甘 艷

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第928醫(yī)院心腎內(nèi)科,海南省?？谑?571100

導(dǎo)管相關(guān)性腹膜感染(CRBSI)是血液透析(HD)患者常見并發(fā)癥,會(huì)顯著降低患者生活質(zhì)量,并可導(dǎo)致嚴(yán)重的感染并發(fā)癥,增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)[1],HD患者多數(shù)有維生素D(VD)缺乏現(xiàn)象,而VD不僅對(duì)機(jī)體鈣磷吸收、新骨生成和鈣化有利,還具有調(diào)節(jié)細(xì)胞生長分化、調(diào)節(jié)免疫功能的作用,機(jī)體缺乏VD可能會(huì)增加自身免疫性疾病、感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。25-羥維生素D[25(OH)D]是VD在血液循環(huán)中的主要形式。有學(xué)者提出,25(OH)D可通過調(diào)節(jié)免疫作用來影響腹膜透析患者相關(guān)感染的發(fā)生[2],也有口服活性VD制劑可降低透析感染發(fā)生率及全因死亡率的結(jié)論[3]?；诖?本研究旨在探究外周血25(OH)D水平與CRBSI的相關(guān)性,為相關(guān)研究提供一定參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年3月—2021年3月本院收治的HD患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)行長期規(guī)律性HD治療者,使用中心靜脈導(dǎo)管;(2)年齡>18歲;(3)HD時(shí)間>3個(gè)月;(4)臨床資料及隨訪資料清晰完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入組前具有≥3個(gè)月HD治療史、腎移植史者;(2)合并惡性腫瘤、全身感染性疾病、免疫功能異常、血液疾病、嚴(yán)重肝功能損傷者;(3)妊娠或哺乳期婦女;(4)合并意識(shí)障礙、精神疾病者;(5)隨訪期內(nèi)死亡、轉(zhuǎn)行血液透析或腎移植者;(6)入組前1個(gè)月內(nèi)規(guī)律性口服VD者。按照患者是否發(fā)生CRBSI將其分為感染組和非感染組,CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國血液透析用血管通路專家共識(shí)(第2版)》。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo)。(1)收集一般資料及HD臨床資料:包括性別、年齡、原發(fā)疾病、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、合并癥(糖尿病、冠心病)、文化程度、透析時(shí)長、尿量、腎小球?yàn)V過率(eGFR)、總肌酐清除率(Ccr)、總尿素清除率(Kt/V)等。(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查:包括血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、血磷(P)、血鈣(Ca2+)、血鉀(K+)、全段甲狀旁腺素(iPTH)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及血清25(OH)D水平。其中25(OH)D檢測采用雙抗體夾心法進(jìn)行,試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.2.2 血清25(OH)D水平分級(jí)。正常:25(OH)D>30μg/L;不足:20μg/L≤25(OH)D≤30μg/L;缺乏:25(OH)D<20μg/L。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 共納入80例患者,其中11例發(fā)生CRBSI作為感染組,69例作為非感染組。與非感染組相比,感染組平均透析時(shí)間更長,Hb、Alb、K+水平均明顯更低(P<0.05);兩組性別、年齡、原發(fā)疾病、尿量等其他臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組血清25(OH)D水平比較 感染組血清25(OH)D水平分級(jí)中正常占9.09%、不足占18.18%、缺乏占72.73%,與非感染組正常21.74%、不足40.58%、缺乏54.84%相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);感染組血清25(OH)D水平顯著較非感染組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清25(OH)D水平比較[n(%)]

2.3 HD患者發(fā)生CRBSI的Logistic回歸分析 以HD患者是否發(fā)生CRBSI為因變量(1=是,0=否),以25(OH)D、K+、Alb、Hb等為自變量[(賦值情況:25(OH)D為0=正常、1=不足、2=缺乏,其余均實(shí)測值)],行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,低K+、Alb、Hb及25(OH)D缺乏均是HD患者發(fā)生CRBSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 HD患者發(fā)生CRBSI的Logistic回歸分析

