吳 虹,李伏超,達(dá) 婧,錢 蕾,許 旌

帕金森病是中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病,歐美國家60歲以上人群的帕金森病患病率為1%,我國65歲以上人群患病率為1.7%。預(yù)計2030年我國帕金森病患病人數(shù)將上升到500萬人,接近全球帕金森病患病人數(shù)的50%［1］。帕金森病患病率隨著年齡增加呈上升趨勢,肌強直、震顫、動作遲緩、姿勢平衡障礙等運動癥狀和抑郁、便秘、疼痛、睡眠異常等非運動癥狀一方面會損害患者自身活動能力,另一方面,也會帶來巨大的社會和醫(yī)療負(fù)擔(dān)［2 - 3］。疾病修飾治療藥物和癥狀性治療藥物是帕金森病治療的主要方式,康復(fù)治療可以改善帕金森病患者功能障礙,提高生活自理能力,據(jù)文獻(xiàn)報道康復(fù)治療還可延緩疾病進展［4］。雙重任務(wù)訓(xùn)練是基于認(rèn)知負(fù)荷理論設(shè)計的特異性康復(fù)訓(xùn)練方法,國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)雙重任務(wù)訓(xùn)練可以提高帕金森病患者的執(zhí)行力［5 - 6］。目前,國內(nèi)關(guān)于雙重任務(wù)訓(xùn)練對帕金森病患者運動及非運動癥狀的影響僅有少量小樣本報道［7 - 8］。因此,本研究方案以早中期帕金森病患者為研究對象,觀察雙重任務(wù)訓(xùn)練對其肢體運動功能的影響。

1 對象與方法

1.1對象 選取南京鼓樓醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科2021年3月 ～ 2022年12月收治的110例原發(fā)性帕金森病患者。隨機數(shù)表法分成常規(guī)訓(xùn)練組55例和雙重任務(wù)訓(xùn)練組55例。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過(LL20200711),患者或家屬對本研究治療方案知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中國帕金森病治療指南的標(biāo)準(zhǔn)［1］;(2)Hoehn-Yahr(H-Y)分期2 ～ 3期;(3)肢體運動功能障礙,動作起始及過程緩慢、動作的速度及幅度進行性降低并存在步態(tài)異常、姿勢不穩(wěn)、震顫中的至少1項;(4)能獨立步行、理解并執(zhí)行指令。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡 <55歲;(2)合并腦卒中等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病;(3)腦外傷既往史;(4)服用抗精神病類藥物;(5)合并骨折、腎功能衰竭、嚴(yán)重肌少癥等影響肢體運動的疾病。

1.2方法 所有患者均給予常規(guī)藥物治療。

常規(guī)訓(xùn)練組開展步行及平衡訓(xùn)練。平衡訓(xùn)練首先讓患者雙腳分開,在站立放松狀態(tài)下向前后、左右各方向移動身體,之后完成雙足前后支撐轉(zhuǎn)移重心訓(xùn)練、雙足并攏轉(zhuǎn)動身體訓(xùn)練。患者適應(yīng)后可通過泡沫板、軟墊站立增加訓(xùn)練難度,還可通過拍球、跨步等動作增加訓(xùn)練難度。每次訓(xùn)練根據(jù)患者情況選擇3 ～ 4組動作,每組訓(xùn)練4 ～ 5 min。步行訓(xùn)練首先讓患者坐在椅子上,手不扶椅子站立,在劃定區(qū)域內(nèi)沿直線以常規(guī)步速行走,到達(dá)止點后原地轉(zhuǎn)身折返坐回椅子上。在訓(xùn)練過程中可通過上下斜坡、繞過或跨越障礙物、撿拾物品等增加步行訓(xùn)練難度。訓(xùn)練5 min后休息2 min,根據(jù)患者情況選擇下組訓(xùn)練難度。首次訓(xùn)練前康復(fù)訓(xùn)練工作人員講解動作要求,每次訓(xùn)練前護理人員協(xié)助患者怕打按摩松弛肌肉,活動全身關(guān)節(jié)。訓(xùn)練過程中注意患者表現(xiàn),出現(xiàn)不適及時停止。不包括熱身放松的訓(xùn)練時長需達(dá)到30 min/次,1次/日,5次/周。

