黃秋玲 黃雄招 黃卓筠

廣東省佛山市第二人民醫(yī)院眼科手術室 528099

學齡前眼科擇期手術患兒,在麻醉處理下,很容易在陌生環(huán)境、手術時長、手術鋪巾遮蓋口鼻,以及無法自如活動等因素干擾下,引發(fā)血壓升高和心率加快等不良反應,部分患兒甚至會出現(xiàn)嚴重的焦慮和恐懼等情緒,不僅延長手術用時,提升手術風險,還會提高麻醉蘇醒期躁動率,不利于術后恢復[1]。常規(guī)護理難以確?；颊攉@得高質量的護理干預。預適應護理目前在臨床上有著較為廣泛的應用,尤其在兒科中,能夠很好地兼顧患兒特點,幫助其提前熟悉環(huán)境及治療內(nèi)容,有利于促進治療進程的順利,提高手術效率[2]。但臨床上關于預適應護理干預擇期眼科手術學齡前患兒,尤其是麻醉蘇醒期方面的報道較少?；诖?本次選擇我院2022年5月—2023年2月收治的70例擇期進行眼科手術的學齡前患兒,對其采用預適應護理干預,探討該護理措施對患兒的實際應用價值。現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇我院2022年5月—2023年2月收治的70例擇期進行眼科手術的學齡前患兒,以抽簽法按序分為研究組和對照組,各35例。對照組男22例,女13例,年齡1～6歲,平均年齡(4.085±1.521)歲,手術類型:斜視矯正術5例,眼內(nèi)翻矯正術5例,眼瞼腫物切除術25例。研究組男19例,女16例,年齡1～6歲,平均年齡(3.314±1.623)歲,手術類型:斜視矯正術5例,眼內(nèi)翻矯正術5例,眼瞼腫物切除術25例。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準:(1)符合眼科兒童外科手術指征;(2)臨床資料完整。排除標準:(1)合并神經(jīng)障礙者;(2)心、腦血管疾病者。本次研究獲得醫(yī)院倫理會的審核與批準。兩組患兒家屬對研究內(nèi)容知情,均為自愿加入。

1.2 方法

1.2.1 對照組接受常規(guī)的眼科手術護理?；純河善浼覍賻ьI入院,經(jīng)醫(yī)師診斷擬定手術方案;護理人員向家屬提供手術治療注意事項和治療效果宣教,講解術后恢復期要點;安撫患兒情緒,結合其心理特點,安排心理疏導;完善術前眼部檢查,加強手術室護理;術中配合醫(yī)師完成手術;術后提供鎮(zhèn)痛和藥物等相關治療,全麻患兒提供約束帶固定手腳;加強陪伴,安撫患兒情緒,降低恐懼感;做好定期復診和隨訪工作。

