孔 旻, 羅武強(qiáng), 李麗麗, 肖 信, 陳 琦, 林恩韋, 林 紅, 甘 宇

角膜屈光手術(shù)從初代的術(shù)式經(jīng)過不斷的研究改進(jìn),發(fā)展為具有微創(chuàng)、高效、傷口恢復(fù)快、無瓣、穩(wěn)定性強(qiáng)以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)的飛秒激光小切口角膜基質(zhì)內(nèi)透鏡取出術(shù)(femtosecond laser small incision lenticule extraction,SMILE)[1],但仍然存在高度散光近視患者術(shù)后眩光、暗視力下降等視覺質(zhì)量不佳情況。波前像差引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(wavefront aberration guided laser in situ keratomileusis,WG-FS-LASIK)被認(rèn)為是一種有效降低中高度散光患者高階像差的手術(shù)方式[2],患者術(shù)后視覺質(zhì)量改善較好,但存在切口大、有瓣、術(shù)后可能出現(xiàn)瓣移位等缺點(diǎn)。目前,這兩種術(shù)式對(duì)于低度無散光近視患者早期視覺質(zhì)量恢復(fù)的研究鮮見報(bào)道。本文就此展開研究,以期為臨床選擇更優(yōu)的術(shù)式提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2022年3月至6月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院視光中心行SMILE治療的患者15例(30眼,SMILE組),行WG-FS-LASIK治療的患者15例(30眼,WG-FS-LASIK組)。兩組年齡及視力、視覺指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):倫理-KY-SY-2022-02號(hào)),研究對(duì)象簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～38歲。(2)術(shù)前屈光度數(shù)球鏡為-0.50～-3.00 D,柱鏡均為0。(3)最佳矯正視力≥1.0。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)圓錐角膜或疑似圓錐角膜患者。(2)合并眼表疾病或影響角膜屈光手術(shù)的角膜病變患者。(3)合并自身免疫性疾病、甲亢等全身性疾病患者。(4)合并其他眼部疾病患者。

1.3手術(shù)方法 兩組手術(shù)均由同一名具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)醫(yī)師進(jìn)行。(1)SMILE組采用VisuMax 2.0飛秒激光手術(shù)設(shè)備(卡爾蔡司公司,德國),透鏡直徑6.0～6.5 mm,帽直徑比透鏡直徑大0.8 mm,厚度110～120 mm,切口位置在12點(diǎn)鐘方位,長度為2 mm?；|(zhì)切削后通過切口鈍性分離并游離透鏡,將透鏡取出。(2)WG-FS-LASIK組術(shù)前患者均需要暗適應(yīng)20 min以上,瞳孔直徑需保持4 mm及以上,由同一名熟練的技師使用iDesign波前像差儀(強(qiáng)生眼力健公司,美國)測(cè)量所有患者全眼波前像差數(shù)據(jù)并生成切削程序存盤。手術(shù)時(shí)先使用Intralase iFS飛秒激光器(強(qiáng)生眼力健公司,美國)做瓣,瓣厚95 mm,直徑8.6～8.9 mm,蒂部放在12點(diǎn)鐘方位,然后換用VISX Star S4-IR準(zhǔn)分子激光器(威視公司,美國)在波前像差切削程序數(shù)據(jù)(于患者術(shù)前采集)的引導(dǎo)下進(jìn)行瓣下切削,術(shù)畢用平衡液沖洗基質(zhì)床碎屑,然后將瓣蓋回。

1.4測(cè)量指標(biāo) 于術(shù)前和術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月測(cè)量以下指標(biāo)。(1)使用我國標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表對(duì)所有患者測(cè)量術(shù)前最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)和術(shù)后裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA),將對(duì)數(shù)視力轉(zhuǎn)換為LogMAR值。(2)歐卡斯測(cè)量儀雙通道視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)(optical quality analysis system,OQAS)相關(guān)指標(biāo):應(yīng)用基于雙通道技術(shù)的OQAS-Ⅱ系統(tǒng)(西班牙Visiometrics公司),由同一名熟練的技師進(jìn)行各項(xiàng)客觀視覺質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)測(cè)量,包括客觀散射指數(shù)(objective scatter index,OSI)、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(modulation transfer function cut-off frequency,MTFcut-off)、斯特列爾比(Streeler ratio,SR)和可預(yù)測(cè)對(duì)比度視力(predictable visual acuity,PVA)(包括PVA 100%、PVA 20%、PVA 9%)。測(cè)量前患者均需要暗適應(yīng)20 min以上,瞳孔直徑需保持4 mm及以上。(3)全眼像差:應(yīng)用iDesign波前像差儀(強(qiáng)生眼力健公司,美國)測(cè)量所有患者全眼的慧差、三葉草像差和球差。所有檢查均由同一名熟練的技師完成,檢查前患者均需暗適應(yīng)20 min以上,瞳孔直徑需保持4 mm及以上。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)前后等效球鏡及視力情況比較 兩組術(shù)后等效球鏡、視力情況均較術(shù)前顯著改善(P<0.05),但兩組各時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組手術(shù)前后等效球鏡、LogMAR視力比較[M(P25,P75)]

