□文/林 琳 江 南 馮啟明 龐 軍，3

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康政策研究中心（廣西高端智庫建設(shè)培養(yǎng)單位）；2.廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院；3.廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局 廣西·南寧）

［提要］在“十四五”時期背景下，以SWOT框架模型系統(tǒng)闡述廣西大病保險工作中的主要優(yōu)勢和劣勢，以及外部面臨的主要機遇和威脅，并提出對策建議。

前言

“十四五”開局之年，習(xí)近平來到廣西壯族自治區(qū)考察，就推動經(jīng)濟高質(zhì)量發(fā)展、加快推進鄉(xiāng)村振興、保障和改善民生、搞好民族團結(jié)進步等進行調(diào)研，為新時代廣西高質(zhì)量發(fā)展指明前進方向?！笆濉逼陂g廣西醫(yī)保制度體系不斷完善，就城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）部分，最低籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到65 元，最低報銷水平達(dá)到60%。廣西醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃明確指出要進一步完善大病保險制度，延續(xù)和優(yōu)化大病保險制度優(yōu)勢。廣西大病保險工作開展已有十年，期間大病保險的工作重心從抓好政策落實逐漸向切實發(fā)揮大病保險功能作用過渡，其在脫貧減負(fù)、防止“因病致貧”和“因病返貧”等方面政策成效有目共睹。

SWOT 分析方法作為戰(zhàn)略研究一般分析方法，對事物內(nèi)外部環(huán)境與條件進行形式剖析，識別其內(nèi)外部環(huán)境和條件的關(guān)鍵因素，為企業(yè)團隊、政府部門或個人發(fā)展制定戰(zhàn)略和做出決策提供指導(dǎo)。本文通過對當(dāng)前廣西城鄉(xiāng)居民大病保險制度進行SWOT 分析，探討“十四五”時期廣西大病保險存在的優(yōu)勢、劣勢、機會與威脅，并提出可行的對策建議。

一、資料來源與分析方法

通過文獻查閱和政策查詢等方式搜集國家與廣西壯族自治區(qū)本級的大病保險政策及制度，相關(guān)定量資料來源于2021年廣西統(tǒng)計年鑒和公開報告。運用Excel 對相關(guān)資料進行描述性統(tǒng)計分析。

二、廣西城鄉(xiāng)居民大病保險政策

自2012 年《方案》提出后，廣西大病保險在兩年內(nèi)分三批逐步在全區(qū)推開，在其發(fā)展的10 年間，政策不斷更新完善和細(xì)化，從注重政策落實到注重加強大病保險減負(fù)功能，在助力廣西脫貧攻堅，緩解“因病致貧，因病返貧”問題方面發(fā)揮了重要作用。具體表現(xiàn)在減輕大病患者就醫(yī)的個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、協(xié)助管控醫(yī)療行為及費用和提升服務(wù)水平等方面。

2020 年廣西發(fā)布實施的《關(guān)于完善廣西城鄉(xiāng)居民大病保險制度通知》中指出，自2021 年起，全區(qū)開始實現(xiàn)大病保險八個方面的統(tǒng)一：保障范圍、起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、籌資標(biāo)準(zhǔn)、招標(biāo)管理、盈虧分擔(dān)機制、“一站式”服務(wù)及監(jiān)督管理。具體標(biāo)準(zhǔn)由自治區(qū)醫(yī)保局每年根據(jù)實際工作調(diào)整。起付標(biāo)準(zhǔn)每年實行動態(tài)調(diào)整，根據(jù)廣西居民人均可支配收入增長情況逐步調(diào)整至國家規(guī)定，即達(dá)到統(tǒng)計部門最新公布的上一年度廣西居民人均可支配收入的50%。2021 年廣西大病保險起付線為8，000 元，與全區(qū)城鄉(xiāng)居民人均可支配收入和發(fā)展現(xiàn)狀較為切合。具體數(shù)據(jù)見表1。（表1）