雙重任務(wù)訓(xùn)練組在步行和平衡訓(xùn)練同時增加計算任務(wù),待患者每組動作開始訓(xùn)練10 s后開始計算任務(wù),訓(xùn)練員隨機出計算題,如3+5=?、12-2-3=?,每個計算題中間間隔3 ～ 5 s,在訓(xùn)練過程中持續(xù)計算直至該組訓(xùn)練結(jié)束。計算題范圍是20以內(nèi)加減法,根據(jù)患者情況調(diào)整計算題難易程度,若患者在完成任務(wù)時出現(xiàn)忘記運動或計算任務(wù)時,訓(xùn)練人員在等待3 s后重復(fù)提醒患者。訓(xùn)練時長同對照組,每次30 min,1次/日,5次/周。

兩組均持續(xù)訓(xùn)練16周。

1.3觀察指標(biāo) 于干預(yù)后應(yīng)用統(tǒng)一帕金森病評定量表運動檢查部分(UPDRS Ⅲ)、10 m步行測試(10 MW)、計時起立行走試驗(timed up and go test,TUG)對患者運動能力進行評估。UPDRS Ⅲ包括言語、面部表情、靜止震顫、姿勢震顫、強直、手指拍打試驗、手運動、腿部靈活性、輪替運動、起立、姿勢障礙、步態(tài)、姿勢穩(wěn)定性、軀體少動檢查共14項,每項0 ～ 4分,總分0 ～ 56分,得分越高軀體運動癥狀越嚴(yán)重。Hauser等［9］計算的最小臨床重要性差值(minimal clinical important difference,MCID)為6.2分。10 MV在長度 > 14 m的走廊測試,患者沿標(biāo)記的線段步行14 m,起始的2 m和最后2 m不計入,記錄中間10 m用時。成年人10 MV <11 s為正常。TUG測試者坐在有扶手的靠背椅上,身體靠椅背,需要拐杖等助行工具的將其握在手中,聽到開始指令后起身走到3 m外的標(biāo)記物處轉(zhuǎn)身走回椅子前,轉(zhuǎn)身坐下,記錄測試者后背離開椅背到再次接觸到椅背用時。< 10 s正常,10 ～ 20 s可獨立活動,20 ～ 30 s為行動能力受損,> 30 s行動能力障礙,需輔助。

采用活性特異性平衡信心量表(activity-specific balance confidence scale,ABC)評估患者進行基本日?；顒訒r平衡的信心。采用Berg平衡量表(berg balance scale,BBS)評價患者平衡能力。ABC包括在住宅周圍行走、上下樓梯、站立在椅子上去拿物品等16種日常生活常見活動,由患者自評在活動中能保持平衡的信心,0表示完全無信心,100%表示完全有信心。ABC >80%為具有高度平衡信心,62% ～ 80%為中度,提示生理功能有降低,< 62%為低生理功能,有跌倒風(fēng)險。BBS包括站起、坐下、獨立站、獨立走、閉眼站立、雙足并攏站、床-椅轉(zhuǎn)移、上臂前伸、拾物、轉(zhuǎn)身一周、轉(zhuǎn)身向后看、雙足交替踏臺階、雙足前后站、單腿站立共14個項目,每項0 ～ 4分,總分0 ～ 56分,0 ～ 20分為平衡差只能坐輪椅,21 ～ 40分為平衡能力可,能輔助步行,41 ～ 56分為平衡能力好,能獨立行走。

2 結(jié)果

2.1兩組原發(fā)性帕金森病患者一般臨床資料比較 雙重任務(wù)訓(xùn)練組1例因個人原因退出,54例完成訓(xùn)練。兩組患者性別、年齡、Hoehn-Yahr分級、病程等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),見表1。

表1 兩組原發(fā)性帕金森病患者一般臨床資料比較［例

2.2兩組原發(fā)性帕金森病患者干預(yù)前后運動能力比較 訓(xùn)練前,兩組UPDRS Ⅲ評分、10 m步行時長、TUG時長差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。訓(xùn)練后兩組UPDRS Ⅲ評分略有降低,10 m步行時長、TUG時長低于訓(xùn)練前,其中雙重任務(wù)訓(xùn)練組10 m步行時長和TUG時長與訓(xùn)練前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。雙重任務(wù)訓(xùn)練組10 m步行時長低于常規(guī)訓(xùn)練組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組原發(fā)性帕金森病患者運動能力比較

2.3兩組原發(fā)性帕金森病患者平衡能力比較 訓(xùn)練前,兩組ABC和BBS比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。訓(xùn)練后ABC和BBS均提高,兩組ABC與訓(xùn)練前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);雙重任務(wù)訓(xùn)練組BBS與訓(xùn)練前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);訓(xùn)練后雙重任務(wù)訓(xùn)練組ABC和BBS高于常規(guī)訓(xùn)練組,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組原發(fā)性帕金森病患者平衡能力比較

