薄純利

山東省利津縣中心醫(yī)院 257400

關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷是一種常見(jiàn)的踝關(guān)節(jié)損傷,是導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)(Chronic ankle stability,CAI)的重要原因。關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶主要有前距腓韌帶、跟腓韌帶以及后跟腓韌帶,任意韌帶損傷若不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致患處疼痛,增加關(guān)節(jié)負(fù)荷,最終影響踝關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)[1]。臨床治療關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷主要有解剖修復(fù)及解剖重建兩大類(lèi)手術(shù)方式,前者以Brostrom術(shù)及其改良術(shù)較為常見(jiàn),對(duì)于早期韌帶損傷的修復(fù)效果較好,后者一般在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行韌帶重建,能夠恢復(fù)踝關(guān)節(jié)韌帶的解剖結(jié)果,兩種方式均有各自的優(yōu)勢(shì),但目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式[2-3]。本研究通過(guò)對(duì)比關(guān)節(jié)鏡下副韌帶解剖重建與改良Brostrom術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的修復(fù)效果,以期為關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的治療提供最佳手術(shù)方案,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月—2022年3月本院收治的95例關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者作為觀(guān)察對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為重建組47例和Brostrom組48例,兩組性別、年齡、損傷程度等臨床資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)X線(xiàn)及MRI提示患者存在明顯的韌帶損傷;(2)韌帶損傷為Ⅱ度以上;(3)患者年齡18～50歲 ;(4)韌帶損傷發(fā)生于2周內(nèi);(5)患者能夠接受1年的隨訪(fǎng);(6)患者均簽署知情同意書(shū);(7)前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)手術(shù)不耐受者;(2)患有其他踝關(guān)節(jié)疾病;(3)多發(fā)性骨折;(4)患有惡性腫瘤者;(5)患有骨質(zhì)疏松者;(6)近期進(jìn)行過(guò)足部手術(shù);(7)足踝處患有先天性畸形者;(8)患有認(rèn)知功能障礙者。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 Brostrom組:行改良Brostrom術(shù),患者取仰臥位,麻醉完成后,于外踝處做一圓弧形切口,分離筋膜后充分暴露距腓前韌帶與跟腓韌帶,將錨釘由腓骨尖(距腳尖約8.6mm)打入,并通過(guò)Brostrom法收緊、縫合距腓前韌帶與跟腓韌帶,修復(fù)完成后逐層縫合。

1.2.2 重建組:行腓骨側(cè)單隧道解剖重建術(shù),患者取仰臥位,麻醉完成后,在關(guān)節(jié)鏡的輔助下經(jīng)前內(nèi)側(cè)切口進(jìn)入,分離筋膜后充分暴露距腓前韌帶與跟腓韌帶,取患者直徑約4.5mm的股薄肌雙束或半健肌腱進(jìn)行移植,重建一個(gè)直徑約3.5mm的骨隧道(有外踝后上肢前下),鉆孔將骨隧道前下方直徑擴(kuò)張至5mm,呈現(xiàn)一個(gè)深2.2cm的圓形骨隧道,再將圓形骨隧道上下鉆孔擴(kuò)張為一個(gè)7mm×5mm的橢圓狀骨隧道,并對(duì)其進(jìn)行懸吊、固定(需保證腓骨側(cè)肌腱腱骨愈合>2cm),將移植的肌腱牽引至骨隧道,調(diào)整位置后固定,采用錨釘對(duì)距骨側(cè)進(jìn)行固定,擠壓釘對(duì)跟骨端進(jìn)行固定。調(diào)整肌腱松緊程度,并將韌帶末端及周?chē)M織與骨隧道兩端的肌腱進(jìn)行固定縫合,重復(fù)進(jìn)行抽屜試驗(yàn)及內(nèi)翻試驗(yàn)至試驗(yàn)結(jié)果呈陰性后逐層縫合,手術(shù)完成[4]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1 住院相關(guān)指標(biāo):記錄患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間,并通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)或到院復(fù)查統(tǒng)計(jì)患者正常活動(dòng)時(shí)間。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥:統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后發(fā)生的包括:皮膚麻木、軟骨損傷、發(fā)熱、創(chuàng)口感染等并發(fā)癥。

1.3.3 踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量:患者術(shù)后1年到院復(fù)查,采用量角器測(cè)量,患者取一個(gè)舒適的仰臥,暴露踝關(guān)節(jié),保持踝關(guān)節(jié)處于中立位,避免內(nèi)翻或外翻,背屈至最大限度時(shí),測(cè)量第五跖骨與小腿腓骨長(zhǎng)軸(外踝)的夾角,視為背伸活動(dòng)度;跖屈至最大限度時(shí),測(cè)量第五跖骨與小腿腓骨長(zhǎng)軸(外踝)的夾角,視為跖屈活動(dòng)度。

1.3.4 踝功能恢復(fù)情況:分別于術(shù)前及術(shù)后1年,采用踝與后足功能評(píng)分[5](AOFAS)與改良McGuire踝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況,AOFAS評(píng)分包括疼痛、自主活動(dòng)、支撐情況、功能等9個(gè)維度,總分為100分,分?jǐn)?shù)越高,踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。根據(jù)McGuire評(píng)分[6]分別從踝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)范圍、功能等7項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估,根據(jù)不能完成到順利完成的程度進(jìn)行評(píng)分,總分100分,分?jǐn)?shù)越高,踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較 重建組手術(shù)時(shí)間、正?；顒?dòng)時(shí)間較Brostrom組均增加(P<0.05);兩組住院時(shí)間比較,差異無(wú)顯著性(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無(wú)顯著性(χ2=1.441,P=0.230>0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