2021 年大病保險醫(yī)療費報銷比例最低60%起步，醫(yī)療費用越高支付比例越高，年度大病保險最高支付限額50 萬元。對于特殊人群（包括城鄉(xiāng)特困救助供養(yǎng)對象、孤兒、城鄉(xiāng)低保對象、低收入對象以及建檔立卡貧困人口）實行政策傾斜，如起付線降低50%；報銷比例提高10%和取消封頂線，具體見表2。近年來，廣西在保證基本醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)上，致力于完善大病保險制度、拓寬大病保險的覆蓋范圍、加強保障力度并在這些方面取得了巨大的進展。（表2）

表2 2021年廣西大病保險待遇情況一覽表

三、廣西城鄉(xiāng)居民大病保險制度SWOT分析

本文立足于廣西大病保險政策發(fā)展以及成果問題分析，以SWOT 框架模型系統(tǒng)闡述當(dāng)前大病保險發(fā)展工作中的主要優(yōu)勢和劣勢，以及外部面臨的主要機遇和威脅，具體如表3 所示。（表3）

表3 廣西大病保險SWOT分析一覽表

（一）優(yōu)勢分析

1、減輕大病患者就醫(yī)的個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。大病保險從政策制度和實踐成效上均為大病患者減輕了醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。大病保險是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）的拓展和延伸，大病患者經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，按規(guī)定個人自付部分超過一定額度的，可以通過大病保險得到“二次報銷”。為不額外增加居民負(fù)擔(dān)，參保人員無需進行二次繳費投保。大病保險覆蓋城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的參保人員，即按時足額繳納基本醫(yī)保的人員。為避免居民發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療經(jīng)濟支出，政策規(guī)定大病患者實際報銷比例不低于60%，對特殊人群實行政策傾斜，對于廣西地區(qū)高發(fā)的地中海貧血疾病，年度救助限額提至10 萬元。截至2019 年，大病保險覆蓋人數(shù)4，606 萬人，占參保人數(shù)的92.96%，享受待遇人數(shù)為184 萬人，人均報銷1，852.71 元，大病保險報銷占全區(qū)醫(yī)療總費用16%，較2015 年提高4 個百分點。廣西貧困人口大病專項救治醫(yī)療費用中大病報銷占比從2017 年的6.9%上升到2019 年的14%。大病保險報銷占比持續(xù)上升，個人自付比例持續(xù)下降，切實減輕大病患者就醫(yī)的個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

2、依托信息技術(shù)提升服務(wù)水平。廣西“一體化，零距離”的醫(yī)保工作新思路，為全區(qū)人民群眾提供優(yōu)質(zhì)便捷快速的醫(yī)保服務(wù)。2023 年7 月起，廣西實現(xiàn)自治區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)“免備案”，通過全區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算信息數(shù)據(jù)庫平臺，大病患者可在本地和異地定點醫(yī)藥機構(gòu)享受“一站式”結(jié)算服務(wù)，實現(xiàn)即時結(jié)算，無需患者提前墊付，有效提升了大病保險服務(wù)能力，具有不可比擬的優(yōu)勢；同時，還對發(fā)生高額醫(yī)療費用、可能存在因病致貧風(fēng)險的低收入人群實施動態(tài)監(jiān)測和分析研判，預(yù)警因病致貧和因病返貧的風(fēng)險，為政府鄉(xiāng)村振興部門提供“前哨”信息。大病保險報銷事關(guān)醫(yī)療費用，依托統(tǒng)一的信息平臺可以管控重復(fù)參保、虛假就醫(yī)、掛床住院和虛假發(fā)票套取大額醫(yī)療費用等違法行為，協(xié)助管控醫(yī)療行為及費用，促進醫(yī)保支付方式改革、確保資金安全和使用效率。對于就醫(yī)不便和醫(yī)保政策落地困難的少數(shù)邊遠(yuǎn)地區(qū)，依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)構(gòu)建的村衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)——“村醫(yī)通”工程，使村衛(wèi)生室實現(xiàn)與縣區(qū)醫(yī)保中心實時結(jié)算，推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算村級全覆蓋。2020 年，廣西已為全區(qū)行政村配備了14，887 臺“村醫(yī)通”設(shè)備，引導(dǎo)人民群眾就近就醫(yī)，助力分級診療，形成“小病不出村、常見病不出鎮(zhèn)、大病不出縣”的就醫(yī)格局。北部灣地區(qū)（北海市、防城港市、欽州市、玉林市、崇左市）已于2021 年10 月實現(xiàn)了區(qū)域醫(yī)保結(jié)算一體化，免去了異地就醫(yī)備案手續(xù)，還可以享受參保地的同等待遇。廣西醫(yī)保信息化現(xiàn)已成為我國醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的優(yōu)秀案例之一，未來醫(yī)保全面的數(shù)字信息化變革也將為全區(qū)政務(wù)部門提供新的發(fā)展思路。

