李明輝

河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院消化內(nèi)科,河南省鄭州市 450003

急性胰腺炎(AP)是臨床常見的一種消化系統(tǒng)急癥,其發(fā)病迅速,病情復(fù)雜,臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、發(fā)熱等,并伴臟器功能衰竭,病情嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致死亡[1]。研究顯示,在AP患兒治療期間配合有效護(hù)理措施干預(yù),能夠促進(jìn)病情康復(fù),改善其預(yù)后[2]。護(hù)理結(jié)局又稱為護(hù)理敏感性患者結(jié)局,是指可測(cè)的連續(xù)變化的、應(yīng)答于護(hù)理措施的個(gè)人、家庭、社區(qū)的狀態(tài)、行為或感知,能夠幫助護(hù)士判斷護(hù)理問題,提高相應(yīng)的護(hù)理措施[3]。本研究以護(hù)理結(jié)局理論模型為導(dǎo)向,通過確定AP患兒護(hù)理問題,將改善護(hù)理結(jié)局為主要目標(biāo),實(shí)施針對(duì)性、個(gè)體化的護(hù)理干預(yù),旨在觀察其護(hù)理效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2022年5月本院收治的64例AP患兒作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《急性胰腺炎基層診療指南(實(shí)踐版·2019)》[4]中小兒AP的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)所有患兒均存在發(fā)熱、上腹部疼痛、嘔吐、腸梗阻等癥狀;(3)磁共振或胰腺增強(qiáng)CT可見胰腺水腫、胰周由滲出液;(4)血清淀粉酶≥正常值的3倍;(5)父母或其他監(jiān)護(hù)人均知曉本研究目的及意義,簽署同意書;(6)患兒病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴惡性腫瘤者;(2)伴心、肺、腎等器官功能嚴(yán)重異常者;(3)伴自身免疫性疾病者;(4)伴糖尿病者;(5)依從性較差,無法配合治療或護(hù)理干預(yù)者;(6)治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或不良事件,退出研究者。采用隨機(jī)數(shù)表法分為研究組與對(duì)照組,每組32例。研究組:男17例,女15例,年齡3～13歲,平均年齡(8.64±2.09)歲,病程1～6d,平均病程(3.10±1.14)d。對(duì)照組:男18例,女14例,年齡3～14歲,平均年齡(8.59±1.94)歲,病程1～7d,平均病程(3.29±1.20)d。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患兒入院后,均常規(guī)禁食,予以控制血糖、抑酸抑酶、胃腸減壓、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、血液凈化等對(duì)癥治療。

在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組患兒接受常規(guī)護(hù)理干預(yù),每日采集患兒的血樣本及糞便標(biāo)本送檢,嚴(yán)密檢測(cè)患兒的生命體征,關(guān)注患兒的心電圖變化,開通靜脈通道,遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液,記錄患兒的24h液體出入量,與家屬主動(dòng)溝通,建立和諧的護(hù)患關(guān)系,向家屬講解AP的病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治療方案及預(yù)后情況等相關(guān)知識(shí),提高家屬對(duì)疾病的了解程度,緩解家屬緊張、焦躁等情緒,囑咐家屬對(duì)患兒禁食禁飲,待患兒病情好轉(zhuǎn)時(shí),可予以少量流質(zhì)食物,若未出現(xiàn)嘔吐、腹痛等癥狀,可逐漸過渡為半流質(zhì)食物及正常飲食。