1.2.2 研究組采取術前預適應護理干預。(1)成立預適應護理小組:組內(nèi)成員包括護士長、責任護士和若干護理人員,組內(nèi)統(tǒng)一安排培訓,學習預適應護理理念及措施,結合患兒一般資料和手術治療方案逐一進行風險識別,以提高手術治療安全性,降低麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率為護理目標,經(jīng)查詢資料總結既往護理經(jīng)驗,制定護理方案。(2)護理計劃安排:小組成員集思廣益,經(jīng)評估擇期眼科手術學齡前患兒臨床資料及治療方案后,總結可從手術環(huán)境、患者心理、情緒轉移、家屬配合、加強麻醉藥物監(jiān)測、術中監(jiān)測來幫助患兒提前進入治療氛圍,用以消除對治療的恐懼。(3)家屬配合:家屬對手術的了解程度及護理工作的支持度對護理工作的順利開展具有重要意義。開展以家庭為中心的護理策略,能夠經(jīng)家屬途徑在患兒與護理人員之間營造良好的溝通氛圍,有利于護理人員提供情緒安撫、疼痛安撫等工作。采用視頻科普形式,向家屬告知手術治療的注意事項、步驟和耗時、麻醉方案、術后恢復周期、飲食和活動方面的知識,以通俗易懂的語言,確保每一位家屬均可理解宣教內(nèi)容,強調情緒對手術治療效果的積極與消極影響,告知麻醉蘇醒期發(fā)生躁動的危害,引起家屬的高度重視。(4)手術環(huán)境:為進一步消除手術恐懼,護理人員提前組織安排手術流程,構建手術模擬環(huán)境,指導患兒保持平臥姿勢于病床上,予以面部鋪巾,來測試其手術配合度。聯(lián)合家屬共同為患兒講解仰臥和面部鋪巾的意義,其間可采取獎勵形式,來提高患兒的配合度。術前合計開展3～4次手術場景模擬,時長可依次增加,便于將陌生的環(huán)境變?yōu)槭煜?。每次環(huán)境模擬后詢問患兒感受,根據(jù)其感受靈活調整模擬方案,提供適當?shù)莫剟?鼓勵其積極面對環(huán)境模擬。(5)情緒轉移:入院后和術前均測定患兒的焦慮狀態(tài),在術前2h,可安排患兒和家屬,在等待室內(nèi)觀看動畫片、聽音樂、做游戲和講故事等方法,提高患兒對周圍事物的興趣,用以分散對手術的注意力;也可指導家屬或者護理人員抱住患兒,提供卡通圖片和肢體安撫,幫助其穩(wěn)定情緒。(6)加強麻醉藥物監(jiān)測:麻醉藥物和劑量需要嚴格按照手術需要提供,術中加強生命體征監(jiān)測,監(jiān)測血流動力學變化,監(jiān)督患兒體位,警惕低溫情況發(fā)生,擺放好手術器械,配合完成手術。一般而言,術前可注射合理劑量的右美托咪定、1mg/kg的氯胺酮,或者咪達唑侖有利于選擇性地控制神經(jīng)傳導,具有一定的抗焦慮和催眠作用。(7)術后麻醉監(jiān)測:手術完畢后,患兒蘇醒期間,需要注意加大腦電圖監(jiān)測力度,返回病房時,保持體溫合適。

1.3 觀察指標 (1)血流動力學:記錄兩組患兒術前和術后的心率、呼吸頻率和收縮壓。(2)譫妄量表和焦慮量表評分:于術后15min及30min采用小兒麻醉蘇醒期譫妄量表評價譫妄情況,該量表包括服用指令可交流、行為具有目的性、哭鬧無法安撫等五項評分維度,總分0～20分,得分越高,說明發(fā)生躁動的風險越高。運用中文版改良耶魯術前焦慮量表,分別在入院后1h內(nèi)和開展手術前15min內(nèi)完成對焦慮情況的評估,總分為23～100分,得分越高,說明患兒存在的焦慮情緒越嚴重。(3)疼痛評分:采用FLACC行為評分,包括面部表情和體位、哭鬧等五項評分內(nèi)容,總分0～10分, 得分越高,提示疼痛感受越強,不適感受越嚴重。(4)記錄兩組麻醉蘇醒期躁動發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組患者不同時點血流動力學指標對比 術前,兩組心率、呼吸頻率和收縮壓對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后,兩組心率、呼吸頻率和收縮壓均有所上升,而組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時點血流動力學指標對比

2.2 兩組患兒不同時點譫妄量表和焦慮量表評分對比 術后15min及30min,研究組的譫妄量表評分明顯低于對照組,對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組入院1h內(nèi)焦慮量表評分對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),研究組術前15min的焦慮量表評分明顯低于同期對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒不同時點譫妄量表和焦慮量表評分對比分)

2.3 兩組患兒術后不同時點疼痛評分對比 研究組術后蘇醒及術后1～3h的疼痛評分均明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒術后不同時點疼痛評分對比分)

2.4 兩組患兒麻醉蘇醒期躁動發(fā)生情況對比 研究組麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率為5.71%(2/35),明顯低于對照組的25.71%(9/35),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.285,P=0.022)