（二）劣勢分析

1、大病保險基金運行壓力大。廣西大病保險籌資水平與待遇保障水平動態(tài)調(diào)整機制不完善，雖然籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年提高，大病保險報銷待遇也相應(yīng)提高，但統(tǒng)籌層次低，使大病保險承擔(dān)風(fēng)險的能力不足。目前廣西大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為108 元/人，籌資水平位于我國前列位置，但大病保險基金運行壓力較大，出現(xiàn)虧損情況，2021 年全區(qū)大病保險資金整體收支缺口為負(fù)數(shù)。大病保險基金主要由居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例撥付、政府財政補貼和往年基金結(jié)余組成，籌資渠道較為單一，基金調(diào)劑能力有限，保障能力不足，抗風(fēng)險能力弱，影響大病風(fēng)險可持續(xù)管控。由于醫(yī)保扶貧政策兜底、人口老齡化和醫(yī)療費用上漲等原因在一定程度上增加了大病保險支出，基金收入完全沒有辦法滿足當(dāng)年的賠付支出需求，若當(dāng)年出現(xiàn)大病風(fēng)險提高，就無法給予參保人及時的醫(yī)療保障，沒有足夠的收入也會讓大病賠付工作無法有序進行。商業(yè)保險公司和政府一直處于倒貼資金的狀態(tài)，打擊商業(yè)保險公司的積極性和合作意向，對醫(yī)保基金的合理利用也產(chǎn)生不良影響。

2、社會有效宣傳不足。當(dāng)前，醫(yī)保處于改革期，大病保險相關(guān)具體規(guī)定如起付標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍和報銷比例等調(diào)整較為頻繁，這對政策公布和更新的宣傳時效性要求更高，互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展擴大了大病保險政策的宣傳渠道，但由于政策的專業(yè)術(shù)語和普及對象的教育有限性，也會導(dǎo)致部分參保人員特別是農(nóng)村群眾對現(xiàn)行參保政策、經(jīng)辦程序、報銷范圍及比例、個人賬戶用途等都存在認(rèn)識不充分的情況，還存有一些誤解，造成參保人員對于政策的了解仍然呈現(xiàn)小范圍、低層次的現(xiàn)象，出現(xiàn)認(rèn)為院方過度醫(yī)療、虛高醫(yī)療費用、報銷比例變少等現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾加劇，醫(yī)保滿意度降低。大病保險政策的具體實施成效宣傳有限，每年的具體實施情況并未向大眾公開，例如在其官方網(wǎng)站上大部分信息都是關(guān)于大病保險實施的政策性文件，醫(yī)療保障年報和年鑒中缺少大病保險的統(tǒng)計部分。當(dāng)前，大學(xué)生醫(yī)療保險的統(tǒng)籌程度較低，除了地市的實施細(xì)則和經(jīng)濟發(fā)展水平存在差異外，更主要的原因是缺乏有效的在校學(xué)生參保政策宣傳，導(dǎo)致學(xué)生尤其是大學(xué)生存在臨近畢業(yè)就業(yè)無參保必要的錯誤心理。