2.4 血清25(OH)D水平預(yù)測CRBSI的ROC曲線 ROC曲線分析顯示,血清25(OH)D水平預(yù)測HD患者發(fā)生CRBSI的曲線下面積(AUC)為0.809,敏感度為72.73%、特異度為85.51%,最佳臨界值為<16.36μg/L。見圖1。

圖1 血清25(OH)D水平預(yù)測CRBSI的ROC曲線

3 討論

VD水平與慢性腎臟病(CKD)病情進(jìn)展相關(guān),高達(dá)87%的腎病透析患者存在VD缺乏或不足的,分析原因?yàn)?(1)透析患者因限制飲食導(dǎo)致VD攝入量不足;(2)患者因戶外活動(dòng)減少導(dǎo)致機(jī)體在紫外線下作用合成的VD減少;(3)因透析導(dǎo)致的VD丟失;(4)因腎功能喪失導(dǎo)致活性VD合成減少等。本研究發(fā)現(xiàn),有80%(64/80)的HD患者在置管前已出現(xiàn)25(OH)D缺乏和不足,與既往研究結(jié)果相似[4],提示臨床醫(yī)師應(yīng)重視患者的25(OH)D水平;另外,感染組患者相比非感染組患者25(OH)D缺乏或不足的情況更加嚴(yán)重,血清25(OH)D水平明顯更低;多因素分析也顯示,25(OH)D缺乏是HD患者發(fā)生CRBSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

VD是機(jī)體中重要的固醇類衍生物,具有調(diào)節(jié)機(jī)體鈣磷代謝、免疫功能、胰島素分泌、抗增殖、抗炎等生理功能。血清25(OH)D是由VD經(jīng)腎臟1α-羥化酶和肝臟25-羥化酶轉(zhuǎn)化而成,其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、半衰期長,是評(píng)估機(jī)體VD狀態(tài)的可靠生化指標(biāo)。Pi等[5]研究發(fā)現(xiàn),腹膜透析患者感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加與血清25(OH)D水平降低有關(guān),25(OH)D可用于預(yù)測腹膜透析相關(guān)感染的發(fā)生。Kerschbaum等[6]發(fā)現(xiàn),服用活性VD的腹膜透析患者其首次發(fā)生感染的時(shí)間明顯較未口服VD的患者明顯延長,且感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也明顯下降(降低57%),生存率也更高;農(nóng)鳳偉等[7]研究也發(fā)現(xiàn),25(OH)D缺乏透析患者發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與本文結(jié)果一致,因此,應(yīng)密切關(guān)注HD患者VD狀況,并及時(shí)采取必要的改善措施。

在VD的多項(xiàng)非經(jīng)典生理功能中,免疫調(diào)節(jié)功能被認(rèn)為與感染等炎癥反應(yīng)性疾病的發(fā)生發(fā)展聯(lián)系緊密:(1)25(OH)D可促進(jìn)巨噬細(xì)胞生成抗菌肽,增加機(jī)體對(duì)細(xì)菌等抗原微生物及癌細(xì)胞的殺傷能力[8];(2)25(OH)D還可提高與防衛(wèi)機(jī)制有關(guān)的單核細(xì)胞系抗菌活性[9];(3)25(OH)D作用于T細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞時(shí)可調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等抗炎/促炎因子的釋放,發(fā)揮抗炎作用[10]。本文進(jìn)一步采用ROC曲線評(píng)價(jià)25(OH)D對(duì)CRBSI發(fā)生的預(yù)測價(jià)值,結(jié)果顯示,其敏感度為72.73%、特異度為85.51%,最佳臨界值為<16.36μg/L,AUC為0.809(>0.700),提示25(OH)D對(duì)CRBSI的發(fā)生有較高的預(yù)測價(jià)值。

綜上所述,HD患者25(OH)D不足和缺乏發(fā)生率較高,在置管前即出現(xiàn)25(OH)D缺乏是CRBSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且25(OH)D對(duì)CRBSI的發(fā)生有較高的預(yù)測價(jià)值。因此在CRBSI的防治中,應(yīng)積極關(guān)注HD患者VD狀態(tài),及時(shí)糾正VD缺乏,以期改善患者預(yù)后。