張 磊,乜慶榮,劉啟蒙,安夢橋,駱海倫

隨著社會醫(yī)療水平的提高,臨床上無創(chuàng)正壓機械通氣(NPPV)逐漸普及,NPPV對于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者的呼吸衰竭有一定療效,可在一定程度上改善患者的呼吸狀態(tài),降低插管率及感染率［1］。然而,多種因素可能影響到NPPV的治療效果,其中呼吸機通氣模式和參數(shù)調(diào)整最常見［2］。臨床上,雙水平正壓通氣是AECOPD呼吸衰竭的常用通氣模式,但它可能對患者肺部順應(yīng)性產(chǎn)生影響,并增加容積傷的風(fēng)險。而平均容積保證壓力支持(average volume assured pressure support,AVAPS)是一種半自動通氣模式,其工作原理是根據(jù)患者肺順應(yīng)性以最小的氣道壓力達到目標(biāo)潮氣量,從而減小正壓通氣的氣壓傷害,并有利于持續(xù)監(jiān)測患者肺順應(yīng)性和氣道阻力,并且對上呼吸道的壓力和流速具有一定的自動調(diào)節(jié)作用,大大降低了患者的吸氣峰壓,達到目標(biāo)潮氣量的效果［3 - 4］。但這種模式在AECOPD治療效果中的臨床地位還需要繼續(xù)研究。因此,本研究選擇兩種不同方式的通氣模式,對患者進行治療并觀察其效果,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2021年1月 ～ 2022年12月在北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院呼吸科住院的AECOPD合并呼吸衰竭患者82例,年齡為49 ～ 81歲,平均年齡(59 ± 10)歲。按隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組,對照組42例,觀察組40例。其中對照組采用雙水平正壓BiPAP S/T模式+內(nèi)科治療(抗炎、抗感染、祛痰及解痙平喘),觀察組采用平均容積保證壓力支持(AVAPS)模式+內(nèi)科治療。研究經(jīng)北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理批準(zhǔn)委員會批準(zhǔn)(審批號:LL20201204),病患和家屬并簽署知情同意書。入院時兩組患者的年齡、性別、pH值、第1秒用力呼氣容積(FEV1)實際值/預(yù)測值%、疾病病程、慢性阻塞性肺疾病急性加重次數(shù)相近、mMRC評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)檢查確診為慢性阻塞性肺疾?。?］;(2)有二氧化碳潴留、缺氧等癥狀;(3)經(jīng)檢查動脈血氧分壓(PaO2)低于60 mmHg、二氧化碳分壓(PaCO2)高于50 mmHg,并排除由于其他因素導(dǎo)致的降低［6］。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有精神疾病;(2)合并腸梗阻;(3)上消化道產(chǎn)生異常出血狀態(tài)及有過上腹部手術(shù)史;(4)上呼吸道痰液過多產(chǎn)生障礙;(5)合并肺功能異常的疾病或有其他呼吸困難;(6)重要器官功能障礙。

1.2方法 所有患者均給予荷蘭飛利浦BiPAP A40型無創(chuàng)呼吸機治療7 d。

對照組采用雙水平正壓BiPAP S/T模式+內(nèi)科治療(抗炎、抗感染、祛痰及解痙平喘)方案。雙水平正壓通氣,設(shè)置初始呼吸頻率12 ～ 16次/min、氧氣濃度30% ～ 50%、初始呼氣壓力4 ～ 6 cmH2O、初始吸氣壓力8 ～ 10 cmH2O。吸氣壓力以8 ～ 10 cmH2O為起點,漸漸上調(diào)直到調(diào)整為合適的通氣狀態(tài),壓力最多 <25 cmH2O;呼氣壓力從4 ～ 6 cmH2O同樣要緩慢上調(diào)到適合的壓力水平。在此期間不斷改變吸氧濃度(FiO2),患者住院期間將血氧飽和度(SaO2)一直控制在90%左右。

觀察組采用AVAPS模式(S/T+ VT目標(biāo))+同樣內(nèi)科治療方案。給予面罩吸氧,將通氣模式設(shè)定為S/T模式,通氣頻率12 ～ 16次/min,氧氣濃度30% ～ 50%,吸氣末正壓(IPAP)設(shè)定為10 ～ 25 cmH2O,呼氣末正壓(EPAP)設(shè)定為4 ～ 6 cmH2O,VT 7 ～ 10 ml/kg。在此期間不斷改變FiO2,患者住院期間將SaO2一直控制在90%左右。

無創(chuàng)呼吸機治療期間注意通氣,通常1 ～ 2 h內(nèi)為重點觀察時間,嚴(yán)密觀察病情變化,并且還需注意通氣面罩及頭帶的使用情況,鼓勵患者大膽的咳嗽咳痰,在呼吸機治療時盡量放松,盡可能的緩解焦慮。無創(chuàng)呼吸機治療中前3 d為每日堅持使用時間超過8或10 h的無創(chuàng)呼吸機(尤其晚上睡覺時使用無創(chuàng)呼吸機時間至少為4 h)。若存在無創(chuàng)正壓通氣的治療不成功的情況,為避免耽誤病情,立即進行氣管插管。

