黃懿波

廣東省河源市人民醫(yī)院消化內(nèi)科 517000

結(jié)直腸息肉是消化道常見疾病和多發(fā)疾病。以腺瘤性息肉較為多見,從形態(tài)學(xué)上可分為無蒂型、亞蒂型和有蒂型。近年來,結(jié)直腸癌(CRC)的發(fā)病率逐年上升,現(xiàn)已成為威脅人類生命安全的重要因素之一[1],而腺瘤性結(jié)直腸息肉是CRC的常見癌前病變。因此,對息肉進(jìn)行切除是有效降低CRC發(fā)病風(fēng)險的重要措施[2]。目前,臨床上常用的切除方式有冷圈套息肉切除術(shù)(CSP)、熱圈套息肉切除術(shù)(HSP)。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)是HSP的常見類型,已在臨床上廣泛使用[3],但臨床發(fā)現(xiàn)術(shù)后易引起出血、腸壁熱損傷等不良事件的發(fā)生。而CSP因其不采用電凝止血,有效減少了對腸壁及周圍血管組織的損傷而在臨床上逐漸推廣。目前臨床中建議直徑<5mm微小息肉、直徑6～9mm無蒂息肉首選CSP切除[4],對亞蒂型息肉的治療尚缺乏有效證據(jù)。因此,本文將EMR與CSP應(yīng)用于6～20mm亞蒂型息肉患者的臨床治療中,旨在對比其應(yīng)用效果,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2021年1月—2022年12月收治的100例亞蒂型結(jié)直腸息肉患者作為觀察對象,按照手術(shù)方案不同分為對照組(n=50)和觀察組(n=50)。對照組男31例,女19例;年齡50～79歲,平均年齡(61.36±8.01)歲;息肉部位:右半結(jié)腸26例,左半結(jié)腸24例;Morson組織學(xué)病理類型:腺瘤47例,鋸齒狀腺瘤3例。觀察組男32例,女18例;年齡52～80歲,平均年齡(60.96±7.98)歲;息肉部位:右半結(jié)腸27例,左半結(jié)腸23例;Morson組織學(xué)病理類型:腺瘤46例,鋸齒狀腺瘤4例。兩組以上基線資料均衡可比,差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合結(jié)直腸息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],以亞蒂型生長,且經(jīng)影像學(xué)確診者;(2)息肉直徑范圍為6～20mm;(3)患者及家屬均簽署書面知情同意書;(4)經(jīng)評估術(shù)前波士頓腸道準(zhǔn)備評分得分在 5～9分者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近期有華法林、阿司匹林等抗凝藥物、抗血小板藥物治療史,或存在凝血功能障礙者;(2)既往接受過結(jié)直腸手術(shù)治療者;(3)合并腫瘤性疾病,進(jìn)行化學(xué)治療者;(4)息肉病變部位達(dá)闌尾開口、回盲瓣、肛門周圍者;(5)并發(fā)炎癥性腸道疾病者。

