張 旭,朱 礫,趙文東,高文娟,趙 萌,梁 靜,魏 星,王 靜,肖 瑩,葛俊辰

結腸直腸癌是一類發(fā)病率較高、死亡率較大的消化系統惡性腫瘤［1］。目前主要治療手段仍以手術切除為主,早診斷和早治療是降低結直腸癌發(fā)病率,提高患者生活質量的重要途徑。結腸直腸腺瘤被認為是結直腸癌的主要癌前病變,進行結腸鏡檢查是臨床上診斷結直腸疾病最直接、最有效的方法［2］。“進鏡”與“退鏡”是結腸鏡檢查中的兩個基本操作,“進鏡”是指將結腸鏡頭端從肛門插至回盲部的過程,是進行完整的結腸鏡診療的最為重要的一步。目前,對于評價結腸鏡的進鏡難度仍鮮有研究,因此并未具有統一的評價標準。近年來,被大眾較為廣泛認可的衡量結腸鏡檢查成效的指標為盲腸插管率與進鏡時間［3］。體質量指數(BMI)是國內外通用的衡量人體胖瘦程度的標準參數之一,近年來,超重和肥胖的人數越來越多,2010年我國成人中超重比例達30.6%。本研究通過觀察比較不同BMI患者行無痛結腸鏡檢查的盲腸插管率、進鏡時間、腸道清潔度(BBPS評分)以及進鏡難度術者評分等相關指標的差異,探尋BMI對檢查難度的影響,為臨床醫(yī)療提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 選取2021年12月 ～ 2022年12月于解放軍聯勤保障部隊第九六二醫(yī)院進行無痛結腸鏡檢查的患者299例。納入標準:(1)符合結腸鏡檢查適應證,自愿簽署手術檢查同意書。(2)美國麻醉醫(yī)師協會評級為Ⅰ ～ Ⅱ級。(3)年齡18 ～ 78歲,臨床資料完整。排除標準:(1)合并胃腸道等腹部手術史、嚴重的腸腔狹窄或梗阻、消化道出血等消化系統疾病。(2)月經期、妊娠或泌乳期。(3)合并嚴重的循環(huán)系統疾病、精神神經系統疾病。本研究已獲解放軍聯勤保障部隊第九六二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會研究批準。

根據2006年出版的《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南》中BMI標準將299例患者分為低體重組(BMI <18.5 kg/m2,n=30)、正常體重組(18.5 kg/m2≤BMI <24 kg/m2,n=188)、超重組(24 kg/m2≤BMI <28 kg/m2,n=45)和肥胖組(BMI≥28 kg/m2,n=36)［4］。4組患者基本資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 結腸鏡檢查前所有患者采用統一的腸道準備方案,結腸鏡檢查前3 d流質飲食,術前1天,下午16時,將2袋復方聚乙二醇電解質散在1 000 ml水中溶解并服用,2 h內服完,晚上20時將1袋復方聚乙二醇電解質散在1 000 ml水中溶解并服用。待患者排出清水樣便視為腸道準備完成。結腸鏡檢查囑患者左側臥位,雙腿屈曲,建立靜脈通道,由同一位經驗豐富的麻醉醫(yī)師進行靜脈麻醉及監(jiān)控,行無痛結腸鏡檢查。所有結腸鏡均由同一位高年資內鏡醫(yī)師完成操作。

1.3觀察指標 觀察各組盲腸插管率、進鏡時間、腸道清潔度(BBPS評分)及進鏡難度術者評分等評價指標。

(1)盲腸插管率:結腸鏡頭端成功到達盲腸是結腸鏡檢查的首要步驟,盲腸插管率以盲腸插管是否成功為結局指標,排外其他影響因素,能夠便于比較不同受檢群體的進鏡難度［5］。

(2)進鏡時間:將結腸鏡頭端從肛門插至盲腸所用的時間。雖然各地要求不同,但進鏡時間能從某種程度上反映進鏡難度。進鏡時間 >10 min被國內外學者認定為“困難結腸鏡檢查”［6］。進鏡時間可反映單次結腸鏡進鏡難度,并且便于研究者進行數據統計和計算。