（三）機遇分析

1、政府政策支持。廣西依據(jù)中央文件指導(dǎo)，結(jié)合地區(qū)實際，出臺了一系列相關(guān)政策，鼓勵和支持大病保險的發(fā)展。例如，《廣西鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施方案》指出分類調(diào)整大病傾斜政策，繼續(xù)對特殊人群和鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定的返貧致貧人口（在規(guī)定的5 年過渡期內(nèi)）實施傾斜保障政策；《廣西關(guān)于進一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險有關(guān)工作的通知》更新明確大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍和異地就醫(yī)費用的大病保險支付比例；《廣西促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展實施方案》指出要加快醫(yī)療保障信息系統(tǒng)對接整合，實現(xiàn)醫(yī)療保障數(shù)據(jù)與相關(guān)部門數(shù)據(jù)聯(lián)通共享。政府政策統(tǒng)籌指導(dǎo)各地區(qū)、各相關(guān)部門加強協(xié)作，在優(yōu)化資源配置，創(chuàng)新服務(wù)方式，完善法律法規(guī)體系等方面為創(chuàng)新醫(yī)保待遇保障工作帶來機遇，助力廣西大病保險的發(fā)展。

2、醫(yī)療保障領(lǐng)域研究熱點。當(dāng)前廣西大病保險工作開展已有10 年，制度運行日趨平穩(wěn)，學(xué)術(shù)界對廣西大病保險制度設(shè)計與實施、保障效果分析、與醫(yī)療救助銜接、風(fēng)險管理、監(jiān)管與法律問題等方面的研究已取得豐碩的成果，為完善廣西大病保險政策和管理方式提供科學(xué)決策與建議。廣西曾是全國脫貧攻堅主戰(zhàn)場之一，大病保險制度為解決“因病致貧，因病返貧”問題提供了新的發(fā)展思路。在脫貧攻堅戰(zhàn)取得全面勝利后，如何延續(xù)和優(yōu)化大病保險制度優(yōu)勢，有效平衡和解決其中的問題挑戰(zhàn)，進一步激發(fā)大病保險防貧減負(fù)保障功能，將成為助力解決相對貧困、實現(xiàn)共同富裕戰(zhàn)略的核心問題之一。新階段的大病保險研究也將進一步鞏固廣西扶貧工作的成果，推進廣西健康扶貧與鄉(xiāng)村振興的效銜接。

（四）挑戰(zhàn)分析

1、商保機構(gòu)間的同行競爭。商業(yè)保險公司承辦大病保險是典型的政商合作模式，形成委托代理關(guān)系，政府作為委托主體，利用商業(yè)保險公司的專業(yè)優(yōu)勢來提高大病保險的經(jīng)濟效率、管理效率及服務(wù)質(zhì)量，商業(yè)保險公司向政府提供專業(yè)化的經(jīng)營管理服務(wù)，實現(xiàn)公司的利益最大化。當(dāng)前，廣西保險市場呈多元主體、多家競爭的局面。政府通過招投標(biāo)的方式選擇有經(jīng)營資質(zhì)的保險公司來承辦地方的大病保險，但競標(biāo)成功的保險公司在少數(shù)，存在為拿到承辦權(quán)而壓低價格，忽略了實際運營產(chǎn)生的其他成本費用，形成“價格戰(zhàn)”，不僅影響了其他更有經(jīng)驗和資質(zhì)的公司中標(biāo)，也導(dǎo)致承辦公司因運營產(chǎn)生的其他成本費用過高而達(dá)不到預(yù)期收益，進而影響大病保險制度運行的整體效果。

2、多方主體道德風(fēng)險。大病保險制度的運行存在多方面的利益主體，參保人員、商業(yè)保險公司與醫(yī)療服務(wù)供給方三者都希望實現(xiàn)自身利益的最大化。參保人員虛假就醫(yī)、利用虛假發(fā)票套取大額醫(yī)療費用；商業(yè)保險公司在運營過程中出現(xiàn)利潤低下或者虧損會選擇降低補償金額和服務(wù)效率進行“自?！?；醫(yī)療服務(wù)供給方利用信息不平衡，誘導(dǎo)參保人員過度醫(yī)療或虛假住院。廣西統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算信息數(shù)據(jù)庫平臺、制度政策和管理辦法在一定程度上抑制以上風(fēng)險行為，包括對商業(yè)保險公司的管理辦法和對舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金獎勵辦法，但仍無法完全排除、預(yù)知和防范未來新型道德風(fēng)險。

