胡成云,金 莉,周舒梅

肌少癥(sarcopenia)是以肌量和肌力進(jìn)行性和廣泛性減少為特征的臨床綜合征［1］。2016年10月,國(guó)際疾病分類ICD-10疾病編碼正式納入肌少癥,認(rèn)可其為一種獨(dú)立的疾病。肌少癥最顯著的表現(xiàn)是肌肉無力、疼痛,行動(dòng)受限,導(dǎo)致跌倒致傷、骨折致殘和死亡等不良后果［2］。除與年齡相關(guān)的原發(fā)性肌少癥外,能量或蛋白質(zhì)攝入不足、長(zhǎng)期久坐或臥床以及疾病均可導(dǎo)致繼發(fā)性肌少癥［3］。維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者普遍存在運(yùn)動(dòng)能力下降,而且MHD是一種不完全性腎功能替代療法,不能完全糾正尿毒癥的代謝紊亂和清除體內(nèi)蓄積的毒性物質(zhì),使尿毒癥患者更容易發(fā)生肌少癥［4］。國(guó)外學(xué)者分析了MHD患者低肌肉質(zhì)量、握力弱和步態(tài)速度慢與死亡率的關(guān)系,發(fā)現(xiàn)上述肌少癥指標(biāo)均是MHD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［5］。此外,已有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)肌少癥可顯著增加透析患者心腦血管事件、住院等不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［6 - 8］。雖然近年血液透析?？迫藛T對(duì)肌少癥的關(guān)注程度有所增加,但肌少癥的早期表現(xiàn)不易被察覺。因此,了解MHD患者肌少癥發(fā)生的影響因素,合理干預(yù),對(duì)提高M(jìn)HD患者生活質(zhì)量,減少死亡等不良結(jié)局具有重要價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 研究經(jīng)六安市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。選取2021年1月 ～ 2023年2月于六安市中醫(yī)院行血液透析患者151例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡45 ～ 80歲;(2)透析齡 >3個(gè)月,每周3次;(3)四肢健全無畸形,功能正常;(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有神經(jīng)源性、肌源性肌肉萎縮病史;(2)腦卒中、心梗等嚴(yán)重心腦血管疾病既往史;(3)合并惡性腫瘤;(4)糖尿病足;(5)近期有手術(shù)史或長(zhǎng)期臥床;(6)嚴(yán)重感染或心力衰竭,一般情況差;(7)體內(nèi)有起搏器、人工關(guān)節(jié)等影響生物電阻抗試驗(yàn)。

1.2肌少癥診斷

1.2.1肌肉質(zhì)量測(cè)量 采用生物電阻抗分析(bioelectrical impedance analysis,BIA)原理的人體成分分析儀(韓國(guó)Jawon公司,型號(hào)X-Scan Plus Ⅱ,國(guó)械注進(jìn)20162403045)測(cè)量。所有患者去除金屬飾品或物品后雙腳赤足踏在檢測(cè)踏板足部電極上,雙手握住手部電極,上肢需離開軀干,測(cè)量完成后,系統(tǒng)根據(jù)被測(cè)者身高、性別、年齡計(jì)算四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(skeletal muscle mass index,SMI)。

1.2.2肌肉力量測(cè)量 使用電子握力計(jì)(廣東香山衡器集團(tuán)股份有限公司,型號(hào)EH102),測(cè)試者身體直立,雙臂下垂,使用優(yōu)勢(shì)手(造瘺者使用非造瘺側(cè)手)握住握力器,最大力量緊握,測(cè)試3次,取最大值為握力(HGS)值。

1.2.3肌肉功能測(cè)定 以6 m步行試驗(yàn)測(cè)定肌肉功能,用膠帶在地面標(biāo)記6 m的直線距離,被測(cè)者以正常步速沿著標(biāo)記行走,記錄行走6 m所用的時(shí)間。測(cè)試2次,取平均值,計(jì)算步速(GS)。

1.2.4診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用亞洲肌少癥工作組(AWGS)診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］。(1)SMI:男 <7.0 kg/m2,女 < 5.7 kg/m2。(2)HGS:男 <28 kg,女 <18 kg。(3)GS <1.0 m/s。在符合(1)的基礎(chǔ)上符合(2)或(3)均可診斷為肌少癥。