2.2兩組手術(shù)前后OQAS相關(guān)指標(biāo)比較 兩組術(shù)后OSI、SR、PVA 9%均較術(shù)前顯著改善(P<0.05)。WG-FS-LASIK組在術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月的OSI水平均顯著低于SMILE組(P<0.05)。在術(shù)后1個(gè)月,WG-FS-LASIK組PVA 9%顯著高于SMILE組(P<0.05),見表2。

表2 兩組手術(shù)前后OQAS相關(guān)指標(biāo)比較

2.3兩組手術(shù)前后全眼像差比較 兩組術(shù)后慧差、三葉草像差、球差與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SMILE組和WG-FS-LASIK組術(shù)后慧差均呈先上升后下降的趨勢(shì),但WG-FS-LASIK組變化幅度更小,在術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月,WG-FS-LASIK組慧差小于SMILE組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組手術(shù)前后全眼像差比較

3 討論

3.1目前,角膜屈光手術(shù)方式多樣,且手術(shù)技術(shù)發(fā)展快速,尤其是SMILE手術(shù)已具備無瓣、小切口、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn),不但降低了術(shù)后角膜瓣移位的風(fēng)險(xiǎn),而且保持了角膜前表面結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性,減少角膜上皮下神經(jīng)的損傷,增加角膜生物力學(xué)的穩(wěn)定性[3-4]。SMILE手術(shù)將切口縮小到2～4 mm,減少術(shù)中損傷,患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更快,將角膜屈光手術(shù)帶入“微創(chuàng)”時(shí)代[5]。但SMILE設(shè)備目前尚無法支持個(gè)性化治療方案。

3.2本研究針對(duì)低度無散光近視矯正患者開展研究,結(jié)果顯示,SMILE組術(shù)后1 d、1周和1個(gè)月的UCVA略低于WG-FS-LASIK組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在視覺質(zhì)量方面,SMILE組術(shù)后1 d、1周和1個(gè)月的OSI水平均顯著高于WG-FS-LASIK組(P<0.05)。OSI主要反映人眼的散射程度,值越小提示患者視覺質(zhì)量越好[5]。本研究還發(fā)現(xiàn)SMILE組PVA 9%在術(shù)后1個(gè)月顯著低于WG-FS-LASIK組(P<0.05),而兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)SR、MTFcut-off、PVA 100%、PVA 20%比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。SR為有像差與不存在像差時(shí)光學(xué)系統(tǒng)成像衍射斑的中心光強(qiáng)度比值,值越大提示視覺質(zhì)量越好。本研究中兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)SR水平比較雖未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異,但WG-FS-LASIK組的改善趨勢(shì)較SMILE組更好。PVA僅與人眼光學(xué)系統(tǒng)相關(guān),客觀性更強(qiáng),值越大提示視覺質(zhì)量越好[6],PVA 100%、PVA 20%和PVA 9%分別對(duì)應(yīng)白天、黃昏和夜間光學(xué)視力。MTFcut-off是指將0.01 MTF值對(duì)應(yīng)的空間頻率作為截止頻率,可綜合反映散射和像差對(duì)視覺成像質(zhì)量的影響,值越大提示眼成像效果越好,越清晰,視覺質(zhì)量更好[7]。WG-FS-LASIK組術(shù)后的UCVA較SMILE組略優(yōu)。結(jié)合兩組術(shù)后OSI、SR和PVA 9%的比較結(jié)果,提示SMILE組手術(shù)后1 d時(shí)患者視覺質(zhì)量不及WG-FS-LASIK組。在全眼像差方面,SMILE組術(shù)后1 d、1周和1個(gè)月的慧差較WG-FS-LASIK組高(P<0.05),兩組間各時(shí)間點(diǎn)的三葉草像差及球差比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。值得注意的是,兩組術(shù)后1 d、1周和1個(gè)月的三葉草像差和球差均較術(shù)前高(P<0.05),提示無論是SMILE或WG-FS-LASIK術(shù)式,患者術(shù)后全眼像差均增加,但隨后逐漸下降,相比之下WG-FS-LASIK組術(shù)后慧差變化幅度更小。

