石 悅 李春艷 孟 華 竇菲菲 白托婭 包超楠
1 大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,遼寧省大連市 116000; 2 大連市友誼醫(yī)院
酒精性肝病(Alcoholic liver disease,ALD)是長期大量飲酒所致的慢性肝病,在西方國家是肝硬化的首要原因。近年來,隨著我國社會經(jīng)濟發(fā)展和生活水平的提高,其發(fā)病率呈逐漸升高的趨勢[1-2]。酒精性肝病早期通常表現(xiàn)為酒精性脂肪肝(Alcoholic fatty liver,AFL),約33.3%的酒精性脂肪肝患者會進展成酒精性肝炎(Alcoholic hepatitis,AH),10%~20%的人最終會進展為酒精性肝硬化(Alcoholic cirrhosis,AC)[3]。由于脂肪肝逐步發(fā)展為肝硬化需要較長過程,及時了解疾病進展情況,盡早明確酒精性肝臟病變的嚴重程度,并早期干預,可改善預后。探究血小板參數(shù)及凝血指標等實驗室檢查結(jié)果在酒精性肝病不同階段中的變化情況,有助于了解疾病的進展情況,評估病情嚴重程度,為酒精性肝病不同階段的及時診治及制定有效的防治措施提供參考。
1.1 臨床資料 以2010年1月—2020年10月收治的300例酒精性肝病住院患者為研究對象(病例組),均為男性,年齡26~77歲,平均年齡(55.1±8.9)歲。按照《酒精性肝病防治指南(2018更新版)》的診斷標準[4]分為三組:AFL組60例,年齡30~70歲,平均年齡(53.9±8.8)歲;AH組120例,年齡26~75歲,平均年齡(54.2±9.8)歲;AC組120例,年齡35~77歲,平均年齡(56.6±7.7)歲。三組間平均年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。排除藥物和中毒性肝損傷、嗜肝病毒現(xiàn)癥感染、自身免疫性肝病者,合并各種嚴重心、腦、肺、腎等重要器官功能障礙者,以及原發(fā)性肝癌或者其他系統(tǒng)惡性腫瘤者。對照組為同時期與病例組的年齡相匹配,無肝臟病史、無近期飲酒史的60例男性健康體檢者。該研究經(jīng)本院倫理委員會批準。
1.2 標本采集及研究方法 采集研究對象清晨空腹靜脈血檢測血常規(guī)和凝血指標。其中血小板參數(shù)包括血小板計數(shù)(PLT)、平均血小板體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW),凝血指標包括活化部分凝血酶原時間(APTI)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)。比較酒精性肝病不同臨床分型組間及與對照組之間血小板參數(shù)、凝血指標的差異。
1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析,同一個指標所有組參數(shù)均符合正態(tài)分布,使用均數(shù)±標準差表示。非正態(tài)分布參數(shù)采用中位數(shù)和四分位數(shù)M(P25,P75)表示,多組間采用Kruskal-Wallis進行秩和檢驗,兩兩比較采用非參數(shù)檢驗智能分析模塊完成Kruskal-Wallis檢驗。多組間均數(shù)比較先進行單因素ANOVA方差分析,并采用Bonferroni法兩兩比較,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 各組血小板參數(shù)比較 AFL組與對照組PDW、MPV、PLT比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05);AH組和AC組的PDW、MPV檢測值均高于對照組,PLT值均低于對照組(P均<0.05)。AFL組、AH組、AC組三組間比較:PDW、MPV檢測值在AC組高于AFL組(P<0.05),而在AC組與AH組、AH組與AFL組之間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);PLT值在AC組明顯低于AFL和AH組(P<0.05),AFL與AH組之間PLT檢測值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。
表1 各組血小板參數(shù)檢測結(jié)果比較[M(P25,P75)]
2.2 各組凝血指標檢測結(jié)果比較 AFL組APTT、PT、TT、FIB檢測值與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05);AH組PT值較對照組延長(P<0.05),APTT、TT、FIB與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05);AC組APTT、PT、TT值較對照組升高,FIB水平較對照組降低(P均<0.05)。與AFL組和AH組比較,AC組APTT、PT、TT值升高,FIB值降低(P<0.05)。而AFL組APTT、PT、TT、FIB與AH組比較均差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),見表2。
