蘇照海 曹 竣 謝 正 張必龍 楊江永

廣東省人民醫(yī)院贛州醫(yī)院(贛州市立醫(yī)院)心血管內(nèi)科 ,江西省贛州市 341000

心力衰竭是以心臟泵血功能異常,心排出量難以滿足全身組織器官代謝需求為主要病變特征的一種臨床綜合征[1]。多數(shù)患者會(huì)表現(xiàn)出呼吸困難、疲乏、活動(dòng)受限、氣促等癥狀,嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺淤血、體循環(huán)淤血,對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示,心力衰竭患病率存在明顯的性別差異特征,分析可能與男女生理結(jié)構(gòu)、機(jī)體活動(dòng)差異有關(guān)[2]。妊娠作為女性特有的生理活動(dòng),會(huì)對(duì)女性激素分泌、體液代謝、心臟負(fù)荷產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響。且有研究表明妊娠與心肌功能異常關(guān)系密切,多次妊娠更可能是導(dǎo)致心肌重構(gòu)的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)因素[3]。因此推斷妊娠次數(shù)或與老年女性心力衰竭的發(fā)生及其嚴(yán)重程度存在關(guān)系。為驗(yàn)證上述推斷,本研究回顧性分析老年女性伴或不伴有心力衰竭患者的臨床資料,探討妊娠次數(shù)與心力衰竭及嚴(yán)重程度的關(guān)系,旨在為臨床篩選心力衰竭高風(fēng)險(xiǎn)患者提供研究指標(biāo)。現(xiàn)分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究,收集2019年1月—2022年6月我院96例≥60歲的老年女性心力衰竭患者作為病例組。納入標(biāo)準(zhǔn):心力衰竭參照《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)心電圖、超聲心動(dòng)圖、X線胸片以及生物標(biāo)志物等檢查確診;臨床病史資料完整;患者或(及)家屬同意查閱病史資料。排除標(biāo)準(zhǔn):合并心源性休克、心瓣膜疾病等其他類型心臟疾病;合并嚴(yán)重惡性腫瘤;合并多器官功能衰竭;合并急、慢性感染性疾病;合并甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等代謝系統(tǒng)疾病。另選取同期健康體檢的60例≥60歲的女性作為健康對(duì)照組。

1.2 方法

1.2.1 基線資料收集。調(diào)閱患者電子病歷,收集并整理病例組與健康對(duì)照組的基線資料,包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI,并按BMI值將患者分類:BMI<18.5kg/m2視為體重過(guò)輕;BMI 18.5～23.9kg/m2視為體重正常;BMI 24.0～27.9kg/m2視為超重;BMI≥28kg/m2視為肥胖)[5]、妊娠次數(shù)、收縮壓、舒張壓、心率。

1.2.2 臨床指標(biāo)。另統(tǒng)計(jì)病例組患者相關(guān)臨床指標(biāo)包括(1)超聲心動(dòng)圖指標(biāo):入院后均采用超聲診斷儀(洛陽(yáng)康達(dá)卡樂(lè)福醫(yī)療科技有限公司,型號(hào):KCU-M8)實(shí)施超聲心動(dòng)圖檢查,統(tǒng)計(jì)患者的左房?jī)?nèi)徑(LAD)、左室舒張末內(nèi)徑(LVDD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣确逯蹬c晚期血流速度峰值的比值(E/A)。(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):患者入院時(shí)采集空腹靜脈血5mL,檢測(cè)其實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),主要包括:N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP,采用膠體金法,試紙盒采自湖南芯辰生物科技有限公司)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC),LDL-C、TC、TG、HDL-C采用血脂分析儀(杭州優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司,型號(hào):PFS-30)檢測(cè)得出;血肌酐(Scr,采用酶法檢測(cè),試紙盒采自吉林基蛋生物科技有限公司)。(3)6min步行試驗(yàn)(6MWT)[6]:要求患者在平直走廊中盡快行走,測(cè)定6min內(nèi)所步行的最長(zhǎng)距離。若患者步行距離<150m為重度心功能不全;150～425m為中度心功能不全;426～550m為輕度心功能不全。(4)預(yù)后:統(tǒng)計(jì)病例組患者前1年內(nèi)的住院次數(shù),并隨訪6個(gè)月后的全因病死情況。