研究組實(shí)施以護(hù)理結(jié)局理論模型為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)。(1)護(hù)理評(píng)估:評(píng)估內(nèi)容包括一般資料、健康資料及?？瀑Y料3個(gè)部分,護(hù)士查閱患兒病歷,采集患兒3個(gè)部分資料,一般資料包括性別、年齡、民族、入院方式、入院時(shí)間、患兒與家屬主訴、初步診斷結(jié)果,健康資料包括既往病史、體格檢查情況、睡眠情況、飲食情況、肢體活動(dòng)、自理能力、過敏情況等,?？瀑Y料包括陽(yáng)性癥狀、實(shí)驗(yàn)室異?；?yàn)結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果、目前治療及護(hù)理方式等。(2)護(hù)理診斷(護(hù)理問題):以護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)(NOC)為基礎(chǔ),將生理健康、功能健康、心理社會(huì)、感知健康4個(gè)方面作為護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo),護(hù)士通過分析患兒的相關(guān)資料,針對(duì)患兒的不同情況做出護(hù)理診斷,得出AP患兒主要存在的護(hù)理問題為:①患兒存在持續(xù)性的腹部疼痛;②患兒因自身疾病出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào);③患兒因腹痛癥狀、治療及護(hù)理措施、對(duì)環(huán)境存在陌生感而出現(xiàn)煩躁情緒;④患兒存在睡眠障礙。(3)護(hù)理結(jié)局:通過查閱相關(guān)文獻(xiàn),確定護(hù)理結(jié)局為:①控制或緩解患兒的腹部疼痛癥狀;②改善患兒的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況;③改善患兒的睡眠質(zhì)量;④減少患兒的煩躁情緒。(4)護(hù)理實(shí)施:根據(jù)患兒的護(hù)理問題、護(hù)理結(jié)局,并參考《護(hù)理結(jié)局分類》(第3版),對(duì)患兒實(shí)施個(gè)體化護(hù)理措施。①疼痛護(hù)理。護(hù)士每間隔4h對(duì)患兒進(jìn)行1次疼痛評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容包括疼痛部位、持續(xù)時(shí)間、性質(zhì)、頻率及程度,根據(jù)患兒的疼痛情況,采取相應(yīng)的疼痛干預(yù)措施,對(duì)于疼痛可忍受的患兒,可充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性,指導(dǎo)患兒通過自我暗示、看動(dòng)畫片、玩游戲等,轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力,達(dá)到緩解疼痛的效果,對(duì)于疼痛強(qiáng)烈的患兒,可遵醫(yī)囑使用藥物鎮(zhèn)痛,若存在明顯壓痛及反跳痛,需要及時(shí)采取對(duì)癥處理,防止發(fā)生腹膜炎。②營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)患兒不同時(shí)期病理特點(diǎn)、機(jī)體代謝特點(diǎn)及胃腸道功能,對(duì)患兒開始序貫化營(yíng)養(yǎng)支持,在患兒入院48h內(nèi),予以全腸外營(yíng)養(yǎng)支持,若胃腸道無出血癥狀,可留置螺旋鼻—空腸營(yíng)養(yǎng)管,置管24h后進(jìn)行X線檢查,觀察管道是否到達(dá)空腸;入院2～3d,患兒腹痛、腹瀉等癥狀明顯緩解后,可遵醫(yī)囑予以葡萄糖溶液24h持續(xù)泵入,速度為10～25mL/h,患兒經(jīng)試喂養(yǎng)胃腸道耐受,可予以小百肽營(yíng)養(yǎng)液泵入;患兒經(jīng)腸外與腸內(nèi)聯(lián)合支持?jǐn)?shù)天后,若未出現(xiàn)不適癥狀可逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能力,逐步停止腸外營(yíng)養(yǎng)。③睡眠護(hù)理。在集中時(shí)間段如9:00—11:00、15:00—17:00進(jìn)行護(hù)理操作,并適當(dāng)調(diào)低病房?jī)x器音量,使用窗簾遮擋陽(yáng)光,為患兒營(yíng)造良好睡眠緩解。④心理護(hù)理。患兒入院后對(duì)周圍環(huán)境存在陌生感,自身疾病造成的腹痛、腹瀉等癥狀,加之頻繁的護(hù)理操作,會(huì)導(dǎo)致患兒出現(xiàn)煩躁情緒,護(hù)士可采用通俗易懂的語(yǔ)言與患兒溝通,講解治療措施、意義及預(yù)后效果,提高患兒的安全感及信任感,并可通過肢體語(yǔ)言安撫、鼓勵(lì)患兒,緩解患兒負(fù)面情緒。(5)護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià):護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)護(hù)理措施評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),采用Likert 3級(jí)評(píng)估法,對(duì)護(hù)理結(jié)局進(jìn)行評(píng)價(jià),計(jì)分1～3分;3分表示護(hù)理問題均解決,護(hù)理結(jié)局均改善;2分表示部分護(hù)理問題解決,相對(duì)應(yīng)的護(hù)理結(jié)局改善;1分表示護(hù)理問題未結(jié)局及護(hù)理結(jié)局無變化,對(duì)于1分的護(hù)理措施,需要及時(shí)進(jìn)行整改,避免護(hù)理措施患兒護(hù)理問題脫節(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo):分別于干預(yù)前(入院時(shí))及干預(yù)后(出院前1d),采集兩組患兒的早晨空腹肘靜脈血5mL,置于乙二胺四乙酸(EDTA)管中抗凝,在TG20-WS型醫(yī)用臺(tái)式高速離心機(jī)(生產(chǎn)公司:長(zhǎng)沙湘麓離心機(jī)儀器有限公司)中離心處理,離心速度為3 000r/min,離心時(shí)間為20min,分離血清后置于-70℃冰箱中保存待用,采用AU5800型全自動(dòng)生化分析儀(生產(chǎn)公司:美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司)檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、前白蛋白(PA)水平。

