寇子卿　張萌萌

摘要：為降低高速公路交通事故發(fā)生率，采用事故致因“2-4”模型分析廣東省某高速公路3起重大交通事故及山東省某高速公路2起重大交通事故的致因。分別從個(gè)人層面的不安全動(dòng)作、物態(tài)和安全能力，組織層面的安全管理體系和安全文化建立交通事故致因鏈。結(jié)果表明：事故的直接原因是未采取必要的減速措施控制行車速度、未與前方車輛保持合理的安全距離、長(zhǎng)下坡導(dǎo)致制動(dòng)性能下降、未按法規(guī)規(guī)范處理超載車輛、夜間行車視線不良、雨天路滑及缺乏路側(cè)引導(dǎo)警示設(shè)備；事故的間接原因是駕駛員與管理人員缺乏相應(yīng)的安全知識(shí)、安全意識(shí)；事故的根本原因是交通安全法規(guī)未有效執(zhí)行、“一路三方”體系有待完善；事故的根源原因是交通安全文化不完善。

關(guān)鍵詞：交通事故；事故致因分析；事故致因“2-4”模型；高速公路

中圖分類號(hào)：U491.3文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1672-0032（2024）01-0023-06

引用格式：寇子卿，張萌萌.基于“2-4”模型的高速公路交通事故致因分析［J］.山東交通學(xué)院學(xué)報(bào)，2024，32（1）：23-28.

KOU Ziqing， ZHANG Mengmeng. Cause analysis of highway traffic accidents based on the 24Model［J］.Journal of Shandong Jiaotong University，2024，32（1）：23-28.

0 引言

高速公路具有全封閉、全立交、路網(wǎng)通行效率高的優(yōu)勢(shì)，但通行車輛的速度較大，一旦發(fā)生事故往往會(huì)造成重大人員傷亡及財(cái)產(chǎn)損失。因此，分析高速公路事故致因，可深入了解導(dǎo)致事故發(fā)生的直接因素與潛在因素，針對(duì)性地提出改善和預(yù)防措施，有效減少高速公路交通事故發(fā)生率。

交通事故致因分析方法主要有計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)模型[1]、決策樹[2]、貝葉斯網(wǎng)絡(luò)法[3-4]及關(guān)聯(lián)規(guī)則[5-6]等，分析駕駛員的行為和生心理、車輛性能、交通組成、道路線形、天氣情況等人為、車輛及道路因素[7-10]。毛敏等[11]、趙震等[12]采用顯性/隱性故障致因模型分析道路交通事故致因，顯性/隱性故障致因模型有助于分析管理層面潛在事故致因分析。李相勇等[13]將駕駛員不良習(xí)慣作為導(dǎo)致事故的直接因素，但忽視了駕駛員的生心理因素，且未從管理體系、制度及文化等管理層面進(jìn)行事故致因分析。王玉等[14]、鄭世博等[15]基于人為因素分析系統(tǒng)（human factors analysis and classification system，HFACS）模型，將駕駛員的生心理狀態(tài)及環(huán)境、技術(shù)等直接因素及監(jiān)管、組織等間接因素歸為不安全行為前提層級(jí)，但模型中層級(jí)劃分不全面，僅劃分駕駛員層與組織管理層，未分析其他交通參與者的不安全行為，且在管理層面僅列舉影響安全的組織因素，未分析為控制這些因素而提供系統(tǒng)化管理方法和管理框架的安全管理體系的欠缺。綜上，研究交通事故致因時(shí)缺乏組織管理層面的分析，且層級(jí)劃分有待完善，現(xiàn)有研究多將物的不安全狀態(tài)與人的心理、生理等因素歸為1個(gè)層級(jí)，不利于分析物對(duì)人的生理、心理的影響；在人的不安全行為層級(jí)上多考慮駕駛員的因素，而未考慮其他交通參與者的因素；在管理層面上影響因素分析不全面、不系統(tǒng)。

