李 偉,叢 鵬,張 然

經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)是治療腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥的成熟手術(shù)方案,尤其是對(duì)于老年患者,微創(chuàng)椎間孔鏡技術(shù)是接受度最高的治療方式之一［1 - 2］。腰椎間盤突出癥患者多因關(guān)節(jié)突退變?cè)錾⒆甸g隙高度下降導(dǎo)致椎間孔狹窄,置入工作通道時(shí)往往需要進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形,在處理L5～S1節(jié)段、高髂嵴時(shí),椎間孔成形幾乎必不可少［3］。徐彬等［4］對(duì)環(huán)鋸成形和環(huán)鉆成形進(jìn)行比較,結(jié)果顯示環(huán)鋸成形更為高效。經(jīng)典的經(jīng)皮椎間孔入路椎間孔鏡(transforaminal endoscopic spine system,TESSYS)技術(shù)在操作時(shí)需要精確地完成穿刺針靶向穿刺,通過椎間孔建立工作通道,盲視下安全有效地完成椎間孔的擴(kuò)大成形是手術(shù)的關(guān)鍵步驟,也是手術(shù)的難點(diǎn)。李俊杰等［5］報(bào)道以可視化環(huán)鋸系統(tǒng)輔助成形治療L5～S1椎間盤突出癥,可視化能夠精準(zhǔn)、安全地完成通道建立。王燁鋒等［6］研究結(jié)果也顯示,治療巨大型腰椎間盤突出癥進(jìn)行可視化環(huán)鋸關(guān)節(jié)突成形術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間。TESSYS需要術(shù)者有極強(qiáng)的手眼協(xié)調(diào)能力,需要將二維圖像轉(zhuǎn)換為三維空間立體解剖圖像的能力,而且目前還缺乏可以靶向椎間孔成形的設(shè)備供初學(xué)者練習(xí)掌握手術(shù)技巧,給術(shù)者帶來一定挑戰(zhàn)［7］。劉毅等［8］對(duì)35例行PELD患者采用可視化環(huán)鋸對(duì)關(guān)節(jié)突進(jìn)行二次成形,該中心認(rèn)為可視化環(huán)鋸技術(shù)可縮短、平滑學(xué)習(xí)曲線。本研究采用可視化環(huán)鋸關(guān)節(jié)突成形術(shù),降低了穿刺定位的準(zhǔn)確性要求,椎間孔鏡監(jiān)視下關(guān)節(jié)突成形也降低了操作難度,取得了較好效果,現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2021年9月 ～ 2022年8月于北京市順義區(qū)醫(yī)院疼痛科接受治療的腰椎間盤突出癥患者107例患者,其中采用可視化環(huán)鋸輔助57例(可視化環(huán)鋸輔助組),采用TESSYS技術(shù)50例(TESSYS組)?？梢暬h(huán)鋸輔助組男性38例,女性19例;平均年齡(49.61 ± 14.37)歲;平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(22.97 ± 2.18)kg/m2;突出節(jié)段L3～L42例;L4～L534例;L5～S121例。TESSYS組男性27例,女性23例;平均年齡(52.04 ± 11.36)歲;BMI(23.67 ± 2.35)kg/m2;突出節(jié)段L4～L528例,L5～S122例。兩組患者性別、年齡、BMI、突出節(jié)段等一般臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡35 ～ 84歲;(2)患者有腰椎間盤突出癥相應(yīng)的癥狀、體征,影像學(xué)表現(xiàn)與癥狀體征吻合［9］;(3)單節(jié)段/單側(cè)突出;(4)正規(guī)保守治療無效,符合PELD手術(shù)指征;(5)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有腰椎手術(shù)既往史,腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā);(2)明顯腰椎失穩(wěn)、腰椎滑脫;(3)伴廣泛腰椎管狹窄;(4)腰椎結(jié)核、椎間盤炎等腰椎感染性疾病;(5)腰椎腫瘤、畸形。

1.2方法 所有患者的手術(shù)均由水平相當(dāng)?shù)母吣曩Y醫(yī)師完成。術(shù)前處理相同,局麻,患者取俯臥位,腹部懸空,C形臂X射線機(jī)透視定位責(zé)任椎間隙,標(biāo)記體表穿刺點(diǎn)及穿刺路徑。

