路 璐 劉雨辰 韓媛媛 宮紅巖 王明剛

2021年，我國發(fā)布了《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》，旨在深入貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》[1]，加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，在3年試點取得初步成效基礎(chǔ)上，加快推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革全覆蓋。在2019-2021年試點基礎(chǔ)上，按2022-2024年3年進(jìn)度安排達(dá)到DRG/DIP支付制度全覆蓋，達(dá)到完善核心要素管理與調(diào)整機(jī)制、健全績效管理與運(yùn)行監(jiān)測機(jī)制、形成多方參與的評價與爭議處理機(jī)制、建立相關(guān)改革的協(xié)同推進(jìn)機(jī)制等目的。北京自2021年3月起正式實施后，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院（以下簡稱“我院”）經(jīng)過前期準(zhǔn)備與試運(yùn)行，通過一系列改革舉措應(yīng)對支付制度改革，并在運(yùn)行數(shù)月后取得一定經(jīng)驗[2]。因此，為評價應(yīng)對管理舉措效果，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革更好地實施，保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下提升醫(yī)療效率，節(jié)省醫(yī)療成本，特就我院DRG支付制度實施以來的相關(guān)數(shù)據(jù)與實施前進(jìn)行對比分析，總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗。

1 DRG支付制度改革與臨床?？茟?yīng)對“4+1”體系

為加強(qiáng)醫(yī)保基金使用效率效果評價考核，不斷提高有限醫(yī)?；鹗褂每冃?，我院在院領(lǐng)導(dǎo)部署下制定臨床?？啤?+1”運(yùn)營管理應(yīng)對方案，在重視DRG入組病例的同時也注重非DRG入組病例對醫(yī)院整體運(yùn)營的貢獻(xiàn)和影響，綜合分析，將公立醫(yī)院運(yùn)營管理效能持續(xù)提升，做好DRG支付制度落地的同時保證醫(yī)院運(yùn)行效率效益穩(wěn)步提升。

1.1 強(qiáng)調(diào)病案首頁填寫質(zhì)量

采取以問題為導(dǎo)向的重點病例病案質(zhì)量監(jiān)控，有針對性地發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，依據(jù)相應(yīng)的指南或醫(yī)療規(guī)范制定專項的檢查標(biāo)準(zhǔn)，快速便捷地找到同類問題的源頭，并深層次多角度地挖掘造成該問題的原因，進(jìn)而制定有效策略及標(biāo)準(zhǔn)化的制度。構(gòu)建以病案首頁為核心抓手，以監(jiān)察病案首頁管理的結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量為途徑，反映醫(yī)療管理的標(biāo)準(zhǔn)化，實現(xiàn)提高醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)，保障DRG運(yùn)行期間持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院由專門的領(lǐng)導(dǎo)小組建立DRG首頁質(zhì)控專班，采取密集培訓(xùn)+實操培訓(xùn)+師資培訓(xùn)對專班小組人員進(jìn)行短期培訓(xùn)，專班小組成員同時作為師資培訓(xùn)班種子隊員，接受培訓(xùn)并具體實施DRG病案首頁質(zhì)控1～2個月內(nèi)進(jìn)行師資培訓(xùn)，每周固定時間組織專班小組進(jìn)行本周重點病例病歷首頁書寫及住院病案首頁上報信息準(zhǔn)確率質(zhì)控溝通會，專班小組成員作為“火種”，對全院住院醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、研究生、進(jìn)修醫(yī)師等進(jìn)行帶動和培訓(xùn)，解讀病案首頁書寫基本規(guī)范、常見質(zhì)控要點、住院病案首頁填寫要求、DRG知識、編碼知識、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點釋義等，通過質(zhì)控發(fā)現(xiàn)突出問題，并針對重點科室缺陷明顯的病歷進(jìn)行持續(xù)整改和培訓(xùn)。