1.2.3 心力衰竭嚴(yán)重程度。根據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)心功能分級(jí)(NYHA)[4]評(píng)估病例組患者的心力衰竭嚴(yán)重程度,Ⅰ級(jí):患者活動(dòng)不受限,日?；顒?dòng)不會(huì)引起明顯的疲勞、心悸或氣促現(xiàn)象;Ⅱ級(jí):患者活動(dòng)輕度受限,在休息時(shí)無(wú)癥狀,但在日?；顒?dòng)后即可導(dǎo)致患者出現(xiàn)疲乏、心悸、氣促等癥狀;Ⅲ級(jí):患者活動(dòng)受限明顯,在休息時(shí)或無(wú)癥狀,但在輕于日?；顒?dòng)后即可引起顯著的氣促、心悸、疲乏等癥狀;Ⅳ級(jí):患者即使在休息的時(shí)候也會(huì)有癥狀,在任何體力活性下均會(huì)出現(xiàn)不適。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)將病例組患者細(xì)分為Ⅰ亞組、Ⅱ亞組、Ⅲ亞組、Ⅳ亞組。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較病例組與健康對(duì)照組的基線資料。(2)比較不同心力衰竭嚴(yán)重程度患者的臨床指標(biāo)、基線資料。(3)分析妊娠次數(shù)及相關(guān)指標(biāo)與心力衰竭的關(guān)系。(4)分析妊娠次數(shù)與不同心力衰竭嚴(yán)重程度的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 病例組與健康對(duì)照組基線資料比較 病例組患者妊娠次數(shù)明顯高于健康對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 病例組與健康對(duì)照組患者基線資料比較

2.2 不同嚴(yán)重程度患者的基線資料及臨床指標(biāo)比較 根據(jù)NYHA心功能分級(jí)顯示Ⅰ亞組29例、Ⅱ亞組26例、Ⅲ亞組19例、Ⅳ亞組22例。不同亞組患者在LAD、LVEF、NT-proBNP、妊娠次數(shù)、6MWT以及住院次數(shù)方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同嚴(yán)重程度患者的基線資料及臨床指標(biāo)比較

2.3 妊娠次數(shù)與心力衰竭及嚴(yán)重程度的相關(guān)性 經(jīng)點(diǎn)二列相關(guān)性檢驗(yàn)顯示妊娠次數(shù)與心力衰竭存在正相關(guān)關(guān)系(r=0.148,P=0.038);經(jīng)Kendall’s tau-b相關(guān)性檢驗(yàn)顯示妊娠次數(shù)與心力衰竭嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.539,P<0.05)。

3 討論

心力衰竭是多種心臟疾病的終末期狀態(tài)或晚期表現(xiàn)。據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示發(fā)達(dá)國(guó)家心力衰竭的發(fā)生率為1.5%～2.0%[7]。中國(guó)心力衰竭的患病率約為0.9%,且隨著年齡的增長(zhǎng),居民的患病風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。在既往研究中,統(tǒng)計(jì)10 714例住院患者病死原因調(diào)查顯示其中15.4%的患者因心力衰竭病死[8]。由此可見(jiàn),心力衰竭已經(jīng)成為威脅居民生命健康安全的重大社會(huì)公共健康問(wèn)題。雖然現(xiàn)有報(bào)道男性心力衰竭患病率較女性更高,但目前臨床未有針對(duì)心力衰竭性別差異機(jī)制的研究,且心力衰竭動(dòng)物模型多以雄性動(dòng)物為主,缺乏對(duì)女性群體的關(guān)注[9]。妊娠作為女性獨(dú)有的生理活動(dòng),已證明與高血壓、糖尿病等多種疾病關(guān)系密切[10-11]。而高血壓、糖尿病是促成心力衰竭的重要因素,因此分析妊娠次數(shù)或可與老年女性心力衰竭及嚴(yán)重程度存在聯(lián)系。