可視化環(huán)鋸輔助組:18 G穿刺針穿刺到關(guān)節(jié)突骨性結(jié)構(gòu),局部麻醉浸潤(rùn)關(guān)節(jié)突。使用C臂機(jī)行正側(cè)位透視穿刺針位置,插入導(dǎo)絲,以導(dǎo)絲為中心,在皮膚表面做7 mm切口。沿導(dǎo)絲置入導(dǎo)桿,滑動(dòng)導(dǎo)桿觸探關(guān)節(jié)突骨性結(jié)構(gòu),將導(dǎo)桿固定于上關(guān)節(jié)突基底部腹側(cè)區(qū)域的骨面。擴(kuò)張導(dǎo)管逐級(jí)擴(kuò)大分離軟組織,建立工作通道,置入操作鏡頭,通過內(nèi)鏡進(jìn)行觀察,確定需要成形的部位及范圍,置入環(huán)鋸進(jìn)行擴(kuò)大成形。成形完畢后取出環(huán)鋸和切割下的骨塊。通過鏡頭觀察椎管內(nèi)結(jié)構(gòu),咬除背側(cè)部分黃韌帶,向腹側(cè)探查并摘除突出的椎間盤,完成神經(jīng)根周圍的減壓。確定徹底減壓后止血抽出液體,退出工作通道,縫合切口。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中C臂透視次數(shù)、關(guān)節(jié)突成形時(shí)疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)。比較術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月腰及下肢VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)分。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

小學(xué)數(shù)學(xué)教育信息化的運(yùn)用，對(duì)教師提出了全新的要求，為了促使將來的教育工作獲得良好的改進(jìn)，教師需要在信息化技術(shù)的學(xué)習(xí)方面取得良好的成績(jī)。首先，所有教師都要按照國(guó)家規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，以及業(yè)界的一些創(chuàng)新理念，對(duì)教育信息化技術(shù)進(jìn)行深入的掌握，不斷進(jìn)行練習(xí)和改進(jìn)，促使小學(xué)數(shù)學(xué)教育信息化的進(jìn)行更加順利，為小學(xué)生的學(xué)習(xí)能力進(jìn)步、知識(shí)能力提升等奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。其次，在信息化技術(shù)的學(xué)習(xí)過程中，不同教師存在差異性的思維和方法，在具體的運(yùn)用方面也沒有必要按照統(tǒng)一模式來進(jìn)行，需要經(jīng)常與小學(xué)生溝通和交流，觀察他們的想法和學(xué)習(xí)狀況，對(duì)信息化技術(shù)學(xué)習(xí)過程中的不足之處，按照針對(duì)性的模式來彌補(bǔ)和改善。

術(shù)后兩組患者均常規(guī)鎮(zhèn)痛、抗感染,靜脈滴注頭孢呋辛(山東潤(rùn)澤制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20066112,0.75 g/支),1.5 g/次,靜滴1次?？诜麃砦舨寄z囊(石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20203297,0.2 g/粒)5 d,0.2 g/次。2次/d。激素、脫水劑根據(jù)患者病情使用。術(shù)后24 h可佩戴腰圍固定保護(hù)下適度下地活動(dòng),床上進(jìn)行直腿抬高鍛煉,兩腿交替進(jìn)行,20個(gè)/次,3次/d,由家屬輔助被動(dòng)直腿抬高過渡至患者自行訓(xùn)練。術(shù)后1周在醫(yī)生指導(dǎo)下開始腰背肌功能鍛煉,進(jìn)行五點(diǎn)支撐訓(xùn)練、飛燕式鍛煉,循序漸進(jìn),頻率及強(qiáng)度根據(jù)患者自身情況逐步增加。囑患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免長(zhǎng)時(shí)間彎腰、腰部劇烈活動(dòng)、高強(qiáng)度體育鍛煉。術(shù)后定期隨訪,復(fù)查CT。

TESSYS組:透視引導(dǎo)下穿刺針穿至靶點(diǎn),至上關(guān)節(jié)突尖前下部,指向下位椎體后上緣。成功后拔出針芯,置入導(dǎo)絲,做皮膚切口,逐級(jí)擴(kuò)張軟組織,依次置入三級(jí)導(dǎo)桿和環(huán)鋸,逐級(jí)切割上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì),成形滿意后置入工作通道,后續(xù)鏡下髓核摘除以及神經(jīng)根減壓的手術(shù)操作與可視化環(huán)鋸組相同。