1.2 方法 兩組均在手術(shù)治療前完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)飲食,術(shù)前12h停止進(jìn)食,20:00起,口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(深圳萬和制藥公司生產(chǎn),國藥準(zhǔn)字 H20030827)250mL,1次/15min,共進(jìn)行4次腸道準(zhǔn)備。術(shù)前4～6h再次口服聚乙二醇2L,至排出物呈清水狀為止,對口服聚乙二醇腸道準(zhǔn)備不充分者,可進(jìn)行清潔灌腸輔助?；颊呷胧液?按照常規(guī)監(jiān)測生命體征(心電圖、心率、血壓、血氧情況),建立靜脈通道,使用丙泊酚行靜脈麻醉。對照組給予EMR治療,在標(biāo)準(zhǔn)腸鏡(日本奧林巴斯公司生產(chǎn),型號:CF-H260AI)指導(dǎo)下使用配套的內(nèi)鏡注射針(型號:NM-200L-0425)于病灶處黏膜組織下注射甘油果糖、靛胭脂,使黏膜下層組織與肌層組織分離,使用套圈器(江蘇康進(jìn)醫(yī)療器械公司生產(chǎn),型號:SD-T-2416-25)將息肉套住并收緊,經(jīng)高頻電凝(德國愛爾博公司生產(chǎn),型號:ERBEVIO200D)切除,并將切下的息肉送檢。反復(fù)沖洗創(chuàng)面,檢查息肉清除情況和出血情況,對有息肉殘留者再次使用電凝對息肉進(jìn)行切除,創(chuàng)面滲血者行電凝止血,后使用鈦夾(南京南微醫(yī)學(xué)科技公司生產(chǎn),型號:ROCC-D-26-195-C)對創(chuàng)面進(jìn)行封閉。觀察組給予CSP治療。鏡下發(fā)現(xiàn)息肉后,使用套圈器將息肉套住,輕輕吸氣,減少腸壁擴(kuò)張,逐漸將套圈收緊,把息肉周圍2～3cm正常黏膜套入其中。閘斷息肉后,從活檢孔道將息肉取出,送檢。對創(chuàng)面殘余組織繼續(xù)使用套圈器或活檢鉗進(jìn)行清除。清除效果滿意后,使用鈦夾對創(chuàng)面進(jìn)行封閉。本研究所有操作均由臨床工作經(jīng)驗5年以上的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行,并在臨床科研經(jīng)驗豐富的醫(yī)務(wù)人員監(jiān)督下進(jìn)行操作。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):對比兩組患者手術(shù)用時、內(nèi)鏡下成功切除情況、完整切除情況、術(shù)中出血及術(shù)后延遲性出血情況。術(shù)中出血:持續(xù)性噴射狀出血,出血滲血30s以上,需要使用機(jī)械夾、凝血鉗進(jìn)行止血。術(shù)后遲發(fā)性出血:術(shù)后血紅蛋白水平較術(shù)前降低超過2g/L,需要止血干預(yù),可伴或不伴黑便。(2)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況:對比兩組患者術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間。(3)手術(shù)并發(fā)癥情況:對比兩組患者術(shù)后出現(xiàn)的腸道穿孔、腸道梗阻及腹部不適等并發(fā)癥情況進(jìn)行記錄。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比 兩組內(nèi)鏡下息肉成功切除率、息肉完整切除率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組患者手術(shù)用時較對照組短,術(shù)中出血率較對照組高,術(shù)后延遲性出血率較對照組少(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況對比[n(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況對比 觀察組患者術(shù)后首次排氣、排便時間均較對照組短(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況對比

2.3 兩組患者并發(fā)癥對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=4.332,P=0.037<0.05),見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討論

腺瘤性息肉是結(jié)直腸息肉的常見類型之一,根據(jù)其隆起、扁平、凹陷的形態(tài),又可分為有蒂、亞蒂、無蒂型。臨床上普遍認(rèn)為息肉越大、所含的絨毛越多,越容易癌變。早期切除是其主要治療手段。既往鏡下切除方式有兩種,EMR和CSP。EMR屬于熱切除的范疇,在切除前,可通過黏膜下注射提高手術(shù)的完整切除效果和安全性,但仍無法避免術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生。與EMR相比,CSP通過機(jī)械切割方式對息肉進(jìn)行切除,且不進(jìn)行電凝止血,術(shù)中出血的小血管可以被直接發(fā)現(xiàn),可以有效降低術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生風(fēng)險[6]。研究表示,對直徑<10mm的結(jié)直腸息肉,應(yīng)優(yōu)先選擇CSP進(jìn)行治療[7],在6～20mm亞蒂型息肉中的應(yīng)用尚缺乏足夠的臨床證據(jù)。鑒于此,本研究對EMR與CSP在直徑為6～20mm的亞蒂型息肉患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行比較,以期探尋治療該疾病的最佳治療方案。

