李 丹,胥豐愷,徐 萍,歐玉鳳

肺癌(lung cancer)又被稱作原發(fā)性支氣管肺癌(primal bronchial carcinoma),是世界上最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤,其發(fā)病率和死亡率都居所有惡性腫瘤的第一位［1 - 2］。肺癌的病因迄今為止尚不明確,但有臨床研究表明,其發(fā)病主要與吸煙、職業(yè)、空氣污染、電離輻射、基因等方面有關(guān),臨床上常表現(xiàn)為刺激性干咳、痰中帶血、胸悶胸痛、氣促、發(fā)熱、食欲不振等［3］。肺癌最常見的方式有兩種,全身性治療和局部性治療,全身治療較多使用化學(xué)治療(化療);局部治療包括手術(shù)和放射治療(放療)［4］。但臨床上常使用手術(shù)方式來治療肺癌,包括全肺切除術(shù)、局部肺組織切除術(shù)、擴(kuò)大肺切除術(shù)、氣管支氣管或血管成型肺切除術(shù)等。切除肺葉加上肺門縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)為肺癌的首選手術(shù)方式,這種方式可以在最大程度保留正常肺組織的情況下最大限度切除癌變部位,但是手術(shù)治療往往會(huì)伴隨患者呼吸功能受損,導(dǎo)致患者呼吸儲(chǔ)備狀態(tài)變差,增加心臟負(fù)擔(dān),長(zhǎng)時(shí)間下來會(huì)造成患者心功能衰竭［5］。根據(jù)相關(guān)研究,使用阻力呼吸器進(jìn)行呼吸訓(xùn)練可以有效改善肺癌術(shù)后患者的呼吸功能、增加肺活量、鍛煉膈肌,從而提高患者的生活質(zhì)量［6］?；谶@一發(fā)現(xiàn),本研究旨在探究阻力呼吸器訓(xùn)練對(duì)肺癌術(shù)后患者癌因性疲乏和生命質(zhì)量的改善效果。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2021年7月 ～ 2022年9月收治的肺癌術(shù)后的患者144例,根據(jù)訓(xùn)練方式不同分為觀察組和常規(guī)組,各72例。觀察組采用阻力呼吸器進(jìn)行呼吸訓(xùn)練,常規(guī)組使用傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練方式訓(xùn)練。常規(guī)組男性38例,女性34例;年齡40 ～ 70歲,平均年齡55.3歲;患病時(shí)間1 ～ 5年;肺癌分型鱗癌15例,腺癌18例,大細(xì)胞癌15例,小細(xì)胞癌22例;病理分期Tis早期肺癌36例,T1aN0M0 36例。觀察組男性40例,女性32例;年齡42 ～ 75歲,平均年齡57.8歲;患病時(shí)間2 ～ 5年;肺癌分型鱗癌16例,腺癌13例,大細(xì)胞癌26例,小細(xì)胞癌15例;病理分期Tis早期肺癌33例、T1aN0M0 39例。兩組患者基礎(chǔ)臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),具有可比性。研究經(jīng)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床上影像學(xué)檢查及病理學(xué)檢查均符合世界衛(wèi)生組織制定的肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］;(2)患者美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評(píng)分0 ～ 1分［7］;(3)患者無心血管系統(tǒng)方面的疾病或重要臟器重度障礙,無轉(zhuǎn)移癌或感染性疾病;(4)均接受肺癌手術(shù)和術(shù)后阻力呼吸器訓(xùn)練;(5)患者或家屬知情了解配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不符合臨床癥狀的肺癌患者;(2)病灶發(fā)生轉(zhuǎn)移;(3)有精神病史的患者且認(rèn)知不清;(4)患感染性疾病;(5)術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重血?dú)庑?、膿胸等并發(fā)癥。

1.2方法 醫(yī)護(hù)人員對(duì)肺癌手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后評(píng)估以及呼吸訓(xùn)練的解釋、教育工作,使患者了解肺癌手術(shù)前后呼吸訓(xùn)練的重要性,以提高患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練的積極性及配合度。

常規(guī)組使用傳統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練方式。術(shù)前1周內(nèi)訓(xùn)練每日2 ～ 4次,每次15 ～ 20 min的縮唇呼吸與腹式呼吸。術(shù)后麻醉藥效失效后,醫(yī)護(hù)人員即可協(xié)助患者進(jìn)行小范圍的活動(dòng),讓患者用健側(cè)上肢進(jìn)行前伸、側(cè)舉、上抬、旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)等,下肢進(jìn)行伸屈髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。術(shù)后1 d可下床在病房?jī)?nèi)進(jìn)行小范圍活動(dòng),醫(yī)護(hù)人員和患者家屬協(xié)助患者進(jìn)行有效的咳嗽排痰,同時(shí)給予患者霧化吸入2次/d或3次/d。