表2 各組凝血指標檢測結(jié)果比較[M(P25,P75)]
世界衛(wèi)生組織最近報告指出:酒精濫用導致死亡的人數(shù)占全球死亡總數(shù)的6%,同時酒精濫用成為傷殘調(diào)整壽命年的第七大風險因素,也是中青年人群的第一大死亡原因[5]。95%以上的乙醇經(jīng)肝臟代謝,故酒精損害的主要靶器官即為肝臟。近年來,酒精性肝病的發(fā)病率逐年升高,已經(jīng)逐漸發(fā)展為最常見的肝臟損傷類型[6]。
肝臟在胚胎時期生成RBC、造血及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)中起重大作用。肝臟還可以儲備造血因子、造血原料、調(diào)節(jié)血容量等。慢性肝病患者尤其是到肝硬化階段,由于肝功能減退及脾大、脾功能亢進、血小板淤滯于脾臟而破壞增多等原因,導致PLT減少[7]。MPV表示單個血小板的平均容積,并能反映其活化和功能情況。PDW是血小板容積異質(zhì)性參數(shù),隨著MPV升高而升高。當PLT成熟受抑制,停留在脾臟內(nèi)時間縮短時體積可變大,此時MPV和PDW會升高。上述指標可以監(jiān)測早期肝硬化失代償期出血的傾向。
本文結(jié)果顯示,AFL組的血小板參數(shù)(PDW、MPV、PLT)與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義,AH組和AC組PDW、MPV均高于對照組,PLT均低于對照組。盡管AH組與AFL組的PDW、MPV檢測值差異無統(tǒng)計學意義,但是,從本文結(jié)果可以看出,在疾病的早期,血小板參數(shù)未發(fā)生變化,隨著病情進展到酒精性肝炎和酒精性肝硬化階段,會出現(xiàn)PLT逐漸下降趨勢,而PDW、MPV逐漸升高。因而,血小板參數(shù)可以作為臨床上判斷酒精性肝病的病情及早期干預的指標。PDW反映血小板體積異質(zhì)性,其增大的原因可能如下[8]:(1)肝硬化致脾功能亢進時導致血小板抗體增加,引起免疫反應,激活血小板,增加了表面積;(2)肝硬化時促血小板生成素減少;(3)炎癥反應和脾臟破壞過多、出血等均可促使不成熟血小板生成。MPV增高提示存在巨核細胞成熟障礙及骨髓增生減低。
國內(nèi)學者報道,肝硬化時PDW、MPV、PLT的變化程度與Child-Pugh分級相關(guān)性緊密,表現(xiàn)為隨肝功能損害加重,PLT逐漸降低,MPV、PDW逐漸升高[9-10]。分析原因可能為上述研究報道主要為病毒性肝炎后肝硬化病例,而肝炎病毒對骨髓巨核細胞有抑制作用相關(guān),因而表現(xiàn)出了與本研究酒精性肝硬化不同的變化趨勢。
肝臟可合成體內(nèi)大部分凝血因子、抗凝血因子及纖溶酶原,在維持機體凝血與抗凝機制平衡中起重要作用[11]。臨床上通常檢測凝血四項,即PT、APTT、TT、FIB。當酒精性肝病致肝功能受損時,肝臟合成凝血因子和抗凝蛋白減少。故肝功能與纖維蛋白原及凝血因子指標密切相關(guān),凝血指標對酒精性肝病的診斷和判斷預后有重要的作用。本文結(jié)果顯示:AFL組患者的凝血四項指標與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義;AH組PT較對照組延長;與其他三組比較,AC組APTT、PT、TT延長,FIB降低。本研究結(jié)果與相關(guān)報道結(jié)論一致[10],提示酒精性肝硬化患者隨肝功能損害加重,凝血功能越差。APTT、PT分別反映內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)的指標,PT還可反映肝臟合成儲備病變程度。TT是凝血共同途徑的指標,反映血漿FIB的反應性,可判斷慢性肝病預后。肝功能受損時APTT、PT、TT會先后出現(xiàn)程度不等的延長。肝臟疾病早期僅有凝血因子Ⅶ合成減少,因此PT的延長出現(xiàn)早于APTT的延長[12]。本研究也提示酒精性肝炎階段,PT延長先于其他三項凝血指標,對酒精性肝炎有一定的鑒別價值,可以早期提示病情向酒精性肝炎及肝硬化進展可能。待出現(xiàn)APTT、PT、TT延長,FIB降低,提示患者進入酒精性肝硬化階段。臨床上,凝血指標對于酒精性肝硬化患者肝功損害程度的判斷具有參考價值。酒精性肝硬化患者出現(xiàn)凝血障礙的原因,一方面可能是凝血因子與乙醇代謝物乙醛結(jié)合后失活,另一方面由于乙醛搶占了凝血酶表面與纖維蛋白原結(jié)合的位點,致纖維蛋白原無法被激活。
綜上所述,酒精性肝病患者的不同階段存在不同程度的血小板參數(shù)改變以及凝血功能異常,且與酒精性肝硬化的肝功能損傷程度密切相關(guān)。分析酒精性肝病患者的血小板參數(shù)和凝血指標變化,有助于判斷酒精性肝病的病情進展情況,為臨床工作中及早干預提供可靠的理論依據(jù)。