3.3SMILE利用單飛秒激光系統(tǒng)進(jìn)行“無瓣”角膜屈光手術(shù)[8]。與傳統(tǒng)的FS-LASIK相比,這種微創(chuàng)技術(shù)具有手術(shù)切口小、生物力學(xué)穩(wěn)定性強(qiáng)、術(shù)后醫(yī)源性干眼發(fā)生率低、屈光矯正所需的激光能量低等優(yōu)點(diǎn)[9-10],得到臨床醫(yī)師和患者的廣泛認(rèn)可。SMILE在術(shù)中和術(shù)后的安全性已得到不少研究的證實(shí),但在視覺質(zhì)量方面,尤其是對(duì)于高度近視和中高度散光患者,其效果并不優(yōu)于個(gè)性化的LASIK[11-12]。本研究也發(fā)現(xiàn),對(duì)于早期低度無散光患者,SMILE組術(shù)后視覺質(zhì)量不如WG-FS-LASIK組。彗差與屈光手術(shù)后角膜形狀相關(guān)[13],三葉草像差是角膜平面的不規(guī)則性、偏中心等不對(duì)稱性的表現(xiàn)[14]。在低度無散光患者SMILE手術(shù)中,一方面可能是角膜基質(zhì)透鏡取出后早期局部組織修復(fù)不均衡導(dǎo)致慧差增加[15];另一方面也可能是切口位于角膜上方,術(shù)后愈合早期上、下方不對(duì)稱,切口造成的損傷可能向水平方向發(fā)展,從而引起三葉草像差的增加。SMILE將基質(zhì)透鏡分離取出,在術(shù)后早期角膜帽與基質(zhì)床未完全改變時(shí),術(shù)后傷口愈合使角膜呈現(xiàn)出非球面性改變,從而增加球差[16]。隨著角膜逐漸愈合,角膜基質(zhì)纖維會(huì)重新排列,慧差、三葉草像差和球差有所改變,呈現(xiàn)出逐漸下降的趨勢(shì),但仍未恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài)。

3.4臨床有多種個(gè)性化手術(shù)方式,其中包含波前像差引導(dǎo)的個(gè)性化切削[17],WG-FS-LASIK切削是一種基于非球面設(shè)計(jì)的半飛激光切削模式,有利于降低患者(尤其是高度散光患者)的有害高階像差,包括慧差、三葉草像差和球差等[18-19]。WG-FS-LASIK利用飛秒激光先制作呈90°切口的井蓋式角膜瓣,保證了其精確性及預(yù)測(cè)性,優(yōu)于機(jī)械角膜板層刀[20-21]。另外,WG-FS-LASIK的個(gè)性化切削是基于全眼的像差,針對(duì)性地消除對(duì)視覺有害的高階像差,通過術(shù)前波前像差儀采集全眼像差,分析高階像差所在的位置,生成個(gè)性化切削程序,在手術(shù)中引導(dǎo)準(zhǔn)分子激光進(jìn)行個(gè)性化切削,能有效降低已經(jīng)存在的高階像差,減少手術(shù)后引入的高階像差[22-25],并提供功能性視覺的角膜表面區(qū)域[26-27],從而改善視覺質(zhì)量。但WG-FS-LASIK屬于半飛術(shù)式,且波前像差引導(dǎo)手術(shù)往往切削較深,因此更適用于像差較大且角膜厚度足夠的患者[28],其在手術(shù)切口優(yōu)勢(shì)、術(shù)后角膜生物力學(xué)穩(wěn)定性、降低術(shù)后干眼癥發(fā)生率方面不如SMILE。

綜上所述,SMILE和WG-FS-LASIK均能有效改善低度無散光近視患者的視力情況,在視覺質(zhì)量方面,WG-FS-LASIK略優(yōu)于SMILE。但本研究結(jié)論仍需進(jìn)一步增加樣本量和觀察指標(biāo)來進(jìn)行驗(yàn)證,為臨床醫(yī)師選擇合適的術(shù)式提供更好的參考證據(jù)。