陳麗青

福建省莆田市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 351200

重癥患者病情危重,其機(jī)體除受創(chuàng)傷、急性應(yīng)激反應(yīng)等多種因素影響處于高分解代謝狀態(tài)外,尚有多臟器功能不全的病理生理過(guò)程,特別是在失血性休克、多器官功能衰竭的狀態(tài)下,機(jī)體的分解代謝和臟器功能極易發(fā)生紊亂[1]。此外,由于意識(shí)及吞咽功能障礙等原因,患者很難自主進(jìn)食,使得其營(yíng)養(yǎng)狀況受到限制,增加營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,影響治療效果。因此給予正確的飲食指導(dǎo)是提高患者生存率的重要保障[2]。鼻腸管置入是實(shí)施喂養(yǎng)的一種有效途徑,可以有效地幫助患者實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)治療,通過(guò)將鼻腸管插入患者的胃腸道,以實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。床邊超聲因其實(shí)時(shí)、可視化、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于鼻腸管中,但對(duì)于部分重癥患者,特別是一些胃腸功能衰竭、動(dòng)力不足的患者,其胃腸道水腫明顯,腸道蠕動(dòng)較慢,同時(shí),腸道動(dòng)力存在一定的問(wèn)題,這些情況都會(huì)延長(zhǎng)置管的時(shí)間,影響機(jī)體的預(yù)后[3]。腹部胃區(qū)熱敷是通過(guò)溫?zé)嵝?yīng),能減少手術(shù)后胃腸反應(yīng),促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)及腹部血液循環(huán),加快胃腸功能恢復(fù)[4]。聯(lián)合用于該類(lèi)患者可能會(huì)更有效,基于此,我院對(duì)危重癥患者超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管者行腹部胃區(qū)熱敷,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2020年6月—2022年8月收治的67例危重癥且在超聲引導(dǎo)下需要行鼻腸管置管的患者作為觀(guān)察對(duì)象,以隨機(jī)數(shù)表法分為傳統(tǒng)組(n=33)和熱敷組(n=34)。傳統(tǒng)組男20例,女13例,年齡50～75歲,平均年齡(64.16±3.44)歲;APACHEⅡ評(píng)分18～22分,平均APACHEⅡ評(píng)分(20.32±1.23)分;疾病類(lèi)型:呼吸衰竭4例、心肌梗死10例、重癥肺炎4例、膿毒血癥6例、重癥肌無(wú)力5例、多發(fā)性創(chuàng)傷4例。熱敷組男20例,女14例,年齡50～75歲,平均年齡(64.86±3.79)歲;APACHEⅡ評(píng)分18～22分,平均APACHEⅡ評(píng)分(20.46±1.09)分;疾病類(lèi)型:呼吸衰竭3例、心肌梗死9例、重癥肺炎6例、膿毒血癥7例、重癥肌無(wú)力5例、多發(fā)性創(chuàng)傷4例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)本研究所納入的患者均符合危重癥的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)需行鼻腸管置管;(3)存在高胃殘余量,即6h胃內(nèi)殘余量>500mL;(4)患者意識(shí)清楚且能配合操作。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)凝血功能異常;(2)存在上消化道病變、手術(shù)、出血等;(3)受試者自行退出或跟蹤隨訪(fǎng)中失訪(fǎng)。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批,患者家屬對(duì)本研究知情,簽署知情同意。

