韓章琴 崔 棟

河南省信陽市第五人民醫(yī)院 1 中西醫(yī)結(jié)合呼吸科 2 中醫(yī)科 464000

肺結(jié)核是全球重點(diǎn)關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會安全問題,其患病率高,耐藥性嚴(yán)重,給患者生命和健康造成嚴(yán)重威脅。現(xiàn)階段,肺結(jié)核治療主要以HRZE方案為主,雖可提高結(jié)核病患者生存周期及生活質(zhì)量,但由于抗結(jié)核藥長期、大量、聯(lián)合應(yīng)用,可損害機(jī)體免疫功能,藥物耐受性降低[1]。因此,如何糾正機(jī)體免疫紊亂,減少不良反應(yīng)發(fā)生,降低耐藥率,促進(jìn)痰菌轉(zhuǎn)陰則成為臨床醫(yī)師重點(diǎn)研究課題。近些年,越來越多學(xué)者研究表明,中醫(yī)藥在減輕抗結(jié)核藥物毒副作用、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、抑制結(jié)核分枝桿菌方面具有明顯優(yōu)勢[2-3]。中醫(yī)理論認(rèn)為,肺結(jié)核歸屬于“肺癆”,癆蟲、正氣虛弱致使瘀滯、血瘀、肺癰為其發(fā)病之根本,當(dāng)以行氣固肺、滋陰降火、祛瘀化痰消癰為治則。月華丸加減湯劑由三七、生地黃、百合等中藥組成,具有滋陰潤肺、活血消痰、殺蟲抗癆之效。但目前關(guān)于月華丸加減湯劑對肺結(jié)核患者痰菌轉(zhuǎn)陰率及血清T淋巴細(xì)胞亞群水平的影響有待進(jìn)一步探究,鑒于此,本研究采用月華丸加減湯劑聯(lián)合HRZE方案治療肺結(jié)核,觀察其有效性及對炎癥指標(biāo)、免疫功能影響,以期為臨床治療肺結(jié)核提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 試驗(yàn)設(shè)計(jì)經(jīng)本院倫理委員會審核并批準(zhǔn)。選取2019年1月—2022年3月我院收治的90例肺結(jié)核患者,以隨機(jī)數(shù)字表法分組,各45例。對照組男24例,女21例;年齡35～67(54.62±5.23)歲;病程1～7(3.45±1.07)年;肺結(jié)核類型:慢性纖維空洞性8例,浸潤性12例,原發(fā)性10例,散播性15例;體質(zhì)量指數(shù)20.1～25.6(23.2±0.75)kg/m2。觀察組男25例,女20例;年齡35～68(55.30±5.27)歲;病程1～6(3.28±1.05)年;肺結(jié)核類型:慢性纖維空洞性9例,浸潤性10例,原發(fā)性9例,散播性17例;體質(zhì)量指數(shù)20.2～25.8(23.4±0.78)kg/m2。兩組性別、年齡、病程、肺結(jié)核類型、體質(zhì)量指數(shù)均衡可比(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];影像學(xué)檢查具有肺結(jié)核表現(xiàn)特點(diǎn);痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)或抗酸染色陽性;患者自愿參加本研究,并簽署知情同意書;中醫(yī)辨證為陰虛血瘀型[5];近2周內(nèi)未參加相似臨床試驗(yàn)及治療;配合程度高,能定期復(fù)查。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):患有嚴(yán)重精神疾病;合并嚴(yán)重心血管、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等疾病;依從性差,不能按本研究提供的療法進(jìn)行全程治療;合并影響藥物吸收的消化系統(tǒng)疾病;伴有其他肺部疾病;近3個(gè)月應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)制劑者。

1.3 治療方法 兩組均予保肝方案,口服150mg甘草酸二銨膠囊(四川升和藥業(yè)股份有限公司,批準(zhǔn)文號H20123164),3次/d,直至抗結(jié)核治療結(jié)束。對照組予以HRZE藥物治療,口服0.45g/d利福平膠囊(河南科倫藥業(yè)有限公司,批準(zhǔn)文號H41021496)、0.3g/d異煙肼片(華潤紫竹藥業(yè)有限公司,批準(zhǔn)文號H11020304)、1.5g/d吡嗪酰胺片(哈藥集團(tuán)制藥總廠,批準(zhǔn)文號H23021967)、0.75g/d鹽酸乙胺丁醇片(重慶華創(chuàng)藥業(yè)有限公司,批準(zhǔn)文號H50020945),連續(xù)服用2個(gè)月后,再連續(xù)服用利福平膠囊、異煙肼片。在此基礎(chǔ)上觀察組給予月華丸加減湯,藥物組成:川貝母10g,麥冬15g,百合15g,熟地黃18g,三七3g,郁金15g,阿膠10g,生地黃18g,沙參15g,百部15g,丹參15g,柴胡15g,炙甘草6g,白及15g,桔梗6g。水煎至200mL/劑,早晚2次溫服,100mL/次,連續(xù)治療6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組臨床療效及痰菌轉(zhuǎn)陰率。治愈:臨床癥狀明顯改善,X射線檢查提示肺部病灶縮小>1/2,肺空洞閉合>1/2,中醫(yī)癥狀積分下降≥60%;有效:臨床癥狀部分好轉(zhuǎn),X射線檢查提示肺部病灶縮小<1/2,肺空洞閉合<1/2,40%≤中醫(yī)癥狀積分下降<60%;無效:未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=1-無效率。(2)比較兩組最大呼氣流量(PEF)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/用力肺活量(FEV1/FVC)。以肺功能儀(生產(chǎn)廠家:合肥健橋醫(yī)療電子,型號:FGY-200)測定。(3)比較兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值。采集清晨空腹靜脈血3mL,以流式細(xì)胞儀(青島佳鼎分析儀器有限公司,型號DxP Athena)測定CD3+、CD4+、CD8+,并計(jì)算CD4+/CD8+比值。(4)比較兩組腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、淀粉樣蛋白4(SAA4)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、凝溶膠蛋白(Gelsolin)。采集清晨空腹靜脈血3mL,以酶聯(lián)免疫吸附法測定IL-1、TNF-α、Gelsolin,以雙抗夾心法測定SAA4。(5)統(tǒng)計(jì)治療期間兩組發(fā)生的頭暈、胃腸道反應(yīng)、惡心等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效及痰菌轉(zhuǎn)陰率 觀察組總有效率、痰菌轉(zhuǎn)陰率均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效及痰菌轉(zhuǎn)陰率比較[n(%)]

2.2 肺功能 治療后觀察組PEF、FEV1、FEV1/FVC升高幅度大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肺功能比較

2.3 T淋巴細(xì)胞亞群水平 與對照組相比,治療后觀察組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組T淋巴細(xì)胞亞群水平比較

2.4 疾病相關(guān)指標(biāo) 與治療前相比,兩組治療后血清IL-1、TNF-α、SAA4水平明顯降低,Gelsolin水平明顯升高,其中觀察組更為顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組疾病相關(guān)指標(biāo)比較

2.5 不良反應(yīng) 治療期間,兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.450,P=0.502>0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌感染所致的呼吸系統(tǒng)傳染性疾病,具有極強(qiáng)傳染性,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療對于控制其傳播具有重要現(xiàn)實(shí)意義。HRZE為臨床治療肺結(jié)核常用方案,可有效控制病情,避免病情惡化,但長期使用易產(chǎn)生耐藥性,影響患者依從性。

曾安津等[6]研究指出,中西醫(yī)結(jié)合治療肺結(jié)核可進(jìn)一步改善機(jī)體免疫應(yīng)答,有效緩解病情,加快痰菌轉(zhuǎn)陰。鑒于此,本研究初次嘗試在HRZE方案基礎(chǔ)上加用月華丸加減湯劑,結(jié)果發(fā)現(xiàn),月華丸加減湯劑輔助使用可促進(jìn)肺功能恢復(fù)及痰菌轉(zhuǎn)陰,改善機(jī)體免疫功能,顯著增強(qiáng)療效。原因在于,肺結(jié)核歸屬“肺疳”“癆瘵”,其病位在肺,癆蟲侵襲、正氣虛弱為發(fā)病主要原因,先天稟賦虛弱、正氣不足,后天感染癆蟲、侵襲肺臟,致肺宣降失司,加之其病程綿長、遷延難愈,正氣虛弱日久,氣陰兩虛[7]。脾為肺之母,肺氣虧虛可奪脾氣以自養(yǎng),致脾氣虛,肺脾氣虛不能鼓動心血,致血脈空虛,瘀血內(nèi)阻。其呈本虛標(biāo)實(shí)之證,以本虛為主,標(biāo)實(shí)為痰濁、瘀血、火熱,針對其病機(jī)關(guān)鍵,當(dāng)以化痰止咳、潤肺滋陰、活血化瘀之法治之,再佐以殺蟲抗癆,以達(dá)標(biāo)本兼治目的。月華丸加減湯劑中柴胡可和解表里,疏肝升陽;百合潤肺清陰,安神寧心;生地黃、熟地黃補(bǔ)血潤燥、涼血養(yǎng)陰;桔梗能祛痰止咳、宣肺利咽;郁金止痛活血;丹參活血化瘀;白及消腫生肌,收斂止血;阿膠潤燥清陰而止血,善治肺破咳血;三七止血化瘀;麥冬、沙參清熱化痰,養(yǎng)陰潤肺;川貝母化痰止咳潤肺;百部止咳潤肺,殺蟲滅虱;炙甘草清熱解毒,調(diào)和諸藥。諸藥相配,可奏止咳潤肺、益氣養(yǎng)陰、化瘀活血之效。月華丸加減湯劑可扶正固本、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能及自然修復(fù)能力,聯(lián)合西藥應(yīng)用于肺結(jié)核治療,可在調(diào)節(jié)機(jī)體免疫能力的同時(shí)延緩細(xì)菌耐藥,發(fā)揮各自優(yōu)勢,取長補(bǔ)短。

肺結(jié)核發(fā)生、發(fā)展過程中可不同程度損害機(jī)體免疫功能,導(dǎo)致免疫失衡,多種炎癥細(xì)胞大量生成,加重病情。IL-1、TNF-α為常見炎癥介質(zhì),其過度表達(dá)可加重機(jī)體炎癥,導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化[8]。有關(guān)研究指出,隨著病情加重,肺結(jié)核患者血清SAA4表達(dá)呈顯著增強(qiáng)趨勢,其作為急性時(shí)相蛋白,可通過作用于體內(nèi)高密度脂蛋白,加快淀粉樣纖維原生成,促進(jìn)細(xì)胞黏附[9]。Gelsolin為體內(nèi)重要肌動蛋白結(jié)合蛋白,在控制肌動蛋白結(jié)構(gòu)、細(xì)胞程序性死亡等方面具有重要作用,證據(jù)顯示,其可中和炎性介質(zhì),維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,還可降低肺內(nèi)毛血管通透性,減輕氧化應(yīng)激[10]。本文數(shù)據(jù)顯示,治療后觀察組血清IL-1、TNF-α、SAA4水平低于對照組,Gelsolin水平高于對照組?，F(xiàn)代藥理研究表明,柴胡可提高機(jī)體免疫功能;丹參具有改善免疫功能、抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫失衡等作用;生地黃提取物還可減少外周血液中T淋巴細(xì)胞表達(dá),發(fā)揮一定調(diào)節(jié)免疫作用。故月華丸加減湯劑可經(jīng)由上述途徑減輕肺結(jié)核患者炎癥反應(yīng)[11-13]。

月華丸加減湯劑聯(lián)合HRZE方案治療肺結(jié)核可促進(jìn)肺功能恢復(fù)及痰菌轉(zhuǎn)陰,增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,減輕炎癥反應(yīng),顯著增強(qiáng)療效。但本研究樣本選取量較少,研究結(jié)果可能存在一定偏倚,在日后工作中將持續(xù)納入更多患者,進(jìn)一步深入探討。