1.3.2 疾病嚴(yán)重程度:分別于干預(yù)前后,采用急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)、序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)評(píng)估兩組患兒的病情嚴(yán)重程度。APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分3個(gè)部分,最高分為71分,評(píng)分越高則病情越嚴(yán)重。SOFA評(píng)分評(píng)價(jià)心血管、腎臟、肝臟、呼吸、凝血、神經(jīng)等器官功能狀態(tài),單項(xiàng)評(píng)分0～4分,評(píng)分≥2分提示該器官存在功能障礙,評(píng)分越高預(yù)后越差。

1.3.3 疾病轉(zhuǎn)歸情況:觀察比較兩組患兒的腹痛持續(xù)時(shí)間、高熱消退時(shí)間、胰腺恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間,同時(shí)記錄兩組患兒治療期間的胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 干預(yù)后研究組患兒血清ALB、PA、Hb水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.2 兩組患兒干預(yù)前后APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較 干預(yù)后研究組患兒APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分比較 分)

2.3 兩組患兒恢復(fù)情況比較 研究組患兒腹痛持續(xù)時(shí)間、高熱消退時(shí)間、胰腺恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒恢復(fù)情況比較

2.4 兩組患兒胃腸道并發(fā)癥比較 研究組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=4.010,P=0.045<0.05)。見表4。

表4 兩組患兒胃腸道并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

小兒AP常由膽源性或外傷引起,約90%為水腫型,出血壞死型比較少見,近年來其發(fā)病率呈上升趨勢(shì),因其起病急驟,病情變化快,可并發(fā)多種并發(fā)癥,其病死率也較高。相關(guān)報(bào)道稱[5],在患兒入院時(shí)正確評(píng)估病情,準(zhǔn)確識(shí)別及監(jiān)測(cè)病情進(jìn)展與各器官功能,并實(shí)施完整流程的護(hù)理計(jì)劃,促進(jìn)患兒病情轉(zhuǎn)歸具有積極意義。既往臨床上對(duì)AP患兒實(shí)施常規(guī)護(hù)理,但因護(hù)理措施充滿隨意性及盲目性,護(hù)理針對(duì)性不強(qiáng),延長(zhǎng)患兒疾病恢復(fù)時(shí)間,導(dǎo)致護(hù)理效果不佳。

隨著護(hù)理理念的轉(zhuǎn)變,護(hù)理工作更加重視以人為本理念,強(qiáng)調(diào)從患者角度出發(fā),本研究以護(hù)理結(jié)局理論模型為導(dǎo)向,通過收集AP患兒的一般資料、健康資料及專科資料,將生理健康、功能健康、心理社會(huì)、感知健康4個(gè)方面作為護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo),通過分析資料并針對(duì)患兒的不同情況做出護(hù)理診斷,確定存在的護(hù)理問題,并參照NOC系統(tǒng)實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),研究組患兒干預(yù)后的血清ALB、PA、Hb水平均高于對(duì)照組,APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均低于對(duì)照組。AP患兒處于高分解代謝狀態(tài),其營(yíng)養(yǎng)失衡,存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),隨著病情加重,患兒營(yíng)養(yǎng)缺乏進(jìn)一步加劇。針對(duì)患兒出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失衡護(hù)理結(jié)局,根據(jù)患兒不同時(shí)期病理特點(diǎn)、機(jī)體代謝特點(diǎn)及胃腸道功能,予以序貫化營(yíng)養(yǎng)支持,可減輕對(duì)腸黏膜刺激,促進(jìn)腸道屏障加強(qiáng),糾正營(yíng)養(yǎng)失衡,能夠改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況,提高機(jī)體免疫功能,有效控制病情進(jìn)展,減輕病情嚴(yán)重程度[6]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),研究組患兒的腹痛持續(xù)時(shí)間、高熱消退時(shí)間、胰腺恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,提示以護(hù)理結(jié)局理論模型為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)AP患兒疾病轉(zhuǎn)歸。分析原因在于:以護(hù)理結(jié)局為理論框架,以回顧病歷資料及文獻(xiàn)資料調(diào)研為依據(jù),對(duì)AP患兒現(xiàn)存及潛在的護(hù)理問題進(jìn)行評(píng)估,在制定針對(duì)性、個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃并加以實(shí)施,能夠明顯改善患兒護(hù)理結(jié)局,減輕患兒負(fù)性情緒,緩解其腹痛癥狀,改善其睡眠質(zhì)量,從而改善其疾病轉(zhuǎn)歸情況[7]。

綜上所述,以護(hù)理結(jié)局理論模型為導(dǎo)向的護(hù)理干預(yù)可改善AP患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況,減輕其臨床癥狀,阻止AP向重癥進(jìn)展,促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。