(3)腸道清潔度(BBPS評分):由進行內鏡操作的醫(yī)師按照波士頓腸道準備量表(boston bowel preparation scale,BBPS)評估患者的腸道清潔與準備情況。BBPS將結腸分為3段以便于計分,分別是盲腸和升結腸、橫結腸(包括肝曲和脾曲)、降結腸、乙狀結腸和直腸。在抽吸腸道內殘渣和液體后,向腸道內灌注西甲硅油溶液以清除腸道內氣泡,觀察腸道清潔程度。每段結腸評分均為0 ～ 3分,總分為0 ～ 9分。每段結腸評分≥2分提示腸道準備充分;總分 <6分或任意一段結腸評分 <2分為腸道準備不充分［7］。

(4)進鏡難度術者評分:進鏡難度術者評分是術者的自我評價,主要考慮進鏡難度與流暢程度,評價工具通常采用等級或視覺模擬量表,滿分為10分［8］。進鏡難度術者評分越高,意味著進鏡難度越大。

2 結果

正常體重組與超重組患者均達到盲腸插管成功,低體重組有2例,肥胖組有1例未成功到達盲腸,4組患者盲腸插管率差異無統計學意義(P>0.05)。在進鏡時間方面,正常體重組用時最短,差異有統計學意義(P<0.05),低體重組、超重組及肥胖組用時長組間差異無統計學意義(P>0.05)。低體重組與正常體重組腸道準備情況較好,超重組和肥胖組腸道準備欠佳,差異有統計學意義(P<0.05)。在術者評分方面,正常體重組與超重組較為容易,差異有統計學意義(P<0.05),而肥胖組患者的結腸鏡檢查最為困難,但與低體重組相比差異無統計學意義(P>0.05);見表1。

表1 4組無痛結腸鏡檢查患者進鏡難度的比較情況 ［例

3 討論

近年來,隨著我國居民生活習慣和飲食結構的改變,結直腸癌的發(fā)病率逐年升高。2020年結直腸癌每年新發(fā)例數高達55萬例,已經一躍成為我國發(fā)病率第2位的惡性腫瘤,該病的死亡率也位居第5。早期結直腸癌患者5年生存率高達90%,而晚期患者則大幅下降［9］。結腸鏡檢查早已成為一種公認的篩查工具,能過早期并且準確有力的對結直腸癌及其他結直腸疾病進行檢測［10］。

結腸鏡的檢查難度與患者體型有很大關聯,患者的體型對結直腸的走形以及進鏡過程都有很大的影響。BMI是評估患者體型的基本指標,BMI越小,患者的身形可能就越高或越瘦。過高的患者,行結腸鏡檢查時難以保持結腸鏡以內鏡軸成直線狀態(tài)順利進入。另外,身材特別瘦削的患者腹部脂肪層較薄,結腸鏡的操作空間可能較小。除此之外,此類患者腸道彎曲更多,尤其是乙狀結腸部位,角度更為銳利,在這種情況下插入內鏡,內鏡軸線總是會出現偏離,醫(yī)生要不斷將偏離的鏡軸糾正到直線狀態(tài),因此會導致進鏡時間增加,檢查過程也不很流暢。BMI過大的患者,往往意味著身形過于肥胖,腸系膜以及腸脂垂中脂肪含量更多,這會導致腸壁肥厚,腸黏膜脫垂,腸腔暴露欠佳,容易形成袢曲,因此會延長進鏡時間。本研究顯示,超重組與肥胖組較低體重組和正常體重組的患者BBPS評分低。文獻報道,BMI >25 kg/m2或BMI >30 kg/m2是腸道準備欠佳的獨立危險因素［11 - 13］。本研究結果與之相符。腸道準備不佳的患者,腸腔視野不清,在檢查過程中會有更多時間用于鏡下沖洗,或更多精力用于分辨腸黏膜病損,進而導致進鏡時間延長,甚至導致漏診。

綜上所述,BMI能影響結腸鏡檢查的難度以及腸道清潔度,因此,在結腸鏡檢查前,對于BMI值高的患者應給予合理的清潔腸道方案,或延長腸道準備時間。另外向BMI值極高或極低的患者強調由于自身體型原因可能無法達成盲腸插管成功。該研究樣本量較小,并且為單中心研究BMI對腸鏡影響的分析可能不夠全面,下一步可增加樣本量及多中心進行分析研究,來探討B(tài)MI對腸鏡檢查的影響。