3 討論

眼科手術患者群體中,成年人可通過醫(yī)護人員健康宣教和心理疏導,以及同伴鼓勵等方式來緩釋心理壓力,減輕不良情緒干擾,從而積極配合手術[3]。但對于兒童患兒,尤其是學齡期兒童,一方面,其身體處于發(fā)育階段,開展手術治療存在一定的安全風險,尤其對于眼睛這種需要高精密操作的手術部位,另一方面,其對環(huán)境,尤其是陌生環(huán)境的敏感性極高,且性格普遍活潑,認知能力較差,很容易做出不配合治療及護理行為,這使得其臨床護理難度較大[4]。如何確保擇期眼科手術學齡前患兒可順利完成手術,降低手術治療風險,是臨床護理長期以來探討的問題。

有研究表示,術前干預力度對于降低兒童眼科手術風險,尤其是麻醉方面的問題,具有重要意義[5]。患兒能否以平和的心態(tài)面對手術,積極配合醫(yī)師完成手術操作,術中保持情緒精神狀態(tài)穩(wěn)定,直接決定著其蘇醒躁動發(fā)生概率。故筆者在明確常規(guī)措施的諸多不足基礎上,向患兒提供預適應護理。本文結果表明,兩組血流動力學對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后15min及30min,研究組的譫妄量表評分明顯低于對照組(P<0.05),研究組術前15min的焦慮量表評分明顯低于對照組(P<0.05),術后蘇醒及術后1～3h的疼痛評分明顯低于對照組(P<0.05),且麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。該結果一方面可說明預適應護理在干預擇期眼科手術學齡前患兒方面,具有顯著的應用價值,表明該護理思路可行;另一方面可說明,采用預適應護理有利于提高眼科手術學齡前兒童的治療安全性,可穩(wěn)定術中血流動力學,改善焦慮,降低術后認知障礙及蘇醒期躁動發(fā)生風險。

預適應護理強調的是患兒提前對所面臨的環(huán)境予以接觸,能夠將陌生環(huán)境轉變?yōu)槭煜きh(huán)境,并在熟悉感中,無意識或有意識地提高治療依從性,消除陌生環(huán)境所引起的緊張和恐懼等負面情緒。本文中,針對觀察組患兒成立專業(yè)小組,明確護理問題和重點,制定相應的護理計劃,以家屬途徑與患兒建立良好的溝通氛圍,便于護理工作的順利開展。在宣教工作中,通過告知眼科手術注意事項與患兒實際情況,預后方案和護理要點等,可以鼓勵家屬積極參與護理,借助親密關系,讓患兒逐步參與到護理計劃中。根據(jù)不同患兒特點制定對應的護理方案,能夠尊重患兒差異,有利于切實解決問題。環(huán)境模擬是本次研究護理重點。安排患兒在家屬和護理人員的陪伴下,保持與手術治療一樣的流程,在循序漸進的平臥中,在習慣面部覆巾下,可以直接消除正式手術時的恐懼,能夠為其營造充分的手術流程熟悉度,促進手術順利完成,降低術中肢體互動和精神緊繃[6]。此外,本次研究還于術前運用麻醉藥物,經(jīng)注射提供美托咪定、1mg/kg的氯胺酮,或者咪達唑侖,可以通過藥物形式,來輔助提高麻醉效果,術中加強麻醉劑量,維持良好鎮(zhèn)靜深度,可以實現(xiàn)麻醉藥物合理運用,既可有效鎮(zhèn)靜,又可預防蘇醒延遲。王亞培[7]的研究顯示,運用適應性訓練對合并有幽閉恐懼癥眼科手術患兒進行場景干預,有利于緩解焦躁不安,改善HAMA和VAS評分,與本文結論相符。

綜上所述,術前預適應護理可減輕行擇期眼科手術學齡前兒童的負面心理情緒,減輕疼痛和降低麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率,該護理措施值得眼科臨床護理選擇。