觀察組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上使用阻力訓(xùn)練器(美國(guó)Smiths Medical ASD公司,型號(hào)27-7000,國(guó)械注進(jìn)20172566402)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練。使用之前洗干凈手,按照醫(yī)囑調(diào)好對(duì)應(yīng)的阻力檔位吸氣1 s,不需要深吸氣,略大于正常吸氣的范圍便可,含住咬嘴,經(jīng)口吸氣、屏息2 ～ 3 s、呼氣3 ～ 4 s。呼氣要確保有一定速度,患者可以清楚聽見振動(dòng),重復(fù)以上步驟10 ～ 20遍,做哈氣咳嗽2 ～ 3次,咳出痰液。儀器用后進(jìn)行清潔消毒。

1.3觀察內(nèi)容 根據(jù)《疾病控制標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)估兩組患者臨床療效［8］。(1)非常有效:患者通過呼吸訓(xùn)練后,影像學(xué)檢查后提示肺擴(kuò)張良好,膈肌活動(dòng)幅度大幅提升,無不良癥狀發(fā)生,肺功能恢復(fù)正常。(2)比較有效:患者通過呼吸訓(xùn)練后,影像學(xué)檢查后提示肺擴(kuò)張尚可,未完全恢復(fù)擴(kuò)張狀態(tài),膈肌活動(dòng)幅度提升,無不良癥狀或不良癥狀較輕,肺功能恢復(fù)尚可。(3)無效:患者通過呼吸訓(xùn)練后,影像學(xué)檢查后提示肺不張,膈肌活動(dòng)幅度無明顯變化,有嚴(yán)重不良癥狀發(fā)生,肺功能未恢復(fù)?？傆行?(非常有效+比較有效)/總例數(shù)×100%。

應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)SIUI公司,Apogee 5500型)測(cè)量與橫膈膜運(yùn)動(dòng)有關(guān)的各項(xiàng)參數(shù),對(duì)橫膈膜功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。囑患者取仰臥位,將右下腹充分暴露。使用凸陣(3.5 ～ 5.0 MHz)探頭,將探頭指向右側(cè)腋窩前方與肋緣,在2 D模式下對(duì)膈肌進(jìn)行定位(包括膽囊、下腔靜脈及橫膈肌等),選取M成像方式,使采集線與橫膈肌形成垂直角度,在患者正常平靜呼吸與深呼吸時(shí)對(duì)膈肌運(yùn)動(dòng)幅度進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

采用肺功能測(cè)試系統(tǒng)(德國(guó)耶格肺功能儀MasterScreen,S/N:673629)測(cè)定患者肺功能指標(biāo)［用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)］。

比較兩組患者干預(yù)后發(fā)生癌因性疲勞軀體癥狀發(fā)生率情況。

比較兩組干預(yù)后生命質(zhì)量差異情況。本研究在生命質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(SF-36)的基礎(chǔ)上進(jìn)行修改制定,分為軀體功能、角色功能、情緒功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能、總體健康狀況6個(gè)項(xiàng)目,滿分為100分,分值越高,表示患者的生命質(zhì)量越高［9］。

2 結(jié)果

2.1兩組肺癌患者臨床療效比較 觀察組有效率(84.72%)高于常規(guī)組,而無效率(1.39%)低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組肺癌患者臨床療效比較［例(%)］

2.2兩組肺癌患者干預(yù)后發(fā)生癌因性疲勞軀體癥狀發(fā)生率比較 觀察組輕度疲乏、中度疲乏、重度疲乏的人數(shù)明顯少于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組肺癌患者干預(yù)后發(fā)生癌因性疲勞軀體癥狀發(fā)生率比較［例(%)］

2.3兩組肺癌患者干預(yù)后生命質(zhì)量評(píng)價(jià)評(píng)分比較 干預(yù)后,觀察組生命質(zhì)量評(píng)價(jià)評(píng)分明顯高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組肺癌患者干預(yù)后生命質(zhì)量評(píng)價(jià)評(píng)分比較(分,