本文結(jié)果顯示,兩組內(nèi)鏡下息肉成功切除率、息肉完整切除率無差異(P>0.05);觀察組患者手術(shù)用時較對照組短,說明在6～20mm亞蒂型息肉患者的應(yīng)用中EMR與CSP息肉清除效果相當(dāng),但可明顯縮短手術(shù)用時?？赡苁且驗镃SP減少了黏膜下注射、電凝止血等操作步驟,更為便捷,有效縮短了手術(shù)用時。且切割時將息肉周圍2～3cm正常黏膜也納入切除范圍,有效保證了息肉切除的完整性,與李國棟等[8]的研究類似。另外,在本文中,觀察組患者術(shù)后首次排氣、排便時間均較對照組短。說明使用CSP對6～20mm亞蒂型直腸結(jié)腸息肉進(jìn)行切除有利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)?？赡苁且驗椴捎肅SP進(jìn)行治療其切除方式為機(jī)械切割,僅對少許息肉周圍組織產(chǎn)生牽拉損傷,而不損傷周邊大部分正常細(xì)胞組織,術(shù)后恢復(fù)較快。而使用EMR進(jìn)行治療,需對息肉與腸壁連接處進(jìn)行灼燒,為保證良好的息肉切除效果,難免對腸壁組織產(chǎn)生灼傷。研究發(fā)現(xiàn),大部分EMR在治療時可進(jìn)展至黏膜下層,甚至有部分可達(dá)血管豐富的肌層組織。對腸壁的損傷較為嚴(yán)重,不利于術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。

出血、穿孔是息肉切除術(shù)常見的并發(fā)癥狀。出血在術(shù)中、術(shù)后均可發(fā)生,術(shù)中出血可在內(nèi)鏡下及時處理,不會對預(yù)后產(chǎn)生較大影響。術(shù)后遲發(fā)性出血發(fā)生于手術(shù)完成之后,內(nèi)鏡再次進(jìn)入難以獲得良好是視野,止血難度較大。本文結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)中出血率高于對照組,術(shù)后延遲性出血率低于對照組,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。說明采用CSP對直徑在6～20mm的亞蒂型直腸結(jié)腸息肉進(jìn)行切除,可以有效減少術(shù)后延遲性出血和并發(fā)癥的發(fā)生,具有較高的安全性?？赡苁且驗槟c黏膜毛細(xì)血管豐富,在進(jìn)行CSP治療過程中,難免受到損傷引起出血,但多為自限性出血,能夠自行愈合。而使用EMR進(jìn)行治療,對腸道黏膜的灼傷較為嚴(yán)重,容易導(dǎo)致腸道上皮細(xì)胞的變性和壞死,增加創(chuàng)口面積,使腸道穿孔、出血的風(fēng)險增加,不利于腸蠕動的恢復(fù),影響腸道的通暢性,使腸梗阻和腹部不適的發(fā)生率增加。Ortig? OR[9]等的研究也發(fā)現(xiàn)使用CSP進(jìn)行治療可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述,CSP應(yīng)用于6～20mm亞蒂型息肉患者,其息肉清除效果與EMR相當(dāng),但可以縮短手術(shù)用時,減少腸道出血和并發(fā)癥的發(fā)生,有利于胃腸功能的恢復(fù)。本研究雖得出了相關(guān)結(jié)論,但還存在以下局限:受研究時間限制,未對患者的遠(yuǎn)期預(yù)后、復(fù)發(fā)情況進(jìn)行隨訪觀察,且納入的樣本量較小,均來自同一地區(qū)、同一中心,后續(xù)需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,開展多中心的隨機(jī)雙盲對照試驗對研究結(jié)果進(jìn)行驗證,以進(jìn)一步證實CSP在6～20mm亞蒂型息肉患者中的治療效果和安全性。