50分鐘過去了以后，我就站了起來，拍拍裙子上的細(xì)沙，穿上鞋子，很快地走回車上，很快地重新回到塵世，重新和周遭的一切有了接觸。

TESSYS技術(shù)首先利用穿刺針定位到椎間孔內(nèi),需要精準(zhǔn)的穿刺,即穿刺針剛好達(dá)到關(guān)節(jié)突的尖部,這對(duì)術(shù)者的手術(shù)技巧和操作經(jīng)驗(yàn)要求頗高,合并腰椎管狹窄、遠(yuǎn)處髓核游離等復(fù)雜病例更加大了難度。學(xué)習(xí)曲線陡峭,普通醫(yī)師甚至需要60 ～ 80臺(tái)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)才開始達(dá)到學(xué)習(xí)曲線的平臺(tái)期［12］。Choi等［13］分析了10 228例經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎髓核摘除(PELD)手術(shù)患者資料,得出穿刺位置不理想是導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要原因。TESSYS技術(shù)采用分級(jí)環(huán)鋸逐步切除部分上關(guān)節(jié)突腹側(cè)來擴(kuò)大椎間孔。在成形過程中,雖然按照紅黃綠信號(hào)燈理念,越接近紅色環(huán)鋸越小心,嚴(yán)格控制環(huán)鋸的深度,但刀片與椎間孔軟組織、硬膜囊接觸損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)仍較高。

2 結(jié)果

環(huán)鋸和環(huán)鉆是目前椎間孔擴(kuò)大成形的常用工具,環(huán)鉆系統(tǒng)前端有一錐形鈍頭,其后是鈍性鉆花,破壞力遠(yuǎn)低于銳利的環(huán)鋸,在關(guān)節(jié)突成形過程中,即使鉆頭超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入椎管,也不會(huì)對(duì)神經(jīng)根及軟組織直接切割,造成神經(jīng)根和硬膜囊直接損害［10］。除安全外,環(huán)鉆還可以精確地控制磨除的部位和程度,因此,有學(xué)者建議低年資醫(yī)師采用環(huán)鉆進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形［11］。但是,環(huán)鉆效率比環(huán)鋸低,磨除時(shí)間長(zhǎng),而且采用環(huán)鉆成形時(shí),有時(shí)會(huì)出現(xiàn)鉆頭向關(guān)節(jié)突腹側(cè)的偏移,這可能是由于在打磨上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)時(shí),錐形鈍頭容易打滑,從而偏離預(yù)定方向或靶點(diǎn)。逐級(jí)環(huán)鉆系統(tǒng)每一級(jí)成形時(shí)都是以導(dǎo)絲為中心,缺乏剛性軌道,加大了術(shù)中重新調(diào)整的可能,這不僅導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),也增加了術(shù)中透視次數(shù),加之逐級(jí)環(huán)鉆系統(tǒng)整體成本偏高,術(shù)者多傾向于使用環(huán)鋸系統(tǒng)進(jìn)行椎間孔擴(kuò)大成形。

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者術(shù)中指標(biāo)比較

2.3兩組腰椎間盤突出癥患者并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后未出現(xiàn)硬膜囊破裂、腦脊液漏、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥?？梢暬h(huán)鋸輔助組術(shù)后1例出現(xiàn)小腿皮膚感覺減退,神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn);1例術(shù)后下背部疼痛明顯,鎮(zhèn)痛后癥狀好轉(zhuǎn)。并發(fā)癥發(fā)生率為3.51%(2/57)。TESSYS組2例術(shù)后出現(xiàn)肌力及感覺下降,經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、功能鍛煉治療后基本恢復(fù),并發(fā)癥發(fā)生率為4%(2/50)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.017,P=0.894)。因隨訪時(shí)間6個(gè)月以上患者偏少,暫未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

表2 兩組腰椎間盤突出癥患者VAS、ODI評(píng)分比較(分,

2.2兩組腰椎間盤突出癥患者術(shù)后VAS及ODI評(píng)分比較 術(shù)前,兩組患者下腰背和腿部VAS評(píng)分、ODI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后,兩組患者下腰背和腿部VAS評(píng)分、ODI評(píng)分均低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

3 討論

2.1兩組腰椎間盤突出癥患者術(shù)中指標(biāo)比較 兩組均完成既定手術(shù),可視化環(huán)鋸輔助組術(shù)中透視次數(shù)、關(guān)節(jié)突成形過程中VAS評(píng)分及手術(shù)時(shí)間均低于TESSYS組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