1.3觀察指標(biāo) (1)入院時統(tǒng)計所有患者臨床癥狀、疾病病程、mMRC評分及上一年度慢性阻塞性肺疾病急性加重次數(shù)統(tǒng)計。(2)采用血氣分析儀(美國貝克曼,GEM 3000)分析所有患者入院7 d內(nèi)的血氣相關(guān)指標(biāo)平均潮氣量(VT)、每分鐘靜息通氣量(VE)、呼吸頻率(RR)、平均漏氣量(Lleak)、人均呼吸機吸氧時間/日(TA)和人均帶機時間(TB)。(3)采用肺功能儀(德國耶格,Master Screen)檢測FEV1實際值/預(yù)測值%。(4)統(tǒng)計所有患者通氣效果、呼吸機并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1兩組AECOPD合并呼吸衰竭患者一般資料 82例AECOPD患者,對照組42例,呼吸機不耐受給予內(nèi)科治療5例、治療失敗氣管插管者8例;觀察組40例,其中呼吸機不耐受2例、治療失敗氣管插管者3例,并且插管后進RICU治療,無1人死亡,其他的治療患者全都好轉(zhuǎn)出院。

2.2兩組AECOPD合并呼吸衰竭患者機械通氣治療前后動脈血氣的變化 機械通氣治療后,兩組患者pH值均上升,PaCO2降低,與機械通氣前比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。且觀察組pH值的上升和PaCO2降低優(yōu)于對照組,但差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組AECOPD合并呼吸衰竭患者機械通氣治療前后動脈血氣變化情況

2.3兩組AECOPD合并呼吸衰竭患者機械通氣參數(shù)比較 無創(chuàng)機械通氣治療后,觀察組通氣參數(shù)VT、每分鐘靜息通氣量(VE)高于對照組,RR、Lleak明顯低于對照組,TA、TB均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組AECOPD合并呼吸衰竭患者呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

2.4兩組AECOPD合并呼吸衰竭患者通氣效果和并發(fā)癥比較 觀察組患者機械通氣治療依從性90.00%(36/40),高于對照組71.43%(30/42),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.499,P= 0.034)。觀察組氣管插管、面部壓傷、胃腸脹氣、吸入性肺炎、眼結(jié)膜炎均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組AECOPD合并呼吸衰竭患者并發(fā)癥比較［例(%)］

3 討論

作為新型雙重控制模式,平均容積保證壓力支持模式(AVAPS)融合了自主呼吸通氣模式和間歇正壓通氣模式［8］。AVAPS模式為患者提供充足的通氣量的同時糾正了機體低氧血癥和高碳酸血癥的問題,該模式通過設(shè)置吸氣和呼氣壓力來達到適應(yīng)證和臨床指標(biāo)所需的目標(biāo),并及時調(diào)整潮氣量,使其保持在預(yù)設(shè)范圍內(nèi)。此外,AVAPS模式還能控制氣壓峰值,從而降低氣道阻力,減少氣壓傷的發(fā)生率［9］。蘇琳珠等［10］提出了避免氣體閉陷,降低內(nèi)源性呼氣末正壓通氣(PEEPi)的措施,并且提出了控制慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的分鐘通氣量的“控制低通氣”方案。本研究采用兩種通氣模式治療AECOPD患者,對照組中在呼吸力學(xué)參數(shù)方面與觀察組比較效果并不理想。在呼吸力學(xué)狀態(tài)下,AECOPD患者因存在氣道障礙而不適合更換為BiPAP方案。如果強行改為BiPAP方案,很可能導(dǎo)致潮氣量不足,導(dǎo)致動脈血中出現(xiàn)CO2潴留和無法糾正的呼吸性酸中毒,尤其是對于重癥患者和合并癥更為嚴(yán)重［11］。然而,觀察組采用AVAPS模式使潮氣量得到提升,最終逐漸平穩(wěn),同時大大降低了患者的呼吸頻率和分鐘通氣量,減輕了呼吸肌的工作,改善了呼吸疲勞,更有利于AECOPD受試者恢復(fù)正常的呼吸狀態(tài)［12 - 15］。研究發(fā)現(xiàn)在控制受試者壓力的過程中,始終沒有達到壓力高線,并且實際潮氣量逐漸趨近目標(biāo)潮氣量,為患者提供了穩(wěn)定的通氣條件,得出AVAPS是比BiPAP更有效的機械通氣方案［16］。本研究中觀察組Lleak明顯少于對照組,人均每日使用呼吸機吸氧時間及所有患者平均總吸氧時間相較對照組增加3和22 h,觀察組患者對無創(chuàng)呼吸機的依從性達到90.00%,也較對照組更高。作用于氣道壓力降低的AVAPS模式,由于該模式下的無創(chuàng)呼吸機漏氣量降低,使得患者更適應(yīng)呼吸機,同時呼吸機也更適用于患者,與趙志穎等［17］研究報道相似。韓靜等［18］研究對比應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣AVAPS模式與BiPAP模式發(fā)現(xiàn),未增加漏氣、腹脹、睡眠障礙等不良事件的發(fā)生率,但無創(chuàng)呼吸機的AVAPS模式安全性仍需進行大樣本研究。

本研究采用了兩種不同通氣模式的無創(chuàng)正壓通氣,AVAPS觀察組的潮氣量和分鐘通氣量較對照組高,從而使得呼吸頻率和呼吸肌做功量下降;同時,氣道壓力降低,漏氣量變少,使人體舒適度提升。AVAPS模式更加貼合AECOPD的病理生理變化,從而體現(xiàn)出治療效果。動脈血氣分析指標(biāo)pH值和PaCO2之間的差異在統(tǒng)計學(xué)上沒有顯著意義。在未來的研究中,將繼續(xù)進行進一步的推理分析,希望能獲得更多有益的發(fā)現(xiàn)。