本文采用事故致因“2-4”模型分析廣州省某高速公路發(fā)生的3起重大交通事故和山東省某高速公路發(fā)生的2起重大交通事故的致因，在個(gè)人層面，從不安全動(dòng)作、不安全物態(tài)和安全能力3個(gè)層級(jí)進(jìn)行分析；在組織層面，從組織管理體系、安全文化進(jìn)行分析，充分挖掘事故的直接原因、間接原因、根本原因及根源原因，以期為交通安全管理提供合理的優(yōu)化建議，降低高速公路交通事故發(fā)生率。

1 事故致因“2-4”模型概述

事故致因“2-4”模型如圖1所示[16]。該模型適合于分析煤礦[17]、冶金[18]、建筑[19-20]、旅游[21]、公共衛(wèi)生事件[22]、火災(zāi)事故[23]等各類組織及事件的致因，以事故致因理論為基礎(chǔ)，以組織為分析范圍，將事故原因歸結(jié)并劃分為2個(gè)層面和4個(gè)階段，細(xì)致劃分事故包含的各種因素，并作出明確定義，該模型中各層面和階段原因分割清晰，事故的各種原因均在模型上可見，邏輯關(guān)系明確。

事故致因“2-4”模型認(rèn)為組織內(nèi)部發(fā)生事故，是由組織內(nèi)部原因和組織外部原因共同造成的。組織內(nèi)部原因主要涉及組織內(nèi)部的管理、文化、資源和操作等方面，是組織可直接控制和改善的，包括組織與個(gè)人2個(gè)層面：組織層面的原因分為組織的指導(dǎo)行為（安全文化）、組織的運(yùn)行行為（安全管理體系）；個(gè)人層面的原因分為習(xí)慣性行為和一次性行為與物態(tài)[24]。組織外部原因涉及組織外部的大環(huán)境，如法規(guī)、社會(huì)文化、經(jīng)濟(jì)環(huán)境、自然環(huán)境等，通常超出單個(gè)組織的控制范圍。

在個(gè)人層面，不安全動(dòng)作和不安全物態(tài)是事故的直接原因，不安全動(dòng)作是指引發(fā)當(dāng)次事故或?qū)Ξ?dāng)次事故的發(fā)生有重要影響的動(dòng)作，不安全物態(tài)是指對(duì)當(dāng)次事故有直接影響或間接影響的物的不安全狀態(tài)。安全能力是指引發(fā)不安全動(dòng)作和不安全物態(tài)的原因，是事故的間接原因，包括與一次性行為相關(guān)的安全知識(shí)、意識(shí)、習(xí)慣、心理、生理５個(gè)方面中的1個(gè)或多個(gè)。組織層面分安全管理體系和安全文化，安全管理體系是事故發(fā)生的根本原因，安全文化是事故發(fā)生的根源原因。安全管理體系主要包括安全方針、組織結(jié)構(gòu)和程序文件，安全方針是交通運(yùn)行的指導(dǎo)原則；組織結(jié)構(gòu)是實(shí)現(xiàn)交通安全的結(jié)構(gòu)化體系；程序文件是規(guī)范交通參與者行為的文件。組織層面的原因通過影響個(gè)人層面的原因，進(jìn)而作用于事故的發(fā)生。

2 事故致因分析

2.1 事故概況

選取廣東省某高速公路發(fā)生的3起重大交通事故及山東省某高速公路發(fā)生的2起重大交通事故為分析樣本。事故1：2021-08-11T23：18（晴），高速公路路段處1輛摩托車先后與1輛貨車、2輛小型客車相撞，事故造成1人死亡（摩托車駕駛員），其中貨車上的貨物超載6.6 t。事故2：2021-09-30T01：16（晴），高速公路路段處發(fā)生1輛小型客車與1輛重型貨車追尾，事故造成1人死亡（駕駛員）、1人重傷（乘客）。事故3：2022-01-22T10：50（雨），高速公路匝道處1輛水泥槽罐車側(cè)翻，事故造成1人死亡（駕駛員），車輛在轉(zhuǎn)彎過程中重心不穩(wěn)定，導(dǎo)致車輛側(cè)翻，水泥槽罐車總質(zhì)量約為50 t，運(yùn)載水泥質(zhì)量30 t。事故4：2020-06-21T01：30（晴），高速公路匝道處1輛重型貨車先后與2輛重型貨車相撞，事故造成1人死亡（駕駛員），重型貨車先與同向左側(cè)重型貨車發(fā)刮碰，后與前方重型貨車追尾。事故5：2018-01-14T03：35（晴），高速公路路段處1輛重型貨車與1輛小型客車追尾，事故造成1人死亡（乘客），2人受輕傷（駕駛員）。