1.3方法 收集患者性別、年齡、透析齡、吸煙狀況、飲酒狀況、每周規(guī)律運(yùn)動(dòng)及合并癥等的一般資料。吸煙標(biāo)準(zhǔn)為每天吸卷煙1支以上,連續(xù)或累計(jì)6個(gè)月。飲酒標(biāo)準(zhǔn)為近3個(gè)月平均每天飲酒酒精量超過15 g。規(guī)律運(yùn)動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)為每次運(yùn)動(dòng)30 min以上,每周運(yùn)動(dòng)3次以上。糖尿病由本院內(nèi)分泌科、高血壓由本院心內(nèi)科分別依據(jù)指南進(jìn)行診斷。使用改良定量主觀整體評(píng)估問卷(modified quantitativesubjective global assessment,MQSGA)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。MQSGA包括7項(xiàng):6個(gè)月內(nèi)體重變化、飲食變化、活動(dòng)能力、胃腸道癥狀、并發(fā)癥、肌肉消耗表現(xiàn)、皮下脂肪減少程度。得分越低營(yíng)養(yǎng)狀況越好,得分 >10分為營(yíng)養(yǎng)不良,≤10分為營(yíng)養(yǎng)良好。

于肌少癥診斷前后1周內(nèi)采集患者透析前后靜脈血,進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查。指標(biāo)包括鈣、磷、尿素氮、肌酐、血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、總膽固醇、三酰甘油、鐵蛋白、甲狀旁腺素、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、25-羥維生素D［25(OH)D］、二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)等。

計(jì)算透析相關(guān)指標(biāo),其中單室尿素清除率(single pool urea clearance index,spKt/V)采用Daugirdas單室模型計(jì)算:Kt/V=-In(R-0.008 t)+(4-3.5R)×△BW/BW,R為透后尿素氮/透前尿素氮,t為治療時(shí)間,△BW為超濾量,BW為透后體重。標(biāo)準(zhǔn)蛋白分解率(normalized protein catabolic rate,nPCR)=(透析前血尿素氮-透析后血尿素氮)×(0.045/兩次透析間隔天數(shù))。

根據(jù)患者是否出現(xiàn)肌少癥分成兩組,對(duì)肌少癥組和無肌少癥組的上述指標(biāo)進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1肌少癥患病率 151例MHD患者中,共46例診斷為肌少癥,患病率為30.46%。根據(jù)是否合并肌少癥分成兩組,無肌少癥組105例,肌少癥組46例。

2.2兩組MHD患者一般特征與檢測(cè)指標(biāo)比較 肌少癥組的BMI、白蛋白、前白蛋白、肌酐、CO2CP低于非肌少癥組,年齡、糖尿病患者占比、MQSGA評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良占比、hs-CRP高于非肌少癥組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05),見表1。

表1 兩組MHD患者臨床資料比較［例

2.3MHD患者發(fā)生肌少癥的多因素分析 將單因素分析中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析并對(duì)指標(biāo)進(jìn)行校正。年齡、合并糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、超敏C反應(yīng)蛋白、二氧化碳結(jié)合力是影響肌少癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P< 0.05),見表2。

表2 MHD發(fā)生肌少癥的logistic多因素回歸分析

3 討論

肌少癥的患病率因診斷標(biāo)準(zhǔn)不同而出現(xiàn)差異,Papadopoulou等［10］根據(jù)歐洲老年肌少癥工作組(EWGSOP)、亞洲肌少癥工作組(AWGS)、國(guó)際肌少癥工作組(IWGS)診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)社區(qū)居民進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)男/女患病率分別為11%/10%、12%/11%、8%/5%。江濤等［11］對(duì)我國(guó)老年人群進(jìn)行的薈萃分析顯示,老年社區(qū)人群肌少癥的患病率為11%?？紤]到亞洲人群體形整體偏小,肌肉質(zhì)量低,本研究采用了2019年修訂的AWGS標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果顯示MHD患者肌少癥患病率為30.46%,再次證實(shí)MHD患者是肌少癥高發(fā)人群。