四、對策建議

（一）開展實地調(diào)研評估工作。全面梳理廣西大病保險開展承辦工作十年來的情況，對大病保險承辦情況進行評估。學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平“調(diào)查研究是謀事之基、成事之道，沒有調(diào)查就沒有發(fā)言權(quán)，沒有調(diào)查就沒有決策權(quán)”的調(diào)研精神，抽查或選取典型地區(qū)開展調(diào)研，通過實地考察、專項檢查、調(diào)查研究、調(diào)研座談會和參保滿意度調(diào)查等方式評估各地區(qū)大病保險工作。大病保險在健康扶貧政策中發(fā)揮了重要作用，因病致貧率持續(xù)下降，因病致貧貧困戶數(shù)極大減少，但貧困人口的“貧-病”循環(huán)風(fēng)險依然存在，為健康扶貧工作的深入推進帶來了挑戰(zhàn)。因此，需開展實地調(diào)研評估工作了解實情，為下一步開展鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接提供證據(jù)支持，全力以赴推動廣西大病保險高質(zhì)量發(fā)展。

（二）建立商社醫(yī)信息共享平臺。大病保險與基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)對接是保險公司對費用管控的重要技術(shù)手段，通過建設(shè)大病保險信息平臺，推動廣西大病保險信息與國家醫(yī)療保障信息平臺數(shù)據(jù)信息共享，以及大病系統(tǒng)、社保信息系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)之間的信息交換和數(shù)據(jù)共享；完善智能化基金監(jiān)管鏈條，加強對基金監(jiān)管的監(jiān)測，多方面制衡和調(diào)解保證大病保險基金使用的合理性和高效率性。在原系統(tǒng)上優(yōu)化大病保險部分和強化醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)應(yīng)用，一方面提升行業(yè)承辦大病保險業(yè)務(wù)的服務(wù)水平和風(fēng)控能力；另一方面將工作可視化，更好地服務(wù)醫(yī)保政策制定和醫(yī)療費用管理，讓廣西大病保障更精準(zhǔn)更精細(xì)。

（三）協(xié)調(diào)多方利益主體關(guān)系。大病保險制度的運行涉及參保人員、商業(yè)保險公司與醫(yī)療服務(wù)供給方三方主體，通過三方互相監(jiān)督制約來協(xié)調(diào)三方主體利益關(guān)系，提高其道德風(fēng)險的意識，保障大病保險基金的安全與運行效率。通過多樣化的宣傳渠道和有效的知識普及來提高參保人員大病保險基金的意識，同時對報銷流程進行規(guī)范，提高信息的透明程度，讓參保人員感受到制度的公平性。商業(yè)保險公司加強與大病保險參?；颊邷贤?，規(guī)范其就醫(yī)行為，并使其配合醫(yī)療待遇的審核；并通過專業(yè)信息平臺強化對醫(yī)療服務(wù)供給方的監(jiān)督，拒絕“醫(yī)患共謀”騙保，杜絕虛假就醫(yī)和過度醫(yī)療。完善政府對大病保險承辦機構(gòu)的監(jiān)管，嚴(yán)格實行全流程、全環(huán)節(jié)的監(jiān)管，包括事前的經(jīng)營條件管理，事中的投標(biāo)管理、服務(wù)規(guī)范、財務(wù)管理、清算管理、風(fēng)險調(diào)節(jié)管理以及事后的市場退出管理。

（四）推進健康扶貧與鄉(xiāng)村振興有效銜接。脫貧攻堅的勝利標(biāo)志著扶貧新時代的來臨。健全防止返貧動態(tài)監(jiān)測和幫扶機制，對易返貧致貧人口實施常態(tài)化監(jiān)測，重點監(jiān)測收入水平變化和“兩不愁三保障”鞏固情況。結(jié)合開展的反貧困監(jiān)測預(yù)警工作，對脫貧人口返貧致貧風(fēng)險的真實性定期予以抽查，通過實際情況與系統(tǒng)預(yù)警結(jié)果的核對而不斷糾偏，彌補系統(tǒng)存在的漏洞，確保防返貧監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)對返貧風(fēng)險的精準(zhǔn)識別。進一步激發(fā)大病保險防貧減負(fù)保障功能，延續(xù)和優(yōu)化大病保險制度優(yōu)勢，為其他欠發(fā)達(dá)地區(qū)鞏固拓展脫貧攻堅成果提供理論借鑒。