2.2 個(gè)人層面原因分析

采用事故致因“2-4”模型分析5起重大交通事故的不安全動(dòng)作、不安全物態(tài)及安全能力。

2.2.1 不安全動(dòng)作

在5起重大交通事故中，不安全動(dòng)作的具體內(nèi)容如表1所示。由表1結(jié)合事故概況可知：事故1、2、3中駕駛員未控制好車速，運(yùn)營(yíng)管理部門未及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故，救援人員未及時(shí)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；事故1、2、4、5中駕駛員在夜晚環(huán)境下未控制好與前車的車距，在事故1中，事故發(fā)生后駕駛員未按規(guī)定放置三角警示牌，導(dǎo)致發(fā)生2次事故；事故3中，駕駛員違反法規(guī)超載裝貨，且在降雨情況下匝道行車未控制好車速；超載貨車和摩托車禁止進(jìn)入高速，事故1中有摩托車，事故3中有超載車輛，因此檢測(cè)站人員可能存在工作疏忽或隱瞞不報(bào)等問題。

2.2.2 不安全物態(tài)

在5起重大交通事故中，不安全物態(tài)的具體內(nèi)容如表2所示。由表2結(jié)合事故概況可知：在5起重大事故中，車輛均存在車速過快的情況；事故1、2、4、5的發(fā)生時(shí)間均為夜晚，相比白天，夜晚光線不足，駕駛員視距變短，事故發(fā)生地路側(cè)未設(shè)置有效的引導(dǎo)警示設(shè)備，無法為駕駛員提供預(yù)警，導(dǎo)致駕駛員未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)前方障礙物；事故3發(fā)生在降雨天氣下，且事故發(fā)生地為匝道，匝道路窄、彎急、坡度大，車輛超載時(shí)極易發(fā)生事故。

2.2.3 安全能力

在5起重大交通事故中，安全能力主要包括安全知識(shí)C1、安全意識(shí)C2、安全習(xí)慣C3和安全心理C4 4個(gè)方面。

C1指?jìng)€(gè)人或組織了解和掌握的，用于預(yù)防交通事故和減少交通風(fēng)險(xiǎn)的信息和數(shù)據(jù)，包括交通法規(guī)、安全駕駛技巧、應(yīng)對(duì)緊急情況的程序和如何識(shí)別和避免潛在危險(xiǎn)的方法。具體內(nèi)容包括欠缺安全駕駛的知識(shí)C11、欠缺交通法規(guī)的知識(shí)C12、欠缺交通安全管理的知識(shí)C13、欠缺面對(duì)突發(fā)情況時(shí)的駕駛技術(shù)C14、久缺交通事故應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)C15。

C2指?jìng)€(gè)人或集體對(duì)潛在交通危險(xiǎn)的認(rèn)知和理解，包括對(duì)安全重要性的認(rèn)識(shí)、對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的警覺性，及在日常生活和工作中主動(dòng)采取安全措施的傾向。具體內(nèi)容包括法律意識(shí)淡薄C21、缺乏交通事故的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)C22、缺乏責(zé)任意識(shí)C23。

C3指?jìng)€(gè)人或集體長(zhǎng)期形成并堅(jiān)持的，旨在減少交通事故和交通傷害風(fēng)險(xiǎn)的行為模式，通常是通過教育、訓(xùn)練和持續(xù)的實(shí)踐建立的，如系安全帶、遵守交通規(guī)則、定期檢查設(shè)備安全性等。具體內(nèi)容包括超載駕駛C31、近距離跟車行駛C32、對(duì)超載行為習(xí)以為常C33。