1.2 臨床路徑分層精細(xì)管理

更新臨床路徑，通過電子病歷臨床路徑管理模塊[3]完善加強(qiáng)臨床路徑分層管理，區(qū)分不同人群、不同病種，提升路徑運(yùn)行效率，降低運(yùn)行成本。同時完成近兩年院級、科室臨床路徑評價記錄。質(zhì)控評價小組每月對臨床路徑實施的過程和效果進(jìn)行評價、分析并提出改進(jìn)建議，醫(yī)政部門建立定期會議制度、分析報告制度和定期評估制度，各科室要嚴(yán)格實行責(zé)任制，做到責(zé)任到人，指標(biāo)到人，對患者退出臨床路徑進(jìn)行記錄和分析。通過臨床路徑分層管理，精細(xì)化設(shè)計，剔除非必需項目，對每個環(huán)節(jié)監(jiān)控，以環(huán)節(jié)監(jiān)控促使管理效率提升，通過提升效率，達(dá)到降低成本的最終目的。

1.3 臨床?？萍膊∽V組合

通過各臨床?？萍膊∽V組合模式，完成計劃性收治患者，調(diào)整收治結(jié)構(gòu)，動態(tài)調(diào)整結(jié)余情況，對常規(guī)病例入組和疑難復(fù)雜入組病例進(jìn)行成本分析與控制，保證科室結(jié)余，主要包括科室規(guī)劃預(yù)算與管理、管理職能部門的監(jiān)管與控制、每月的總結(jié)與反饋調(diào)整等綜合手段，最終達(dá)到“拼盤”組合以滿足政策要求和費用控制。

1.4 醫(yī)療質(zhì)量控制持續(xù)提升

DRG模式下，一旦被定義為”醫(yī)療差錯/醫(yī)療事故”等，將“全面拒付”，即使出現(xiàn)所謂“并發(fā)癥”，以目前測算結(jié)果分析，均將導(dǎo)致超支。醫(yī)療質(zhì)量控制不僅是學(xué)科發(fā)展的依托，更是未來DRG模式下所必須注重和時刻關(guān)注的重要問題。因此，醫(yī)務(wù)部門對每月相關(guān)科室的術(shù)中臟器損傷發(fā)生率、術(shù)中大出血發(fā)生率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、院內(nèi)感染發(fā)生率、31日再入院率、死亡率、滿意率等醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)管[4]，對出現(xiàn)相關(guān)問題的病例做到全面分析，并督促科室進(jìn)行改進(jìn)和提升，避免同類差錯。

1.5 重視科研創(chuàng)新與高端醫(yī)療

通過特需醫(yī)療/高端醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、臨床科研項目、研究型病房等[5-7]方法增加醫(yī)院整體運(yùn)行效率，將高端醫(yī)療納入醫(yī)院收入重點規(guī)劃，并通過臨床科研項目降低DRG入組患者相關(guān)成本，支持國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心、北京臨床醫(yī)學(xué)研究中心發(fā)展，引導(dǎo)和支持研究型醫(yī)院和研究型病房發(fā)展，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科技創(chuàng)新活力，持續(xù)提升臨床研究與轉(zhuǎn)化能力。特別是在北京市發(fā)布《關(guān)于印發(fā)CHS-DRG付費新藥新技術(shù)除外支付管理辦法的通知（試行）》后，積極尋求合作，廣泛開展新技術(shù)新藥品研發(fā)及臨床試驗，通過科研創(chuàng)新增加醫(yī)院科研能力的同時，降低醫(yī)保支付成本及患者支付成本。

2 DRG支付制度下“4+1”運(yùn)營管理模式效果

我院自2019年起開啟醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)型，并隨后成為區(qū)域DRG支付改革試點醫(yī)院，先后建立了DRG支付改革的工作推進(jìn)組、組織DRG相關(guān)知識培訓(xùn)、調(diào)整績效考核方式，為DRG支付的順利實施提供了良好的醫(yī)院環(huán)境。并在上述“4+1”應(yīng)對體系的總體思路下進(jìn)行調(diào)整，各臨床專科在DRG支付后呈現(xiàn)出不同的運(yùn)行特點（圖1、2）。

圖1 兩院區(qū)外科臨床?？七\(yùn)行情況（第三象限：時間效率、費用效率均優(yōu)；第一象限：時間效率、費用效率待優(yōu)化）

圖2 兩院區(qū)內(nèi)科臨床?？七\(yùn)行情況（第三象限：時間效率、費用效率均優(yōu)；第一象限：時間效率、費用效率待優(yōu)化）

應(yīng)用“二八原則”將DRG病組分為高體量、低體量兩類。高體量病組的入組例數(shù)排名靠前，且病例合計占總體病例數(shù)的80%，再將DRG病組分為高結(jié)余、低結(jié)余兩類，高結(jié)余病組的結(jié)余金額排名靠前，且結(jié)余合計占總體結(jié)余的80%。

按照上述4個維度分類組合，應(yīng)用波士頓矩陣[8]進(jìn)行綜合分析。高體量高結(jié)余共計34個病組，該類病組收治能力和營收實力均強(qiáng)，為醫(yī)院運(yùn)行基本應(yīng)收結(jié)余關(guān)注病種；高體量低結(jié)余共計47個病組，該類病組收治能力強(qiáng)，營收實力有發(fā)展空間，重點加強(qiáng)病組成本控制，利于提高整體結(jié)余；低體量低結(jié)余共計309個病組，該類病組收治能力和營收實力均低，該類病組占比高，對全院大盤影響大，為醫(yī)院重點關(guān)注提升病種；此外，有低體量高結(jié)余4個病組收治能力低，但每個病組的營收實力強(qiáng)拉高收治能力可提高整體結(jié)余，因病組數(shù)過小未在矩陣圖中體現(xiàn)。

3 DRG支付制度下“4+1”運(yùn)營管理相關(guān)問題

3.1 總體運(yùn)營情況

以2022 年第二、三季度運(yùn)營情況分析，全院DRG入組患者的相關(guān)費用支出比例情況以高值耗材（45.35%）、藥品(12.55%)、化驗（8.9%）3個類別的支出占據(jù)前三位。上述數(shù)據(jù)相比于2019年同期中前三位占比無明顯變化，但所占比例中相對減少。特別是經(jīng)過臨床路徑分層優(yōu)化后相關(guān)檢驗、檢查費用降低。而部分進(jìn)行臨床試驗的患者沒有進(jìn)入DRG相關(guān)影響，其相關(guān)收入也納入到醫(yī)院總體收入，因此涉及臨床耗材、藥品的相關(guān)比例也較2021年同期有所下降。這與“4+1”相關(guān)應(yīng)對政策調(diào)整密切相關(guān)。

針對耗材、藥品相關(guān)項目，由醫(yī)院多部門協(xié)調(diào)，統(tǒng)計相關(guān)耗材使用情況，并針對耗材及藥品使用情況進(jìn)行分析和管理。對于重點科室，關(guān)注醫(yī)用耗材使用金額排名靠前的科室，對于特定的耗材應(yīng)嚴(yán)格適應(yīng)癥管理，限制使用科室，適當(dāng)向新技術(shù)方向引導(dǎo)科室。針對重點耗材、藥品，借助循證醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法完善和加強(qiáng)準(zhǔn)入管理和價格談判機(jī)制，做到促降價、嚴(yán)準(zhǔn)入[9]；另一方面結(jié)合國家衛(wèi)生健康委制定的相關(guān)文件，梳理本院耗材、藥品領(lǐng)用或使用情況，并重點關(guān)注領(lǐng)用或使用金額較大或環(huán)比增長較快的醫(yī)用耗材、藥品，具體到規(guī)格型號。對于關(guān)鍵醫(yī)生，做到“促合理、防濫用”，對于DRG次均費用超出本院或本地區(qū)均值的醫(yī)生，開展對相應(yīng)醫(yī)生耗材、藥品使用合理性的評估工作，進(jìn)行病例的追溯再評價，并根據(jù)評價結(jié)果進(jìn)行約談。

3.2 醫(yī)院績效考核指標(biāo)情況

從醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、績效分析、醫(yī)保結(jié)余4個維度來反映我院的總體運(yùn)營狀況。2022年第二、三季度的總體經(jīng)濟(jì)運(yùn)營呈現(xiàn)結(jié)余。醫(yī)療質(zhì)量層面，DRG入組病例增長3.69%，入組率增長4.15%，達(dá)到99.87%，全院CMI增長2.00%，達(dá)到1.04，醫(yī)院收治的病種難度進(jìn)一步提升。平均住院日為5.22天，較2021年同比下降4%。特別是病案首頁填寫方面，經(jīng)過“4+1”模式中病案首頁填寫相關(guān)改革舉措，病案首頁填寫過程既往存在著主要診斷、主要手術(shù)等信息遺漏、診斷不符及診療過程不完整等相關(guān)問題，導(dǎo)致最終上傳的病例被歸入高、低倍率病例或者其他病例。臨床醫(yī)療團(tuán)隊也更加注重病案首頁的填寫質(zhì)量，職能部門也增加了相應(yīng)的管控措施，保證病案首頁填寫準(zhǔn)確性的同時確保相關(guān)疾病進(jìn)入正確分組。醫(yī)院整體費用消耗指數(shù)[10]由1.51下降到1.16，時間消耗指數(shù)[11]由1.02下降到0.99，說明醫(yī)院服務(wù)效率在不斷提升。術(shù)中臟器損傷發(fā)生率維持在較低水平，術(shù)中大出血發(fā)生率、院內(nèi)感染發(fā)生率、31日再入院率、死亡率等指標(biāo)均出現(xiàn)下降。同時患者醫(yī)療糾紛投訴率由0.18%下降到0.06%。均提示相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)較2021年同期有提升，這提示經(jīng)過“4+1”模式后達(dá)到醫(yī)保相關(guān)要求后，醫(yī)療質(zhì)量也穩(wěn)步提升，沒有因增加效率或降低成本影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。通過分析不同科室費用消耗指數(shù)和時間消耗指數(shù)以衡量服務(wù)效率變化。費用消耗指數(shù)：除甲頸外科、肝膽外科、SICU，其他科室均呈現(xiàn)下降趨勢，說明各科室住院費用更加趨近于區(qū)域平均水平。時間消耗指數(shù)：實施按DRG付費后全部科室均在“1”附近，說明所有科室住院時間處于區(qū)域平均水平，住院時間總體進(jìn)一步縮短。針對費用消耗指數(shù)高的甲頸外科、肝膽外科、SICU等科室進(jìn)行科室運(yùn)營情況分析，由DRG運(yùn)營管理小組和科室核心小組進(jìn)行對接，針對相關(guān)運(yùn)營問題進(jìn)行分析和改進(jìn)方案制定，促使相關(guān)科室提升相關(guān)運(yùn)營狀況。

通過臨床路徑分層精細(xì)化管理，各臨床專科和病種的時間消耗、費用消耗、藥耗消耗等單項指標(biāo)的調(diào)控力度明顯增加，不同科室在診治同一種疾病的同時，基本保證同質(zhì)化的住院時間和醫(yī)療費用消耗，加之以計劃性的病種組合手段，達(dá)到科室運(yùn)營結(jié)余狀態(tài)，最終達(dá)到全員一盤棋，促進(jìn)醫(yī)院精益管理，完成高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)型。另一方面，職能部門在保障臨床工作需求的同時也落實DRG支付改革的細(xì)節(jié)性工作，進(jìn)一步完善醫(yī)院的精細(xì)化管理[12]。

4 小結(jié)

DRG支付制度推動醫(yī)院從粗放擴(kuò)張發(fā)展向精細(xì)內(nèi)涵發(fā)展模式轉(zhuǎn)型，醫(yī)院通過政策調(diào)整，主動控制醫(yī)療成本，壓縮住院日，分層管理，嚴(yán)格控制各項醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，醫(yī)療資源利用率有效提高，踐行了價值醫(yī)療理念。同時，醫(yī)院堅持內(nèi)涵式發(fā)展，通過對醫(yī)療成本的管控，醫(yī)院需要將現(xiàn)有的管理系統(tǒng)和運(yùn)行條線聚合，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有特點，從病案首頁管理、臨床路徑管理、疾病譜組合、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管和創(chuàng)新發(fā)展等方面提高精細(xì)化運(yùn)營水平，減少無效就醫(yī)循環(huán)和非增值作業(yè)，進(jìn)行精細(xì)化的病種成本和收益率分析，構(gòu)建科學(xué)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營績效管理體系。