石 巖, 魏志凌, 孟令鑫, 宋華偉

隨著人口老齡化進展,骨質疏松患者逐年增多,臨床上需要接受經(jīng)皮穿刺椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)治療的患者也不斷增加。PVP屬于微創(chuàng)手術,是通過注射骨水泥進入骨折椎體部位以強化椎體的一項技術[1]。目前,PVP已經(jīng)是臨床上應用較為廣泛的治療骨質疏松性壓縮骨折的有效手術方法。PVP不僅能夠快速緩解疼痛,還能提升椎體強度,可有效預防椎體出現(xiàn)塌陷[2]。C臂透視輔助下的PVP是臨床上主流的PVP手術方式,具有創(chuàng)傷小、見效快等優(yōu)點,但存在骨水泥滲漏、透視次數(shù)多等缺點[3]。高選擇穿刺技術通常指使用一定的器械到達人體深部組織的一種技術[4]。隨著影像技術以及機器人技術的不斷發(fā)展,在機器人輔助下開展的手術越來越多,并且初見成效。但也有學者認為,C臂透視輔助下手術時間更短,手術效果更好[5]。鑒于此,本研究旨在探討機器人輔助下高選擇穿刺技術在PVP中的應用效果,以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2020年7月至2022年1月北京市海淀醫(yī)院收治的70例骨質疏松性椎體壓縮骨折患者的臨床資料,其中男33例,女37例,年齡39～77(59.35±9.46)歲。納入標準:(1)符合骨質疏松性椎體壓縮骨折的診斷標準[6]。(2)意識清楚,精神狀態(tài)良好,可以進行正常的溝通交流。(3)未重復參加其他臨床研究。排除標準:(1)非首次確診患者。(2)具有陳舊性骨折患者。患者均行PVP,根據(jù)患者選擇的輔助治療方式的不同將其分為觀察組(機器人輔助,35例)和對照組(C臂透視輔助,35例)。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1,具有可比性。本研究獲北京市海淀醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批號:BHHMEC-XM-2021-47)。

表1 兩組基線資料比較

1.2手術方法 所有患者在辦理入院之后進行血常規(guī)檢查、凝血四項檢查、心電圖檢測、胸部X線、CT及MRI檢查。(1)對照組行C臂透視輔助下PVP。手術需全身麻醉,采取俯臥位,消毒鋪巾,在體表標記位置處切開約4 mm的切口,通過此切口進行穿刺針穿刺,直至到達骨性結構,通過C臂透視能夠清楚看到穿刺針的穿刺位置是否位于“貓眼”邊緣位置,通過側位透視能夠清楚看到穿刺針的角度是否準確,根據(jù)觀察結果調(diào)整最佳穿刺位置和穿刺角度,使穿刺針位于椎體大約1/2前方位置即可,放入骨鉆并鉆至椎體1/3前方位置,在工作通道緩慢推入骨水泥到骨折椎體位置處,再進行透視能夠清楚看見骨水泥彌散并且已經(jīng)過中線,充盈滿意。等待骨水泥硬化之后,取出工作通道,手術結束。(2)觀察組行機器人輔助下PVP。手術之前先將患者的薄層CT掃描數(shù)據(jù)全部輸入計算機,通過計算機設計出最佳穿刺位置和穿刺角度。手術需全身麻醉,采取俯臥位,常規(guī)消毒鋪巾,通過C臂透視觀測骨折椎體,將觀測到的圖像資料全部上傳到機器人工作站,根據(jù)手術之前設計好的穿刺位置和穿刺角度調(diào)整機器人的機械臂。在穿刺位置切開約4 mm的切口,通過機器人的機械臂進行穿刺直達骨表面,根據(jù)通過C臂看到的圖像調(diào)整穿刺針位于椎體約1/2前方位置,放入骨鉆并鉆至椎體1/3前方位置,在工作通道緩慢推入骨水泥到骨折椎體位置處,通過透視能夠看見骨水泥彌散并且已經(jīng)過中線,充盈滿意。等待骨水泥硬化之后,取出工作通道,手術結束。

1.3觀察指標 (1)手術相關指標:記錄患者的術中透視次數(shù)、手術時間以及血紅蛋白水平,以手術前、手術后血紅蛋白差值來評估術中隱性失血量。(2)疼痛程度[7]:在手術前、手術后采用視覺疼痛模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分評估患者疼痛程度,分值范圍為0～10分,分值越低,表示疼痛程度越低。(3)腰椎功能[7]:在手術前、手術后采用腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)評分評估患者腰椎功能。10項評分條目分別為疼痛程度、個人生活起居能力(洗漱、穿衣)、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動及旅行。每項分值范圍均為0～5分,分值越高,表明對患者的腰椎功能影響越大。(4)機體功能[7]:在手術前、手術后采用日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評分評估患者機體功能,分值范圍為0～29分,分值越低,表示機體功能障礙越嚴重。(5)脊柱側彎程度[8]:在手術前、手術后采用椎體后凸角度(Cobb角)評估患者的脊柱側彎程度,在壓縮椎體鄰近的上椎體上緣和下椎體下緣分別作一條平行線,取兩條平行線的垂線,兩條垂線之間的夾角即為Cobb角。Cobb角<10°為正常,10°～25°為輕度脊柱側彎,26°～40°為中度脊柱側彎,>40°為重度脊柱側彎。(6)并發(fā)癥發(fā)生率以及住院時間:觀察并記錄患者術后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況,包括骨水泥滲漏、感染、血管栓塞。記錄兩組患者的住院時間。

2 結果

2.1兩組手術相關指標比較 觀察組術中透視次數(shù)、隱性失血量少于對照組,手術時間短于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

2.2兩組手術前后VAS評分比較 術后兩組VAS評分均顯著低于術前(P<0.05),術前兩組VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),術后觀察組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組手術前后VAS評分比較分]

2.3兩組手術前后ODI評分比較 術后兩組ODI評分均顯著低于術前(P<0.05),術前兩組ODI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),術后觀察組ODI評分顯著低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組手術前后ODI評分比較分]

2.4兩組手術前后JOA評分比較 術后兩組JOA評分均顯著高于術前(P<0.05),術前兩組JOA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),術后觀察組JOA評分顯著高于對照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組手術前后JOA評分比較分]

2.5兩組手術前后椎體Cobb角比較 術后兩組椎體Cobb角均顯著小于術前(P<0.05),術前兩組椎體Cobb角比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),術后觀察組椎體Cobb角顯著小于對照組(P<0.05),見表6。

表6 兩組手術前后椎體Cobb角比較

2.6兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時間比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05),觀察組住院時間顯著短于對照組(P<0.05),見表7。

表7 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時間比較

3 討論

3.1骨質疏松性椎體壓縮骨折的發(fā)生與患者自身年齡增長所致的骨質疏松、鈣流失以及骨密度下降等因素有關。由于患者的椎體內(nèi)骨組織強度較低,骨小梁數(shù)量減少,在輕微外力作用下即可導致骨折的發(fā)生[9]。隨著人口老齡化速度加快,骨質疏松性椎體壓縮骨折患者人數(shù)不斷增多,不僅會給患者帶來身體上的痛苦,在手術治療以及恢復階段也會嚴重影響患者的生活質量[10]。PVP是目前治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的首選手術方法,具有手術時間短、創(chuàng)傷小以及效果好等優(yōu)點,不僅能夠快速緩解患者的疼痛癥狀,還能降低術后并發(fā)癥的發(fā)生風險[11]。但是,隨著PVP的廣泛應用,PVP所帶來的問題不斷顯現(xiàn),即傳統(tǒng)的PVP需要借助C臂透視觀察手術過程中的穿刺角度和穿刺部位,這不僅增加了手術時間,還增加了患者和醫(yī)護人員的輻射暴露[12]。

3.2隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展,機器人技術已廣泛應用于各行各業(yè),機器人輔助開展手術治療的報道越來越多[12-13]。有研究指出,在脊柱外科手術中,運用機器人輔助開展手術治療,其精準度顯著高于傳統(tǒng)手術[14]。機器人輔助治療已在脊柱外科中廣泛應用。但是近年來,關于對比機器人輔助下PVP與C臂透視下PVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的報道少見。在C臂透視下,手術醫(yī)師為了降低輻射,往往需要穿上厚重的防護服,若是連續(xù)多臺手術,極易導致手術醫(yī)師出現(xiàn)疲憊感,不利于手術順利進行[15]。而機器人輔助開展手術,不僅能有效縮短手術時間,還能提升手術精準度,改善手術效果。另有學者認為,機器人輔助所產(chǎn)生的治療費用低于傳統(tǒng)手術[16],但也有研究稱兩種手術費用無差別,這可能是由于骨科手術機器人及手術種類的不同導致[17]。機器人輔助手術的設備購置費用和維護成本較高,需要專業(yè)技術人員進行操作和維護,因此人力成本也相對較高。但是,由于機器人輔助手術具有精準、高效、安全性高的優(yōu)點,可以縮短手術時間和術后恢復時間,從而降低整體治療費用。常規(guī)的手術治療方法主要包括開放手術和傳統(tǒng)穿刺手術。開放手術的費用通常較低,但由于創(chuàng)傷大、術后恢復時間長,給患者帶來較大的負擔。傳統(tǒng)穿刺手術的費用雖然相對較低,但手術效果和安全性不如機器人輔助手術。

3.3本研究中,觀察組術中透視次數(shù)、隱性失血量顯著少于對照組,手術時間顯著短于對照組。在機器人輔助開展PVP手術期間,手術醫(yī)師只需要按照手術前制定的手術計劃,結合術中患者的具體情況作輕微調(diào)整,不需要在C臂透視下多次調(diào)整穿刺角度和穿刺部位,簡化了手術流程,縮短了手術時間[18-19]。術后觀察組VAS評分、ODI評分顯著低于對照組,表明機器人輔助下PVP能夠明顯減輕患者的疼痛程度,改善患者的腰痛癥狀,手術效果更佳。術后觀察組JOA評分顯著高于對照組,表明機器人輔助下PVP能夠明顯緩解機體功能障礙情況。術后觀察組椎體Cobb角顯著小于對照組,表明機器人輔助下PVP能夠明顯改善椎體脊柱側彎的嚴重程度。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率更低、住院時間更短,表明機器人輔助下PVP能夠明顯減少術后并發(fā)癥以及縮短患者住院時間,與既往研究結果一致[20]。在傳統(tǒng)PVP中,手術醫(yī)師為了得到滿意的骨水泥彌散效果,往往需要加大外展角度,但極易導致骨水泥滲漏,不利于患者術后恢復。在機器人輔助下,可以精準控制穿刺部位和穿刺角度,提升了骨水泥彌散效果,進而充分保證骨水泥分布均勻,患者術后恢復效果更好[21-23]。

綜上所述,將機器人輔助下高選擇穿刺技術應用于PVP以治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的患者,能夠明顯減少術中透視次數(shù)和隱性失血量,縮短手術時間,減輕患者的疼痛程度,降低腰痛對正常生活的影響,緩解機體功能障礙情況,改善椎體脊柱側彎的嚴重程度,還能減少術后并發(fā)癥以及縮短住院時間,值得推廣應用。