崔 瑜,張沐源,孟清麗,高 歡,楊成程,鄭 義

腦小血管病(cerebral small vessel disease,CSVD)除增加罹患腦卒中風(fēng)險(xiǎn)外,還可導(dǎo)致血管性癡呆、認(rèn)知和精神障礙、排尿障礙以及步態(tài)異常等［1 - 2］。但由于缺乏特異性臨床表現(xiàn),且癥狀異質(zhì)性較大,導(dǎo)致早期識(shí)別困難。尤其是慢性CSVD發(fā)病隱匿可無臨床癥狀,多依靠影像學(xué)檢查診斷［1］。2013年國(guó)際血管改變神經(jīng)影像標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告小組制定了CSVD的國(guó)際影像標(biāo)準(zhǔn),CSVD的幾種典型影像學(xué)表現(xiàn)并不是孤立存在的,有學(xué)者提出通過推測(cè)血管起源的白質(zhì)高信號(hào)(white matter hy-perintensities,WMH)、血管周圍間隙(perivascular spaces,PVS)、推測(cè)血管起源的腔隙(Lacunes)、腦微出血(cerebral mi-crobleed,CMB)這4項(xiàng)最典型CSVD的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行CSVD影像學(xué)總負(fù)荷評(píng)分,以評(píng)估CSVD的總體影響［3］。同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是反應(yīng)性的血管損傷氨基酸,有研究報(bào)道,與大血管相比,小血管損傷與Hcy的相關(guān)性更強(qiáng)［4］。既往研究中,Hcy水平與CSVD患者腦白質(zhì)高信號(hào)、腔隙性腦梗死的關(guān)系已有文獻(xiàn)報(bào)道,但關(guān)于Hcy與影像學(xué)總負(fù)荷的研究較少［5 - 6］。因此,本研究觀察血清Hcy水平對(duì)腦小血管病總負(fù)荷的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 篩選2018年1月 ～ 2022年11月經(jīng)承德市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科確診的CSVD患者242例。其中男性139例,女性103例;血管源性腔隙122例,CMB 89例,PVS 126例,WMH 101例。研究經(jīng)承德市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過,且患者或家屬對(duì)本研究治療方案知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床資料及影像資料完整;(2)依據(jù)國(guó)際神經(jīng)影像學(xué)血管性改變報(bào)告(STRIVE)診斷CSVD;(3)病因分型為小動(dòng)脈硬化型;(4)年齡 >35歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腦腫瘤、外傷等非血管源性病因?qū)е碌哪X白質(zhì)病變;(2)腦卒中既往史、頸動(dòng)脈重度狹窄;(3)實(shí)驗(yàn)室檢查前3個(gè)月服用過葉酸等影響Hcy水平的藥物;(4)合并惡性腫瘤;(5)合并慢性炎癥性疾病、自身免疫性疾病;(6)房顫既往史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病既往史。

1.2方法 整理患者性別、年齡、既往史等一般資料。實(shí)驗(yàn)室檢查選擇MR檢查前后2周內(nèi)的空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、尿酸(UA)、肌酐(Cr)、Hcy等指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果。影像學(xué)檢查采用美國(guó)GE公司MR750 3.0 T磁共振機(jī)進(jìn)行檢查,掃描序列主要為:T1WI、T2WI、FLAIR成像、DWI和SWI,由兩名主治以上醫(yī)師,在無患者相關(guān)臨床資料的情況下,根據(jù)STRIVE共識(shí)進(jìn)行診斷分析,結(jié)果一致即為此最終結(jié)果,如兩者診斷結(jié)果有差異,則由第3名高年資醫(yī)師進(jìn)行審核確定最終結(jié)果。WMH為側(cè)腦室旁或深部腦白質(zhì)區(qū)異常信號(hào),T1WI呈低信號(hào),T2WI及FLAIR均呈高信號(hào)。病變嚴(yán)重程度以Fazekas分級(jí)進(jìn)行評(píng)估,側(cè)腦室旁及深部白質(zhì)無異常高信號(hào)時(shí),均計(jì)為0分,側(cè)腦室旁的帽狀、鉛筆樣或深部白質(zhì)的小斑片狀病灶均計(jì)1分,側(cè)腦室旁光滑暈圈樣或深部少量融合病灶計(jì)2分,側(cè)腦室旁斑片狀且延伸至深部或深部白質(zhì)大量融合的病灶計(jì)3分。PVS為位于基底節(jié)區(qū)或半卵圓中心區(qū)的點(diǎn)、線樣水信號(hào),FLAIR像病灶邊緣無環(huán)形高信號(hào)。血管源性腔隙為位于基底節(jié)區(qū)、內(nèi)囊、半卵圓中心或腦干區(qū)的圓形或卵圓形水樣信號(hào),FLAIR像呈邊緣環(huán)形高信號(hào),DWI信號(hào)不高,直徑約3 ～ 20 mm。CMB為SWI上位于顱內(nèi)各部位腦實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑 <5 mm、邊界清晰的小圓形信號(hào)缺失灶。