1.2 方法 傳統(tǒng)組接受常規(guī)超聲引導(dǎo)鼻腸管置管,(1)在放置鼻腸管的過(guò)程中,由兩名護(hù)士共同完成。其中一名護(hù)士負(fù)責(zé)將鼻腸管放入患者的口腔內(nèi),另外一名護(hù)士則負(fù)責(zé)在患者的床邊進(jìn)行超聲檢查。所有參加插管的護(hù)士都經(jīng)過(guò)了中國(guó)危重病超聲研究小組的訓(xùn)練,并獲得合格的資格。(2)置管前準(zhǔn)備。①鼻腸管準(zhǔn)備:鋪上消毒的盤(pán)子,將溫水放入治療的碗中;操作人員戴無(wú)菌手套,將鼻腸管前端放入消毒注射用水中,在對(duì)管線(xiàn)進(jìn)行潤(rùn)滑之后,再將導(dǎo)向鋼絲的手柄推進(jìn)到鼻腸管中。將25mL經(jīng)消毒的注射用水通過(guò)導(dǎo)引線(xiàn)的把手注入導(dǎo)管中。②患者預(yù)備:患者采取右側(cè)臥位,將床抬高30°～45°。(3)操作過(guò)程。 ①在患者的一側(cè)鼻腔中,將鼻腸管緩緩地插入患者的胃中55～60cm,另外一名護(hù)士使用超聲線(xiàn)陣探頭(6～13Hz)對(duì)患者的左側(cè)頸部進(jìn)行探查,確定頸動(dòng)脈、氣管和食管的位置,并確定導(dǎo)管是否插入胃中;②持續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管,將導(dǎo)管插入65cm后,用2.4Hz的超聲波橫切型陣列探頭檢測(cè)胃竇,然后逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)90°檢測(cè)胃竇的縱切面,并將10mL的熱水脈沖注入,觀(guān)察導(dǎo)管有無(wú)高亮的顯影及煙霧征象;③持續(xù)用超聲波探查胃竇的縱切面,插管的護(hù)士一邊緩慢而勻速地(每次2～3cm)推管,一邊用脈沖式的溫水推管,讓局部的腸腔變得更大,才能更好地讓導(dǎo)管順利地向下移動(dòng),此時(shí)可以在B超下看到導(dǎo)管的前進(jìn)影像;④插管插入75cm后,對(duì)十二指腸球進(jìn)行超聲檢查,用10mL的脈搏注入水中,觀(guān)察插管有無(wú)高亮現(xiàn)象;⑤將導(dǎo)管慢慢地推到100cm處,用超聲檢查十二指腸的水平部分,用10mL的脈搏注射,看是否出現(xiàn)高亮的導(dǎo)管。

熱敷組在超聲引導(dǎo)鼻腸管置管前30min行腹部胃區(qū)熱敷,熱敷方法:將2片暖寶寶貼放入加熱袋內(nèi),將加熱袋放在電暖爐上,加熱袋袋口處要系好,按腹部九區(qū)法將暖寶寶發(fā)熱面貼敷于患者上腹部(以肚臍為中心,根據(jù)患者的臍周皮膚顏色),然后將熱敷袋系于患者腰腹部,注意松緊適宜。暖寶寶貼溫度在40℃左右,可維持12h,在熱敷時(shí),皮膚溫度可達(dá)到43～45℃,保持6～8h,且不會(huì)灼傷皮膚。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)置管情況:比較兩組患者的置管成功率及置管操作消耗時(shí)間。置管成功率:以腹部X線(xiàn)診斷為金標(biāo)準(zhǔn),鼻腸管尖端進(jìn)入十二指腸水平部的標(biāo)志是成功。(2)胃腸功能的恢復(fù):比較兩組患者首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。(3)不良事件:比較兩組患者嘔吐、惡心、腹痛、腹脹、腹瀉的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管情況對(duì)比 熱敷組置管成功率高于傳統(tǒng)組,置管操作消耗時(shí)間短于傳統(tǒng)組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者置管情況對(duì)比

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 熱敷組首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

2.3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較 熱敷組各不良事件(嘔吐、惡心、腹痛、腹脹、腹瀉)發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