進(jìn)一步多因素回歸分析顯示年齡、合并糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、超敏C反應(yīng)蛋白、CO2CP是影響肌少癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。增齡可導(dǎo)致肌肉流失加劇,隨著年齡的增長(zhǎng)肌纖維從Ⅱ型向Ⅰ型轉(zhuǎn)變,脂滴浸潤(rùn)明顯,提供速度、力量的快肌減少,導(dǎo)致肌肉質(zhì)量和功能均降低。研究發(fā)現(xiàn),人體肌肉質(zhì)量在30歲左右達(dá)到頂峰,50歲開始明顯減少,此后每年損失1%左右,80歲時(shí)肌肉質(zhì)量可減少30%［12］。糖尿病也是發(fā)生肌少癥的危險(xiǎn)因素之一,糖尿病患者胰島素抵抗,抑制胰島素釋放,骨骼肌是胰島素的靶器官,胰島素減少,骨骼肌細(xì)胞攝取、利用葡萄糖減少,糖代謝受損,可能導(dǎo)致P-AKT減少和肌肉消耗［13］。肌肉的合成和修復(fù)離不開蛋白質(zhì),亮氨酸還是肌肉蛋白質(zhì)合成中最有效的刺激劑,營(yíng)養(yǎng)不良攝入氨基酸蛋白質(zhì)不足會(huì)直接影響肌肉質(zhì)量［14］。尿毒癥患者常有食欲減退,尿毒癥相關(guān)胃腸道癥狀導(dǎo)致攝食減少,很容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。透析過程中還存在氨基酸丟失,而且尿毒癥MHD患者肌肉蛋白平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制更為復(fù)雜,微炎癥反應(yīng)、代謝性酸中毒等均影響肌肉蛋白代謝,溶解蛋白使患者骨骼肌降解［15］。營(yíng)養(yǎng)不良在MHD患者中普遍存在,這可能也是本研究中肌少癥組與非肌少癥組白蛋白、前白蛋白、BMI等多個(gè)與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)存在差異的原因。微炎癥狀態(tài)在MHD患者中較為常見,早期階段即可發(fā)現(xiàn)C反應(yīng)蛋白、IL-6、TNF-α水平升高。這些炎癥因子可通過誘導(dǎo)核因子κB通路活化,抑制肌細(xì)胞的分化,使肌肉迅速萎縮。此外,炎癥反應(yīng)在泛素-蛋白酶體系統(tǒng)活化中發(fā)揮重要作用,活化使可溶性的14 kDa的肌動(dòng)蛋白片段斷裂、蛋白溶解增加［16］。血清CO2CP水平反應(yīng)體內(nèi)代謝性酸中毒情況,代謝性酸中毒除誘導(dǎo)泛素-蛋白酶體系統(tǒng)活化外,也導(dǎo)致骨骼肌氨基酸過度氧化,天冬氨酸特異性半胱氨酸蛋白酶-3活性上調(diào),會(huì)引起肌動(dòng)蛋白片段增加,分解增加,肌細(xì)胞凋亡增加［17］。除增加蛋白降解外,代謝性酸中毒還可通過促進(jìn)肌肉蛋白消耗等途徑引起肌肉萎縮,研究表明,糾正酸中毒可降低蛋白質(zhì)分解代謝速率,有助于改善患者肌肉減少［18］。

有研究發(fā)現(xiàn),規(guī)律運(yùn)動(dòng)是肌少癥的保護(hù)因素,有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)均可降低促炎性細(xì)胞因子表達(dá),抑制骨骼肌降解,抗阻運(yùn)動(dòng)還可通過激活骨骼肌磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)/蛋白激酶B(Akt)/哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)信號(hào)通路促進(jìn)蛋白質(zhì)合成,增大肌細(xì)胞體積［19］。但本組患者中堅(jiān)持每周規(guī)律運(yùn)動(dòng)且運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)達(dá)標(biāo)患者偏少,兩組間未能產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。可以進(jìn)一步通過擴(kuò)大樣本量、薈萃分析、多中心研究等方式彌補(bǔ)本研究局限性。

總之,年齡增加、合并糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、超敏C反應(yīng)蛋白升高、CO2CP降低是影響MHD患者肌少癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,需根據(jù)MHD患者特點(diǎn),盡早識(shí)別,實(shí)施個(gè)體化的干預(yù)方案。