3 討論

帕金森病患者黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元缺失,黑質(zhì)-紋狀體多巴胺減少。酪氨酸羥化酶(tyrosine hydroxylase,TH)是多巴胺合成的限速酶,TH的含量和活性下降,多巴胺水平降低是引起帕金森病患者運動障礙的重要原因［10］。對帕金森病動物模型的研究發(fā)現(xiàn),跑步機或跑輪運動可以使模型小鼠皮質(zhì)中酪氨酸羥化酶含量和活性增加,促進多巴胺能神經(jīng)生長,改善運動能力［11］。運動還可增加腦血流量,增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子,促進神經(jīng)元軸突和樹突生長,進而改善帕金森病患者的運動障礙［12］。這可能也是本研究中常規(guī)訓(xùn)練組16周后運動和平衡功能障礙未進行性加重,BBS等指標(biāo)較訓(xùn)練前有所改善的原因。

額葉皮層-基底神經(jīng)節(jié)間通路受損使帕金森病患者注意力容量減少,在同時執(zhí)行多項任務(wù)時,當(dāng)注意力分散,所需要的注意力總?cè)萘砍鲋袠邢到y(tǒng)處理能力時,其中一項或多項任務(wù)的表現(xiàn)能力便會受限,出現(xiàn)執(zhí)行障礙［13］。既往研究也證實,在同時執(zhí)行兩項任務(wù)時,帕金森患者無論在認(rèn)知負(fù)荷還是運動負(fù)荷方面的表現(xiàn)都會較單一任務(wù)的表現(xiàn)更差［14］。雙重任務(wù)訓(xùn)練即是基于負(fù)荷理論設(shè)計的訓(xùn)練方法。兩個任務(wù)的設(shè)計需具有有效性,二者需要調(diào)用大腦中同一類認(rèn)知資源,任務(wù)難度既應(yīng)不超負(fù)荷,又應(yīng)保持一定難度［15］。在本研究中采用計算負(fù)荷作為認(rèn)知負(fù)荷。帕金森病患者計算能力損失不明顯,且大腦部分損傷對計算功能影響不明顯,適合作為訓(xùn)練任務(wù)。既往方案設(shè)計中,有學(xué)者以連減計算作為任務(wù),但是該方案可能因為長期練習(xí)形成習(xí)得,降低了訓(xùn)練難度［16］。本研究采用隨機計算題方法,避免了習(xí)得,同時難度也可能根據(jù)數(shù)字大小進行調(diào)整,便于根據(jù)患者的執(zhí)行能力進行調(diào)整。

本研究結(jié)果顯示雙重任務(wù)訓(xùn)練組的步行速度和BBS評分提高,與常規(guī)訓(xùn)練組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。日常生活中邊行走邊通話等同時執(zhí)行運動任務(wù)和認(rèn)知任務(wù)的場景十分多見,提升注意力容量,優(yōu)化注意力分配的能力十分重要。訓(xùn)練中的多重外界刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)輸入的刺激更豐富,更有助于激活基底神經(jīng)節(jié),增加激活點的數(shù)量,提升總注意力容量,提高執(zhí)行能力［17］。注意力的喪失更易導(dǎo)致姿勢不穩(wěn),進而造成身體失衡。因此訓(xùn)練后注意力容量的提高有助于平衡功能的恢復(fù)。此外,心理因素會對患者維持平衡能力產(chǎn)生影響,雙重任務(wù)訓(xùn)練組的活性特異性平衡信心量表得分明顯升高說明通過訓(xùn)練患者應(yīng)對不同日?；顒拥男判奶嵘?有助于平衡能力的改善。

帕金森病康復(fù)中國專家共識提出,早期患者在雙重任務(wù)中僅有輕微障礙,應(yīng)鼓勵進行雙重任務(wù)訓(xùn)練,通過逐漸增加訓(xùn)練難度,提高同時執(zhí)行雙重或若干任務(wù)的技能;中晚期障礙嚴(yán)重患者應(yīng)減少雙重任務(wù),使其專注單一任務(wù)執(zhí)行［18］。本研究結(jié)果顯示,對于Hoehn-Yahr分期2 ～ 3期的帕金森病患者,雙重任務(wù)訓(xùn)練能改善患者平衡控制能力,提高步行速度,增強患者日常生活中維持平衡的信心。