C4指?jìng)€(gè)體在安全領(lǐng)域內(nèi)的心理狀態(tài)、態(tài)度、感知和動(dòng)機(jī)，包括個(gè)人如何感知交通風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)交通安全規(guī)則的態(tài)度、遵守交通安全規(guī)程的動(dòng)機(jī)，及在潛在交通危險(xiǎn)面前的應(yīng)對(duì)行為，具體內(nèi)容包括僥幸心理C41、焦慮心理C42和漠視心理C43。C41是指認(rèn)為不會(huì)因偶然因素導(dǎo)致事故發(fā)生，如：駕駛員在較熟悉的路段上或在道路平直且車輛較少的路段上，易產(chǎn)生麻痹和僥幸心理，檢查人員對(duì)放行的超載車輛是否會(huì)發(fā)生事故存在僥幸心理；C42往往出現(xiàn)在行車途中，駕駛員時(shí)間緊急的情況，如：運(yùn)輸任務(wù)過重，難以按時(shí)完成，因天色漸黑或大雨將至，想提前趕到目的地等，這些情況會(huì)影響駕駛員平穩(wěn)駕駛的心理，導(dǎo)致超速行駛；C43主要指對(duì)超載行為視而不見。

結(jié)合事故概況可知：C11、C14、C15、C21、C22、C32、C41、C43導(dǎo)致不安全動(dòng)作A1、A2、A5；C11、C12、C15、C21、C22、C23、C31、C42導(dǎo)致不安全動(dòng)作A3、A4、A5；C12、C13、C21、C22、C23、C33、C41、C43導(dǎo)致不安全動(dòng)作A5。

2.3 組織層面原因分析

2.3.1 安全管理體系的欠缺

安全管理體系的具體內(nèi)容包括安全方針D1、組織結(jié)構(gòu)D2和程序文件D3。

D1指未有效執(zhí)行交通安全方針，駕駛員存在違章行為，超限檢測(cè)人員存在違規(guī)行為。D2指“一路三方”中各部門的調(diào)度指揮、聯(lián)勤聯(lián)動(dòng)、協(xié)同協(xié)作存在缺陷。D3指未按《道路交通安全法》《超限檢測(cè)站聯(lián)合執(zhí)法工作流程》等對(duì)貨運(yùn)車輛進(jìn)行檢查及處理。

分析5起事故的安全管理體系，發(fā)現(xiàn)相關(guān)管理部門未能有效執(zhí)行“遵守秩序，不失預(yù)防”的方針，“一路三方”中各部門協(xié)作存在缺陷，未有效執(zhí)行相關(guān)法規(guī)及規(guī)范是導(dǎo)致不安全動(dòng)作和安全能力不足的根本原因。

2.3.2 安全文化的欠缺

導(dǎo)致事故的根源原因是駕駛員及管理人員對(duì)32個(gè)安全文化元素的理解和貫徹存在缺陷。分析不安全動(dòng)作、不安全物態(tài)、安全能力及安全管理體系欠缺的內(nèi)容，可知安全文化在9個(gè)方面存在較大的缺陷。

安全重要度E1指對(duì)安全的重視程度。安全意識(shí)E2指發(fā)現(xiàn)和處理事故的能力。安全的主體責(zé)任E3指將安全當(dāng)作自己的事情來做，對(duì)待交通安全工作的積極性和負(fù)責(zé)程度。安全法規(guī)的作用E4指是實(shí)現(xiàn)安全的必要條件，須不折不扣地遵守和執(zhí)行。安全價(jià)值觀E5指交通參與者對(duì)安全問題的一致性看法。安全部門的作用E6指交通安全、管理部門在交通安全工作上的顧問、協(xié)調(diào)、組織和咨詢作用。安全培訓(xùn)的需求E7指交通安全培訓(xùn)、訓(xùn)練在個(gè)人層面提高安全能力、減少不安全動(dòng)作的有效性。安全管理體系E8指通過安全方針、安全目標(biāo)、程序文件系統(tǒng)地進(jìn)行交通安全管理工作。交通應(yīng)急能力E9指建立協(xié)調(diào)同一的應(yīng)急指揮體系，明確統(tǒng)一指揮下，各職能部門相互配合。