CSVD總負(fù)荷計(jì)分方法:血管源性腔隙≥1個(gè)計(jì)1分、CMB≥1個(gè)計(jì)1分、中重度PVS計(jì)1分、Fazekas分級(jí)側(cè)腦室旁白質(zhì)高信號(hào)3分或腦深部白質(zhì)高信號(hào)≥2分計(jì)1分,總分0 ～ 4分。根據(jù)CSVD總負(fù)荷評(píng)分進(jìn)行分組,0 ～ 2分為低負(fù)荷組,3 ～ 4分為高負(fù)荷組。對(duì)兩組的臨床資料進(jìn)行比較,分析血清Hcy水平與CSVD總負(fù)荷評(píng)分的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1CSVD高負(fù)荷組與低負(fù)荷組比較 CSVD總負(fù)荷低負(fù)荷組115例,高負(fù)荷組127例。高負(fù)荷組年齡、TC、LDL-C、UA、Hcy水平均高于低負(fù)荷組,高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化占比均高于低負(fù)荷組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 CSVD高負(fù)荷組與低負(fù)荷組臨床資料比較 ［例

2.2CSVD總負(fù)荷影響因素的logistic分析 以CSVD總負(fù)荷為因變量,以年齡、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、TC、LDL-C、UA、Hcy為自變量,進(jìn)行影響因素分析。年齡大、合并高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、LDL-C、Hcy水平升高為CSVD總負(fù)荷增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2。

表2 CSVD總負(fù)荷影響因素的多因素回歸分析

2.3Hcy水平與CSVD總負(fù)荷相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析顯示,Hcy水平與CSVD總負(fù)荷呈弱正相關(guān)(r=0.028,P=0.013)。

3 討論

研究表明,腦內(nèi)微動(dòng)脈、小動(dòng)脈、小靜脈等小血管病變的病理過程存在共性影響因素,病變過程相似或相同,因此,應(yīng)將CSVD視為全腦疾病來對(duì)待［7］。WMS、PVS、CMB等一系列表現(xiàn),是全腦小血管受累的表現(xiàn),且彼此之間是相互關(guān)聯(lián)的,評(píng)估所有存在的腦小血管病變,能夠得出更加全面、準(zhǔn)確的結(jié)論。這也是本研究使用總負(fù)荷評(píng)估法對(duì)CSVD導(dǎo)致整體腦功能損害進(jìn)行評(píng)估的原因。

有學(xué)者認(rèn)為CSVD是老齡人群認(rèn)知障礙、癡呆的重要罪魁禍?zhǔn)?約40%的癡呆由CSVD引起,但由于CSVD常與阿爾茨海默病、帕金森病等老年退行性疾病共病,其臨床識(shí)別與干預(yù)往往是滯后的［8］。年齡、高血壓等是CSVD的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素,本研究也得出同樣結(jié)果。此外,本研究亦發(fā)現(xiàn),Hcy水平升高是CSVD總負(fù)荷評(píng)分增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與本研究結(jié)果不同,邱寶山等［9］進(jìn)行的研究未得出Hcy水平和高同型半胱氨酸血癥是CSVD總體負(fù)荷增加的危險(xiǎn)因素的結(jié)論。本研究認(rèn)為造成差異的主要原因是樣本數(shù)量,該研究高負(fù)荷組入組病例10例,本研究高負(fù)荷組入組127例,高負(fù)荷、低負(fù)荷組病例數(shù)均超過百例,能減少結(jié)果的偏倚。

Feng等［10］發(fā)現(xiàn)高Hcy對(duì)小血管損傷的敏感性比大血管更強(qiáng)。Hcy水平升高導(dǎo)致腦小血管損傷的機(jī)制可能包括:引起氧化應(yīng)激使血小板活化、血栓形成;Hcy修飾的蛋白成為新抗原,激活炎性反應(yīng),引起循環(huán)巨噬細(xì)胞的激活,反復(fù)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞;誘導(dǎo)基質(zhì)金屬蛋白酶9水平升高進(jìn)而破壞血腦屏障;高Hcy使內(nèi)皮型一氧化氮合酶失活,引起血管內(nèi)皮舒張功能障礙,導(dǎo)致腦灌注調(diào)節(jié)功能障礙產(chǎn)生低灌注;損傷血管內(nèi)皮使蛋白外滲;上調(diào)血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子,增加內(nèi)皮細(xì)胞黏附,促進(jìn)泡沫細(xì)胞及動(dòng)脈斑塊形成［11］。

高同型半胱氨酸血癥是心腦血管病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素,之前研究著重于大血管病變［12］。本研究發(fā)現(xiàn)其與CSVD嚴(yán)重程度亦具有相關(guān)性。多種因素可影響Hcy代謝酶的反應(yīng)活性導(dǎo)致其升高。通過藥物干預(yù),降低Hcy水平是否可以延遲CSVD發(fā)生仍需進(jìn)一步研究。但作為CSVD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,關(guān)注Hcy水平早期干預(yù)可以優(yōu)化CSVD的防治方案。