根據(jù)廣州市綠色建筑空間分布規(guī)劃，將全市總體的綠色建筑發(fā)展指標(biāo)分解，以11個(gè)市轄區(qū)行政邊線為界，統(tǒng)計(jì)各區(qū)對(duì)應(yīng)發(fā)展的綠色建筑面積及占全市綠色建筑總量的指標(biāo)比重，明確各區(qū)發(fā)展綠色建筑的責(zé)任與目標(biāo)，強(qiáng)化責(zé)任支撐。如南沙區(qū)“十三五”期間綠色建筑總面積指標(biāo)約為1100萬m2，占全市綠色建筑總量的13%（圖7）。

青花瓷始于唐代，直到元代，開始了傳統(tǒng)青花的繁榮時(shí)期。成熟的元青花出現(xiàn)在景德鎮(zhèn)，當(dāng)時(shí)制作青花瓷的主要工藝不變，而是在釉料和青花的揀選配制作進(jìn)行改進(jìn)，使青花的質(zhì)地日益精湛。元、明、清是中國(guó)傳統(tǒng)青花主要發(fā)展的時(shí)代，元代青花瓷器型碩大，畫風(fēng)豪放；明代永樂、宣德青花瓷達(dá)到了青花瓷史上的最高峰，造型豐富、紋飾從疏朗轉(zhuǎn)為繁密；清代青花繪畫吸收了西洋畫的技術(shù)特點(diǎn)，民窯青花達(dá)到了歷史最高峰，但因政治、經(jīng)濟(jì)等方面的問題，青花瓷的發(fā)展不斷衰敗。

可視化環(huán)鋸簡(jiǎn)化了TESSYS的成形過程,其在器械中使用可視環(huán)鋸和保護(hù)鞘,利用套筒撐開軟組織,直視下椎間孔成形［14］。其定位穿刺時(shí)無需進(jìn)入椎管、無需精確靶向穿刺到達(dá)相應(yīng)目標(biāo)間盤,只要穿刺到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),這在一定程度上平滑了學(xué)習(xí)曲線。關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨量充足,減少了出現(xiàn)關(guān)節(jié)突骨折可能性,而且可以降低出口神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)。于鏡下詳細(xì)觀察關(guān)節(jié)突具體結(jié)構(gòu)情況,直視下環(huán)鋸成形,簡(jiǎn)便而高效［15 - 16］。因此,本研究中可視化環(huán)鋸組手術(shù)時(shí)間低于傳統(tǒng)TESSYS組。而且可視化環(huán)鋸組術(shù)中透視次數(shù)顯著少于TESSYS組,可視化操作不需要反復(fù)試錯(cuò),減少了放射暴露,這對(duì)保護(hù)醫(yī)護(hù)人員及患者均具有積極意義。在微創(chuàng)脊柱手術(shù)中,穿刺、椎間孔成形和通道放置過程是最有可能損傷神經(jīng)的步驟［17］。本研究中兩組患者術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這主要是由于手術(shù)均由高年資醫(yī)師完成,手術(shù)技巧較為純熟。Wang等［18］曾報(bào)道,有豐富經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)驗(yàn)欠缺術(shù)者的最初60例PELD的圍術(shù)期指標(biāo)、并發(fā)癥、再次手術(shù)率均有顯著不同,經(jīng)驗(yàn)對(duì)手術(shù)效果、并發(fā)癥均有顯著影響。由此推測(cè),若初學(xué)者使用可視化環(huán)鋸技術(shù)較TESSYS更能降低并發(fā)癥發(fā)生率。

生理實(shí)驗(yàn)課設(shè)置的一般都是驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn),學(xué)生動(dòng)手完成這樣的一些實(shí)驗(yàn)，興趣仍然很高.但由于缺乏操作技能方面的培訓(xùn),僅有老師在實(shí)驗(yàn)前講授一些操作要領(lǐng),許多學(xué)生不能很好領(lǐng)會(huì)和操作，時(shí)常導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)失敗，從而使學(xué)生學(xué)習(xí)生理學(xué)的積極性下降.另外，還會(huì)出現(xiàn)兩極分化的現(xiàn)象，即操作技能好的同學(xué)經(jīng)常操作，而操作技能不好的同學(xué)始終不動(dòng)手，從而導(dǎo)致學(xué)生實(shí)驗(yàn)技能發(fā)展極為不平衡，并出現(xiàn)抄襲實(shí)驗(yàn)報(bào)告的現(xiàn)象.

總體而言,椎間孔鏡下可視化環(huán)鋸關(guān)節(jié)突成形術(shù)輔助治療腰椎間盤突出癥療效肯定,與TESSYS技術(shù)比較,操作簡(jiǎn)便,可縮短手術(shù)時(shí)間,減少放射暴露及術(shù)中疼痛。