通過事故致因“2-4”模型構(gòu)建交通事故致因鏈，如表3所示。

3 預(yù)防對(duì)策與建議

交通事故是多方因素綜合作用的結(jié)果，主要包括交通參與者、車輛、道路、組織機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、法律法規(guī)、交通環(huán)境等方面，結(jié)合事故致因“2-4”模型從個(gè)人層面與組織層面提出預(yù)防對(duì)策與建議。

3.1 個(gè)人層面

加強(qiáng)安全知識(shí)與安全教育宣傳。駕駛員需認(rèn)真學(xué)習(xí)交通法規(guī)、安全駕駛知識(shí)及應(yīng)急處置知識(shí)，確保駕駛員能遵守交通法規(guī)，在不同交通環(huán)境下均須有效控制安全車距和車速，面對(duì)突發(fā)事故時(shí)可快速采取應(yīng)急處置措施；管理人員應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)法律法規(guī)和工作規(guī)范，嚴(yán)格管理超速、超限車輛，加大交通安全法規(guī)的教育宣傳力度，采用視頻回放、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)模擬交通事故等多種形式，使駕駛員和交通管理人員充分了解交通事故的嚴(yán)重性，強(qiáng)化駕駛員和交通站管理人員的安全意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，使駕駛員和管理人員了解不健康心理的危害，對(duì)僥幸心理、麻痹心理和焦慮心理進(jìn)行積極干預(yù)。

檢查車輛安全。行車前檢查車輛外觀、制動(dòng)系統(tǒng)、轉(zhuǎn)向系統(tǒng)、燈光信號(hào)系統(tǒng)、輪胎懸掛系統(tǒng)等，確保車輛各系統(tǒng)性能良好。

完善道路安全設(shè)施。長(zhǎng)下坡路段應(yīng)設(shè)置應(yīng)急避險(xiǎn)車道；增設(shè)可變信息牌，針對(duì)不同惡劣天氣進(jìn)行預(yù)警并調(diào)整限速；路側(cè)增設(shè)道路輪廓強(qiáng)化、行車誘導(dǎo)、防追尾警示、事故現(xiàn)場(chǎng)警示、碰撞事故檢測(cè)等誘導(dǎo)設(shè)備。

3.2 組織層面

相關(guān)部門加強(qiáng)協(xié)作，嚴(yán)格按照法規(guī)處罰駕駛員違章行為、管理人員違規(guī)操作行為等；針對(duì)夜晚及惡劣天氣等特殊交通環(huán)境，加強(qiáng)巡邏力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)道路事故，同時(shí)各部門加強(qiáng)協(xié)作，完善“一路三方”協(xié)同指揮平臺(tái)，確保發(fā)現(xiàn)事故后可及時(shí)傳遞信息并派應(yīng)急人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；建立完善的應(yīng)急培訓(xùn)及演練基地，結(jié)合實(shí)際組織開展有針對(duì)性的培訓(xùn)和演練，完善應(yīng)急物資準(zhǔn)備，提升應(yīng)急處置和救援能力；從學(xué)校、企業(yè)、社會(huì)等方面全方位加強(qiáng)安全宣傳和教育，提高全民安全素養(yǎng)。

4 結(jié)論

本文采用事故致因“2-4”模型，從不安全動(dòng)作、不安全物態(tài)、安全能力、安全管理體系、安全文化5個(gè)層級(jí)分析5起重大交通事故的致因，從個(gè)人層面與組織層面提出預(yù)防對(duì)策與建議。

1）事故的直接原因是未采取必要的減速措施控制行車速度、未與前方車輛保持合理的安全距離、長(zhǎng)下坡導(dǎo)致制動(dòng)性能下降等；事故的間接原因是駕駛員與管理人員缺乏相應(yīng)的安全知識(shí)、安全意識(shí)等；事故的根本原因是未有效執(zhí)行交通安全管理體系中的交通安全方針、“一路三方”體系存在缺陷、未有效執(zhí)行交通法規(guī)；事故的根源原因是9種交通安全文化不完善。