3 討論

臨床上治療肺癌最常使用手術(shù)方式為切除肺葉加上肺門縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)［10］。該手術(shù)可以在最大程度保留正常肺組織的情況下切除肺部癌變的部位,且在手術(shù)后,可以明顯提高患者的5年生存率。但是這種手術(shù)治療不良反應(yīng)較為明顯,往往會(huì)伴有呼吸功能受損的癥狀,引發(fā)患者呼吸功能障礙,增加患者身體的負(fù)擔(dān),長(zhǎng)時(shí)間下來易引起患者焦慮抑郁等負(fù)面情緒,不良反應(yīng)較為嚴(yán)重的患者,生活質(zhì)量明顯降低,患者經(jīng)常感受到精疲力盡、厭倦、勞累甚至惡心反胃等一系列令機(jī)體感覺不舒適的感覺癥狀［11 - 16］。這就是屬于患者生理、心理、功能性、社會(huì)性結(jié)果癌因性疲乏(CRF)。癌因性疲乏被美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)定義為一種擾亂機(jī)體正常功能且非同尋常的勞累感,與患者活動(dòng)無關(guān),與癌癥和癌癥的治療有關(guān),常伴隨功能障礙。對(duì)患者日常性功能有嚴(yán)重的影響。有研究表明,在肺癌術(shù)后對(duì)患者使用阻力呼吸器進(jìn)行呼吸訓(xùn)練,可以有效改善患者的呼吸功能,增加肺活量,鍛煉膈肌,提高患者生活質(zhì)量。鑒于此,本次研究阻力呼吸器訓(xùn)練改善肺癌術(shù)后癌因性疲乏和生命質(zhì)量。

本研究中觀察組中有效率的患者占比(84.72%)高于常規(guī)組,因?yàn)樵诜伟┦中g(shù)后,患者在術(shù)后膈肌活動(dòng)度會(huì)較常規(guī)組活動(dòng)幅度大,容易引起患者肋間神經(jīng)受損、胸壁水腫及胸膜粘連等并發(fā)癥,會(huì)影響患者膈肌收縮的運(yùn)動(dòng)功能,降低肺及胸廓分順應(yīng)性［17］。在臨床上,肺癌術(shù)后的患者通常會(huì)進(jìn)行呼吸訓(xùn)練,但傳統(tǒng)的呼吸訓(xùn)練無法使肺部完全擴(kuò)張,導(dǎo)致肺部殘留氣體無法完全排除,分泌物難以徹底清除,反而會(huì)提高患者的并發(fā)癥發(fā)生率,總體治療康復(fù)效果不理想。阻力呼吸器作為一種新型的輔助器械,它可以提高患者肺功能,恢復(fù)肺泡容積,增強(qiáng)膈肌的收縮能力,協(xié)助患者進(jìn)行肺部的完全擴(kuò)張,幫助術(shù)后患者鍛煉胸肌和膈肌的功能,降低并發(fā)癥的發(fā)生,提高患者的恢復(fù)程度［18］。

在本次研究中,觀察組無疲乏患者數(shù)為32人(44.44%)明顯少于常規(guī)組;而觀察組輕度疲乏、中度疲乏、重度疲乏的人數(shù)明顯少于常規(guī)組。癌性疲乏在腫瘤患者中發(fā)病率高達(dá)76%,且在所有接受手術(shù)的患者中,癌性疲乏患者會(huì)達(dá)到100%［19］。因此由研究數(shù)據(jù)可得,使用阻力呼吸器進(jìn)行術(shù)后康復(fù)的訓(xùn)練,可以明顯緩解癌性疲乏對(duì)患者造成的生理、心理癥狀。

在本次研究中干預(yù)后的觀察組軀體功能、角色功能等生命質(zhì)量評(píng)價(jià)對(duì)比明顯高于常規(guī)組,也充分說明了積極采用阻力呼吸器訓(xùn)練,能幫助患者維持良好的功能鍛煉可以幫助患者改善其自身的機(jī)體狀況,減少機(jī)體的不適癥狀,恢復(fù)患者的精神狀態(tài)［20］,加速患者治療中的進(jìn)程,提高患者手術(shù)后的生命質(zhì)量。患者術(shù)后恢復(fù)程度與生命質(zhì)量呈正相關(guān),所以患者術(shù)后恢復(fù)越好,生命質(zhì)量也就越好。其中患者術(shù)后化療作為研究無關(guān)因素,對(duì)本研究無影響。

綜上所述,阻力呼吸器訓(xùn)練能夠顯著改善肺癌術(shù)后患者療效,降低患者的癌因性疲乏,有利于患者的術(shù)后恢復(fù),使患者獲得較好生命質(zhì)量。