本研究顯示,病例組的妊娠次數(shù)明顯高于健康對(duì)照組,提示妊娠次數(shù)越多患者罹患心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)越高。鑒于此本研究進(jìn)一步采用點(diǎn)二列相關(guān)性檢驗(yàn)顯示妊娠次數(shù)與老年女性罹患心力衰竭呈正相關(guān)關(guān)系。這是因?yàn)樵谌焉锲跒榱诉m應(yīng)胎兒生長(zhǎng)、孕婦代謝的需求,機(jī)體中的器官與系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生功能性改變。有研究指出妊娠期女性血容量、心排出量增加,外周阻力下降,心臟負(fù)荷增加,會(huì)導(dǎo)致心肌舒張、收縮功能異常[12]。雖然多數(shù)妊娠期女性的上述生理變化均在正常范圍內(nèi),但隨著妊娠次數(shù)的增加,心肌功能出現(xiàn)累積性損傷,會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)心臟負(fù)擔(dān)進(jìn)行性惡化,進(jìn)而誘發(fā)心臟結(jié)構(gòu)病理性、不可逆性改變,增加出現(xiàn)心力衰竭的可能性。

本研究通過(guò)比較不同嚴(yán)重程度心力衰竭患者的妊娠次數(shù)發(fā)現(xiàn),Ⅰ亞組<Ⅱ亞組<Ⅲ亞組<Ⅳ亞組;且進(jìn)一步采用Kendall’s tau-b相關(guān)性檢驗(yàn)顯示妊娠次數(shù)與心力衰竭嚴(yán)重程度呈正相關(guān)關(guān)系,說(shuō)明隨著妊娠次數(shù)的增加患者的心力衰竭嚴(yán)重程度逐漸加重。陶碩等[13]研究中指出妊娠期女性交感神經(jīng)興奮性明顯增強(qiáng)。多次妊娠會(huì)進(jìn)一步刺激交感神經(jīng)興奮性,促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)分泌,而長(zhǎng)時(shí)間、高濃度的神經(jīng)遞質(zhì)所產(chǎn)生的心肌毒性作用越深,心肌細(xì)胞凋亡越嚴(yán)重,因此患者心力衰竭程度越嚴(yán)重。既往研究也顯示,妊娠次數(shù)越多女性出現(xiàn)高血壓的風(fēng)險(xiǎn)越高[14]。而多次妊娠會(huì)延長(zhǎng)高血壓狀態(tài)持續(xù)時(shí)間,導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身血管痙攣性表現(xiàn),進(jìn)而增加左心負(fù)荷、提高外周血管阻力,降低心肌血液供應(yīng),誘導(dǎo)心肌細(xì)胞缺血、缺氧性病變,進(jìn)一步增加患者心力衰竭程度。但在趙詩(shī)堅(jiān)[15]的研究中卻指出多產(chǎn)可降低患者發(fā)生妊娠期高血壓的發(fā)生情況,本研究結(jié)論與既往研究有所區(qū)別,但具體情況還有待后續(xù)補(bǔ)充研究。

另外在本研究中也發(fā)現(xiàn),不同亞組患者的LAD、LVEF、NT-proBNP、6MWT以及住院次數(shù)方面也存在差異。分析是因隨著病情的惡化,患者的心肌重構(gòu)程度越深,器質(zhì)性病變?cè)絿?yán)重,因此在LAD、LVEF等方面有所區(qū)別。此外,NT-proBNP是BNP分裂后的N-末端片段,在心肌細(xì)胞損傷狀態(tài)下,機(jī)體會(huì)反射性刺激釋放NT-proBNP,且其釋放與心肌損傷程度呈現(xiàn)出線性相關(guān)。心力衰竭越嚴(yán)重患者心舒張、收縮功能越差,心排出量越低,供氧能力越弱,因此患者能行走的距離越短。

綜上所述,妊娠次數(shù)與老年女性心力衰竭的發(fā)生有關(guān),且隨著妊娠次數(shù)的增多患者心力衰竭嚴(yán)重程度逐漸加重。