2）通過宣傳安全知識(shí)與安全教育、檢查車輛安全、完善道路安全設(shè)施及加強(qiáng)處罰違法違規(guī)行為力度、完善“一路三方”協(xié)同指揮平臺(tái)、建立健全應(yīng)急培訓(xùn)體系等方法，提高交通參與者的安全素養(yǎng)，減小交通事故發(fā)生率。

事故致因分析模型缺少對(duì)駕駛員生理、車輛狀況及道路線形的分析，未分析不同層面因素的相關(guān)性，下一步可通過更具體的事故信息完善事故致因模型，研究不同層面間因素的相關(guān)性。

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[20]張洪，宮運(yùn)華，傅貴.基于“2-4”模型的建筑施工高處墜落事故原因分類與統(tǒng)計(jì)分析[J].中國(guó)安全生產(chǎn)科學(xué)技術(shù)，2017，13（9）：169-174.

[21]楊志林.基于行為安全2-4模型的大眾滑雪事故行為原因分析[J].吉林化工學(xué)院學(xué)報(bào)，202 38（10）：91-96.

[22]吳大明，傅貴.基于事故致因24Model的新冠疫情事件分析及應(yīng)用[J].安全與環(huán)境學(xué)報(bào)，2022，22（5）：2685-2695.

[23]宋煒，傅貴.電動(dòng)車火災(zāi)事故原因及預(yù)防措施分析[J].安全，2022，43（3）：39-45.

[24]傅貴，陳奕燃，許素睿，等.事故致因“2-4”模型的內(nèi)涵解析及第6版的研究[J].中國(guó)安全科學(xué)學(xué)報(bào)，2022，32（1）：12-19.

Cause analysis of highway traffic accidents based on the 24Model

KOU Ziqing 2， ZHANG Mengmeng 2*

Abstract：In order to reduce the occurrence rate of highway traffic accidents， the causation of three major traffic accidents on a highway in Guangdong Province and two major traffic accidents on a highway in Shandong Province are analyzed using the 24Model. The causation chain of traffic accidents is established from the perspectives of unsafe actions， physical and safety capabilities at the individual level， and the safety management system and safety culture at the organizational level. The results show that the direct causes of the accidents include failure to take necessary deceleration measures to control the speed， failure to maintain a reasonable distance from the preceding vehicle， failure to control vehicle speed due to long downhill sections， failure to handle overloaded vehicles in accordance with regulations， poor visibility during night driving， slippery roads in rainy weather， and lack of road-side guiding warning devices. The indirect causes of the accidents include a lack of safety knowledge and awareness among drivers and management personnel. The root causes of the accidents include ineffective enforcement of traffic safety regulations and the need for improvement in the “one road， three parties” system. The fundamental cause of the accidents is the lack of a perfect traffic safety culture.

Keywords：traffic accident; accident causation analysis; the 24Model; highway

（責(zé)任編輯：趙玉真）

收稿日期：2023-09-20

基金項(xiàng)目：全國(guó)統(tǒng)計(jì)科學(xué)研究項(xiàng)目（2021LY017）；國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（52102412）；山東省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（ZR2021MF019）；山東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（ZR2021QF110）

第一作者簡(jiǎn)介：寇子卿（1996—），男，山東淄博人，碩士研究生，主要研究方向?yàn)榻煌ㄟ\(yùn)輸規(guī)劃與管理、交通安全、交通大數(shù)據(jù)分析等，E-mail：kouziq@163.com。

*通信作者簡(jiǎn)介：張萌萌（1981—），女，山東泰安人，教授，工學(xué)博士，主要研究方向?yàn)榻煌ㄒ?guī)劃、智能交通及大數(shù)據(jù)挖掘與分析等，E-mail：zhangmengmeng@sdjtu.edu.cn。