重癥患者往往同時(shí)存在著營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題,如果不能在最短的時(shí)間內(nèi)給予足夠的營(yíng)養(yǎng)支持,會(huì)導(dǎo)致器官功能衰竭,阻礙其康復(fù)進(jìn)程,此類(lèi)患者因進(jìn)食困難,機(jī)體蛋白質(zhì)消耗較高出現(xiàn)負(fù)氮平衡,發(fā)生不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良[5-6]。重癥患者多處于高度應(yīng)激狀態(tài),如頻繁的胃腸蠕動(dòng)刺激、高濃度的內(nèi)毒素、全身炎癥反應(yīng)等,會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)容物潴留,嚴(yán)重者還可導(dǎo)致誤吸、窒息等[7-8]。因此,對(duì)無(wú)法耐受經(jīng)口進(jìn)食、存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者而言,鼻腸管喂養(yǎng)是一種可行的選擇。超聲由于其床邊、實(shí)時(shí)和可視化的優(yōu)點(diǎn)而被廣泛用于鼻腸道插管[9]。但危重癥患者病情較為嚴(yán)重,使用血管活性藥物和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物時(shí),常會(huì)出現(xiàn)不同程度的胃腸動(dòng)力異常,在超聲引導(dǎo)下,經(jīng)鼻腸道穿刺術(shù)操作困難,穿刺時(shí)間長(zhǎng),給患者,特別是意識(shí)清楚的患者帶來(lái)更大的痛苦,并造成患者進(jìn)食延遲[10]。腹部胃區(qū)熱敷是利用分子熱動(dòng)力,將熱能向周?chē)M織傳導(dǎo),使血管舒張,提高局部血流速度,加快細(xì)胞代謝,提高機(jī)體免疫力。

本文結(jié)果顯示,熱敷組置管成功率高于傳統(tǒng)組,置管操作消耗時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)組(P<0.05),可見(jiàn)腹部胃區(qū)熱敷可提高危重癥患者超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管成功率,縮短操作時(shí)間及置管時(shí)間?？赡艿脑蚴?腹部胃區(qū)熱敷產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng),對(duì)深層及遠(yuǎn)端血管有明顯的作用,能加快胃腸血液循環(huán),改善微循環(huán),促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng),通過(guò)抑制炎癥遞質(zhì)的產(chǎn)生和釋放,使網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬能力增強(qiáng)。在炎癥發(fā)生早期,通過(guò)抑制炎癥遞質(zhì)的產(chǎn)生和釋放,使腸道中炎癥細(xì)胞或因子的吞噬作用增加,從而達(dá)到持續(xù)控制炎癥、促進(jìn)腸道功能恢復(fù)的效果[11-12]。

本文結(jié)果顯示,熱敷組各不良事件發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組(P<0.05),可見(jiàn)腹部胃區(qū)熱敷可減少危重癥患者超聲引導(dǎo)下鼻腸管不良事件的發(fā)生。可能的原因是:腹部胃區(qū)熱敷有促進(jìn)藥物滲透的作用,因熱敷能使局部血管擴(kuò)張,有利于藥物向腸腔滲透,如使用青霉素等抗生素時(shí),采用熱水袋進(jìn)行熱敷,可使藥物很快達(dá)到腸黏膜內(nèi),從而加速腸蠕動(dòng),減輕腹脹使肛門(mén)排氣[13]。同時(shí)腹部胃區(qū)熱敷利用熱傳導(dǎo)進(jìn)行能量傳遞,當(dāng)胃腸道的平滑肌受到刺激后,會(huì)發(fā)生收縮,利用這種收縮的力量促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),排出積存在胃腸中的氣體[14]。改善腹腔內(nèi)血運(yùn)及腸壁血液循環(huán)。使腸壁供血增加,減少組織缺血和缺氧,減輕腸壁水腫、充血,改善腸黏膜屏障功能,從而避免內(nèi)環(huán)境失衡,同時(shí)也降低了不良事件的發(fā)生率。

綜上所述,腹部胃區(qū)熱敷可提高危重癥患者超聲引導(dǎo)下鼻腸管置管成功率,縮短操作時(shí)間及置管時(shí)間,降低不良事件的發(fā)生率。