2.3 兩組患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 術(shù)后1年,兩組患者健側(cè)跖屈活動(dòng)度、背伸活動(dòng)度比較差異無(wú)顯著性(P>0.05);重建組患側(cè)跖屈活動(dòng)度、背伸活動(dòng)度均高于Brostrom組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.4 兩組患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況比較 兩組患者術(shù)后1年AOFAS評(píng)分、McGuire評(píng)分均升高,且重建組高于Brostrom組(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)恢復(fù)比較分)

3 討論

韌帶損傷一般伴隨著骨折的出現(xiàn),目前針對(duì)骨折一般采用內(nèi)固定的方式進(jìn)行復(fù)位,而對(duì)于韌帶損傷的處理方式較多,尚無(wú)統(tǒng)一的方法。柳金浪等[7]研究結(jié)果顯示,關(guān)節(jié)鏡下改良Brostrom術(shù)對(duì)于復(fù)發(fā)性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷具有良好的近期療效,手術(shù)創(chuàng)傷小,且術(shù)后能夠獲得較為滿(mǎn)意的踝關(guān)節(jié)功能。王亞雄等[8]研究結(jié)果顯示,雙束解剖重建術(shù)治療膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶能夠獲得較好的療效,患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較高,并隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng),膝關(guān)節(jié)功能逐步恢復(fù)。既往研究表明,改良Brostrom術(shù)與解剖重建術(shù)對(duì)于韌帶損傷患者均能獲得良好的療效,本研究通過(guò)對(duì)比兩種手術(shù)方式的近期及長(zhǎng)期效果,以期為關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷手術(shù)方式的選擇提供參考。

本文結(jié)果顯示,重建組手術(shù)時(shí)間、正常活動(dòng)時(shí)間較Brostrom組均增加,而兩組住院時(shí)間差異不明顯,表明兩種手術(shù)方式均能獲得良好的近期手術(shù)效果,其中關(guān)節(jié)鏡下副韌帶解剖重建術(shù)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),術(shù)后恢復(fù)較慢。分析原因?yàn)?改良Brostrom術(shù)僅對(duì)殘余的韌帶進(jìn)行縫合、提拉、固定,因此該手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單,耗時(shí)較短,創(chuàng)傷較小,術(shù)后恢復(fù)較快。下副韌帶解剖重建術(shù)雖采用關(guān)節(jié)鏡輔助,但該手術(shù)難度較高,需要精細(xì)的操作,術(shù)中需要移植異體肌腱,因此手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),術(shù)后恢復(fù)期較長(zhǎng)[9]。為分析兩種手術(shù)方案的安全性,本文結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異。從手術(shù)相關(guān)指標(biāo)來(lái)看,改良Brostrom術(shù)耗時(shí)較短,術(shù)后正常活動(dòng)時(shí)間較短,恢復(fù)較快。

術(shù)后1年,重建組患側(cè)跖屈活動(dòng)度、背伸活動(dòng)度均高于Brostrom組,且重建組AOFAS評(píng)分、McGuire評(píng)分高于Brostrom組,表明關(guān)節(jié)鏡下副韌帶解剖重建術(shù)后1年,患者能夠獲得更好的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況更好。分析原因?yàn)?改良Brostrom術(shù)可能會(huì)對(duì)殘余的韌帶組織造成二次損傷,且韌帶的修復(fù)效果很難恢復(fù)至正常結(jié)構(gòu),短期雖能有效改善韌帶損傷癥狀,但隨著時(shí)間的推移,無(wú)法保證后續(xù)韌帶的穩(wěn)定性,遠(yuǎn)期療效稍差。關(guān)節(jié)鏡下副韌帶解剖重建,術(shù)前需充分了解韌帶損傷的具體位置,移植肌腱進(jìn)行韌帶重建,術(shù)中通過(guò)雙重錨定,采用錨釘及擠壓釘更好地固定重建的韌帶,減少后期松動(dòng)的可能,增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)韌帶的穩(wěn)定性,因此長(zhǎng)期后,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。另外副韌帶解剖重建對(duì)于操作者的要求較高,手術(shù)難度較大,因此臨床可針對(duì)患者的具體情況進(jìn)行手術(shù)方案的選擇。對(duì)于運(yùn)動(dòng)要求不高的老年患者,可選擇改良Brostrom術(shù),恢復(fù)較快,同時(shí)能夠較快獲得良好的手術(shù)效果,而對(duì)于運(yùn)動(dòng)要求、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性要求較高中青年患者,可選擇關(guān)節(jié)鏡下副韌帶解剖重建術(shù),術(shù)后雖恢復(fù)相對(duì)較慢,但長(zhǎng)期后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度更高,對(duì)于運(yùn)動(dòng)功能的影響較少。

綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下副韌帶解剖重建與改良Brostrom術(shù)均能獲得良好手術(shù)效果,改良Brostrom術(shù)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)較短,術(shù)后恢復(fù)較快,而關(guān)節(jié)鏡下副韌帶解剖重建術(shù)對(duì)于長(zhǎng)期的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能恢復(fù)情況較好,臨床可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇。