肖翠萍 付 謙 李 雯 楊翠麗 余小路

兒科醫(yī)療資源總量不足，城鄉(xiāng)、地區(qū)間分布不均衡是當(dāng)下我國兒童健康事業(yè)發(fā)展的主要矛盾之一[1]。2016年開始，國家衛(wèi)生健康委等部門先后出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展的意見》《健康兒童行動(dòng)提升計(jì)劃（2021-2025年）》等文件，鼓勵(lì)各地探索建立兒科醫(yī)聯(lián)體，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)兒科醫(yī)療資源下沉[2-3]。近年來，北京、上海、湖北等地先后建立了不同形式的兒科醫(yī)聯(lián)體，在高水平牽頭醫(yī)院的帶動(dòng)下，通過專家?guī)头?、上下轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程醫(yī)療、人才培訓(xùn)等形式，提高以縣（區(qū)）級(jí)醫(yī)院為代表的地方醫(yī)院兒科醫(yī)療服務(wù)水平[4-5]。

兒科醫(yī)師培訓(xùn)是從根本上解決基層兒科服務(wù)能力積弱痼疾的核心策略。然而，在實(shí)踐中，受制于?？漆t(yī)聯(lián)體相對(duì)松散的組織形式等現(xiàn)實(shí)，牽頭醫(yī)院為地方單位培養(yǎng)兒科骨干人才時(shí)往往面臨著“教會(huì)徒弟，餓死師傅”的窘境，導(dǎo)致培訓(xùn)項(xiàng)目容易流于形式，效果不佳、難以為繼[6-7]。本研究選取湖北省兒科醫(yī)療聯(lián)盟“百名兒科醫(yī)師高級(jí)培訓(xùn)項(xiàng)目”為案例，深入探究牽頭醫(yī)院落實(shí)地方醫(yī)院骨干兒科醫(yī)師培養(yǎng)的經(jīng)驗(yàn)，以期為兒科醫(yī)聯(lián)體乃至其他?？漆t(yī)聯(lián)體人才培養(yǎng)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

自行開發(fā)問卷，對(duì)湖北省兒科醫(yī)療聯(lián)盟2016-2021年舉辦的6期“百名兒科醫(yī)師高級(jí)培訓(xùn)項(xiàng)目”的194名學(xué)員開展調(diào)查。評(píng)價(jià)問卷基于柯克帕特里克模型，設(shè)計(jì)反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層及結(jié)果層4個(gè)遞進(jìn)的層次[8]。參考裴瑾等[9]、廖康等[10]、Allen等[11]的研究，在反應(yīng)層設(shè)計(jì)課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)師資和培訓(xùn)管理3個(gè)維度18個(gè)題項(xiàng)；學(xué)習(xí)層設(shè)計(jì)掌握程度、考核評(píng)價(jià)和工作信心3個(gè)維度8個(gè)題項(xiàng)；行為層設(shè)計(jì)將所學(xué)知識(shí)技能用于工作、將培訓(xùn)所學(xué)用于帶教和開展新項(xiàng)目情況3個(gè)維度12個(gè)題項(xiàng)；結(jié)果層設(shè)計(jì)組織層面、個(gè)人層面2個(gè)維度12個(gè)題項(xiàng)（表1）。問卷采用填空題和單選題兩類題型，其中培訓(xùn)效果自評(píng)題項(xiàng)采用Likert 5點(diǎn)計(jì)分法（從很好至很差依次為5分至1分），帶教人次、時(shí)長(zhǎng)和新技術(shù)/業(yè)務(wù)/亞專科開展情況等題項(xiàng)采用填空題（表1）。

表1 “百名兒科醫(yī)師高級(jí)培訓(xùn)項(xiàng)目”效果評(píng)價(jià)維度與題目設(shè)計(jì)

對(duì)問卷中的效果自評(píng)量表數(shù)據(jù)進(jìn)行信效度分析，得到4個(gè)層次的Cronbach'sα系數(shù)為0.942～0.958，均大于0.7，說明題項(xiàng)的信度較好。在驗(yàn)證性因子分析中，采用組合信度檢驗(yàn)各層次的內(nèi)部一致性，各個(gè)層次的CR值為0.944～0.959，均大于0.7；采用收斂效度檢驗(yàn)問卷的結(jié)構(gòu)效度，各個(gè)層次的AVE值為0.505～0.864，均大于0.5，表明問卷量表具有較好的效度（表2）。

表2 量表信度、效度檢驗(yàn)結(jié)果

1.2 研究方法

使用SPSS 27.0軟件對(duì)問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，采用頻數(shù)、百分比等指標(biāo)描述計(jì)數(shù)資料，由于培訓(xùn)效果自評(píng)量表題評(píng)分非正態(tài)分布，以M(Q25，Q75)表示各一級(jí)維度、二級(jí)維度的量表題得分。采用秩和檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)研究不同人口學(xué)特征差異，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 湖北省兒科醫(yī)療聯(lián)盟骨干醫(yī)師培訓(xùn)策略

建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論指出，學(xué)習(xí)者是在各自原有知識(shí)經(jīng)驗(yàn)背景下，受不同需求驅(qū)動(dòng)參與學(xué)習(xí)的[12]，而學(xué)習(xí)是一個(gè)新舊經(jīng)驗(yàn)積極互動(dòng)的知識(shí)構(gòu)建過程，具有差異性、主動(dòng)性、情境性和互動(dòng)性等特點(diǎn)[13]。因此，“百名兒科醫(yī)師高級(jí)培訓(xùn)項(xiàng)目”以“學(xué)以致用”為目標(biāo)，基于尊重經(jīng)驗(yàn)、自主學(xué)習(xí)、面向情境、互動(dòng)協(xié)作的建構(gòu)主義學(xué)習(xí)原則，形成了以學(xué)員需求為導(dǎo)向設(shè)計(jì)課程體系、根據(jù)學(xué)員特征確定教學(xué)方法和全流程閉環(huán)管理3條核心策略。

首先是根據(jù)學(xué)員實(shí)際需求設(shè)計(jì)培訓(xùn)課程體系。培訓(xùn)準(zhǔn)備中，首先明確學(xué)員的工作基礎(chǔ)和進(jìn)修學(xué)習(xí)訴求，在此基礎(chǔ)上針對(duì)共性需求設(shè)計(jì)公共必修課，針對(duì)個(gè)性化需求設(shè)計(jì)?？婆嘤?xùn)、安排進(jìn)修科室和臨床實(shí)踐內(nèi)容、指定一對(duì)一帶教老師；培訓(xùn)過程中，組織學(xué)員座談會(huì)，收集學(xué)員反饋，了解學(xué)員需求，及時(shí)調(diào)整進(jìn)修科室和帶教老師。

第二是根據(jù)學(xué)員特征確定最佳教學(xué)方法，靈活采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）和以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）等授課。教學(xué)前，教研組與老師開展學(xué)情分析，明確教學(xué)要點(diǎn)與形式，選取具體醫(yī)學(xué)專題或典型病例，整合音頻、視頻等相關(guān)資料。教學(xué)中，學(xué)員根據(jù)材料，圍繞老師提出的發(fā)病機(jī)理、臨床癥狀、診療方案等問題或案例，通過資料查閱、小組討論等方式分析思考并匯報(bào)結(jié)論；老師則起輔助作用，引導(dǎo)學(xué)員在模擬的問題情境下自主學(xué)習(xí)，點(diǎn)評(píng)學(xué)員匯報(bào)并及時(shí)指出學(xué)員暴露的問題，對(duì)共性的重難點(diǎn)問題進(jìn)行講解，傳授切身經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)學(xué)員知識(shí)、技能的整合吸收。

第三是進(jìn)行培訓(xùn)的全過程管理。培訓(xùn)前，調(diào)查與分析學(xué)員需求，整體規(guī)劃培訓(xùn)，修訂學(xué)員手冊(cè)。培訓(xùn)中，除了安排生活補(bǔ)貼、就餐與住宿等，還設(shè)置班主任、班長(zhǎng)、學(xué)習(xí)委員、組長(zhǎng)等角色，管理學(xué)員出勤情況、課堂紀(jì)律等；集中培訓(xùn)后，繼續(xù)開展線上培訓(xùn)、請(qǐng)教和下沉指導(dǎo)等后續(xù)師生互動(dòng)活動(dòng)。同時(shí)，采用階段性考核、結(jié)業(yè)考核和追蹤評(píng)價(jià)的方式對(duì)學(xué)員進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。階段性考核包括定期考核和不定期即興考核兩種形式?？己藘?nèi)容包括理論知識(shí)考試、情景模擬操作技能考核、臨床出科考核等。結(jié)業(yè)考核除知識(shí)與技能測(cè)試外，還增加結(jié)業(yè)答辯環(huán)節(jié)。追蹤評(píng)價(jià)則包括年會(huì)反饋和學(xué)員調(diào)查等形式。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本研究共面向歷屆參加湖北省兒科醫(yī)療聯(lián)盟“百名兒科醫(yī)師高級(jí)培訓(xùn)項(xiàng)目”的194名學(xué)員發(fā)放問卷，得到反饋且經(jīng)質(zhì)控有效的問卷160份，問卷有效回收率82.47%。調(diào)查對(duì)象來自湖北省武漢市、黃岡市、荊州市、襄陽市等地的105所醫(yī)院，平均年齡為（37.3±5.0）歲。其中男女各占一半，以中級(jí)職稱、本科學(xué)歷、二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)師為主（表3）。

表3 培訓(xùn)學(xué)員基本情況（n=160）

2.2 培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)

總體培訓(xùn)效果量表評(píng)分為4.67分。使用秩和檢驗(yàn)分析不同性別、職稱、學(xué)歷和醫(yī)院等級(jí)的學(xué)員在總體培訓(xùn)效果量表評(píng)分上的差異。結(jié)果顯示，不同個(gè)人特征學(xué)員的評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。反應(yīng)層量表評(píng)分為4.89分。有97.5%的學(xué)員（156人）對(duì)授課形式的多樣性評(píng)分在4分及以上，98.1%的學(xué)員（157人）對(duì)課程的問題導(dǎo)向性評(píng)分在4分及以上，95.0%的學(xué)員（152人）對(duì)課程的情境性評(píng)分在4分及以上。學(xué)習(xí)層量表評(píng)分為4.60分。有90.6%的學(xué)員（145人）掌握程度維度的評(píng)分在4分及以上，97.5%的學(xué)員（156人）對(duì)工作信心提升程度的評(píng)分在4分及以上。在考核評(píng)價(jià)維度，理論考試通過率和操作技能考試通過率均為100%。行為層量表評(píng)分為4.75分，有95.6%（153人）對(duì)將所學(xué)用于工作中程度的評(píng)分在4分及以上。結(jié)果層量表評(píng)分為4.33分。在個(gè)人層面，有89.4%的學(xué)員（143人）對(duì)于個(gè)人專業(yè)能力提升、管理能力提升、教學(xué)能力提升、工作績(jī)效提高程度的評(píng)分在4分及以上，93.8%的學(xué)員（150人）對(duì)于科室服務(wù)水平提升、患者滿意度提升的評(píng)分在4分及以上（表4）。

表4 總體培訓(xùn)效果及各層次量表得分情況

學(xué)員回原單位后開展帶教和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)方面，有89.4%的學(xué)員（143人）在培訓(xùn)完成后回到原單位進(jìn)行了帶教，帶教總?cè)舜螢?5 116人次，帶教總時(shí)長(zhǎng)為2 891小時(shí)，帶教總次數(shù)為977次，平均每人帶教176人次、開展帶教7次、次均帶教時(shí)間2.9小時(shí)。有75.6%的學(xué)員（121人）回原單位后開展了新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，累計(jì)服務(wù)總?cè)舜螢?9 287人次。開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)數(shù)量較多的為肺功能檢查、呼吸機(jī)應(yīng)用、氣管插管、支氣管鏡檢查、腰椎穿刺、兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)等。

學(xué)員回原單位后的亞?？平ㄔO(shè)方面，調(diào)查對(duì)象所在的105所醫(yī)院中，有24.8%的醫(yī)院（26所）開設(shè)了新的亞專科，累計(jì)服務(wù)患兒72 555人次。新開的亞?？茢?shù)量排名前5的為兒童生長(zhǎng)發(fā)育科、兒童哮喘專科、兒童泌尿外科、兒童骨外科和兒童神經(jīng)?？?。

使用卡方檢驗(yàn)分析不同性別、職稱、學(xué)歷和醫(yī)院等級(jí)的學(xué)員在開展帶教、新技術(shù)新業(yè)務(wù)、和亞專科方面的差異。結(jié)果顯示，不同醫(yī)院等級(jí)學(xué)員在開展帶教方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.80，P＜0.05），三級(jí)醫(yī)院學(xué)員開展帶教的比例高于二級(jí)及以下醫(yī)院學(xué)員；不同醫(yī)院等級(jí)學(xué)員在開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.29，P＜0.05），三級(jí)醫(yī)院學(xué)員開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的比例高于二級(jí)及以下醫(yī)院學(xué)員；不同職稱學(xué)員在開設(shè)亞專科方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.22，P＜0.05），中級(jí)及以上職稱學(xué)員開設(shè)亞專科的比例高于初級(jí)職稱學(xué)員。

從學(xué)員回到單位的后續(xù)發(fā)展來看，有40%的學(xué)員（64人）職稱得到晉升，30%的學(xué)員（48人）職務(wù)得到晉升，35.1%的學(xué)員（60人）收入增幅較大。在組織層面，在調(diào)查對(duì)象所在的105所醫(yī)院中，有39%的醫(yī)院（41所）兒科患者上轉(zhuǎn)率降幅較大，42%的醫(yī)院（44所）兒科患者上轉(zhuǎn)率基本持平，19%的醫(yī)院（20所）兒科患者上轉(zhuǎn)率增幅較大；44%的醫(yī)院（46所）接收上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的兒科患者數(shù)量增幅較大，54%的醫(yī)院（57所）接收上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的兒科患者數(shù)量基本持平，2%的醫(yī)院（2所）接收上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的兒科患者數(shù)量降幅較大（增幅較大即增幅＞5%；降幅較大即降幅＞5%；基本持平即變化幅度在5%以內(nèi)）。

3 討論

湖北省兒科醫(yī)療聯(lián)盟的“百名兒科醫(yī)師高級(jí)培訓(xùn)項(xiàng)目”基于對(duì)以往人才培訓(xùn)項(xiàng)目的反思，通過6年實(shí)踐，探索出一條行之有效的基層骨干兒科醫(yī)師培訓(xùn)路徑。項(xiàng)目不僅得到參訓(xùn)學(xué)員較高的主觀評(píng)分，而且促進(jìn)了地方成員單位兒科新技術(shù)、新業(yè)務(wù)和亞?？瓢l(fā)展，在降低地方醫(yī)院兒科患兒上轉(zhuǎn)率的同時(shí)，提高了其接收下轉(zhuǎn)患者的數(shù)量，為基層兒科服務(wù)能力提升和分級(jí)診療做出了貢獻(xiàn)。

3.1 面向基層實(shí)際需求設(shè)計(jì)培訓(xùn)體系

項(xiàng)目取得上述成績(jī)的關(guān)鍵在于面向基層實(shí)際需求，遵循人才培養(yǎng)的科學(xué)規(guī)律設(shè)計(jì)了骨干醫(yī)師培訓(xùn)體系。項(xiàng)目從“學(xué)以致用”的培訓(xùn)目標(biāo)出發(fā)，基于尊重經(jīng)驗(yàn)、自主學(xué)習(xí)、面向情境、互動(dòng)協(xié)作的建構(gòu)主義學(xué)習(xí)原則，堅(jiān)持3條核心策略：一是項(xiàng)目將滿足學(xué)員實(shí)際需求，確保學(xué)員能真正將培訓(xùn)所學(xué)運(yùn)用于實(shí)際工作中，以開展帶教活動(dòng)和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)作為培訓(xùn)的最終目標(biāo)，指導(dǎo)培訓(xùn)課程體系的設(shè)計(jì)和調(diào)整，保證課程的全面性、實(shí)用性等[14-15]；二是尊重受訓(xùn)者之間的差異，培訓(xùn)學(xué)員的專業(yè)背景、經(jīng)驗(yàn)、工作年限等特征影響其教學(xué)方式偏好和培訓(xùn)效果，千篇一律的教學(xué)方法不利于學(xué)員快速掌握知識(shí)與技能[16-17]，需重視學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、情境性、互動(dòng)性，根據(jù)學(xué)員特征和課程內(nèi)容，靈活采用CBL、PBL等教學(xué)方法進(jìn)行授課，提升學(xué)員學(xué)習(xí)自主性和解決臨床實(shí)際問題的能力[18-19]；三是對(duì)學(xué)員培訓(xùn)前、中、后的3個(gè)階段實(shí)施全過程、全方位的支持、監(jiān)管與考核，為學(xué)員減少干擾、營造沉浸式學(xué)習(xí)氛圍，從而提高培訓(xùn)項(xiàng)目的實(shí)用性和科學(xué)性，減少了常規(guī)培訓(xùn)中容易產(chǎn)生的形式主義。

3.2 找準(zhǔn)政策導(dǎo)向與聯(lián)盟單位間責(zé)任與利益的交集

項(xiàng)目的另一個(gè)重要經(jīng)驗(yàn)就是要緊扣政策方向，瞄準(zhǔn)地方醫(yī)院與牽頭醫(yī)院發(fā)展中的責(zé)任和利益交集。隨著國家分級(jí)診療、三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核、城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、醫(yī)保支付方式改革等工作的深入推進(jìn)，城市三甲?？漆t(yī)院的發(fā)展面臨來自政策、市場(chǎng)等多方的壓力，如何在重壓之下求生存、求發(fā)展，已經(jīng)成為城市優(yōu)勢(shì)?？漆t(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略決策的核心議題[20-21]。一方面，各方政策已經(jīng)形成將頂級(jí)三甲醫(yī)院逼上高原、高峰的合力；另一方面，地方醫(yī)院與城市大型三甲醫(yī)院的鴻溝日趨擴(kuò)大[22]。對(duì)于?？坡?lián)盟牽頭醫(yī)院而言，通過下沉優(yōu)質(zhì)兒科服務(wù)資源“教徒弟”，以短期的付出換取與各地方醫(yī)院的緊密合作關(guān)系，不僅可拓展患者來源，提高自身病床使用率，還可倒逼自身醫(yī)療服務(wù)技術(shù)提高，向高峰攀登，從而占據(jù)更高的生態(tài)位，在大城市激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中獲取相對(duì)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)[23]。對(duì)于地方醫(yī)院而言，提高醫(yī)療技術(shù)水平不僅是其自身生存發(fā)展的根本，更是其滿足區(qū)域內(nèi)居民醫(yī)療服務(wù)需求，減少患者外轉(zhuǎn)，降低地區(qū)醫(yī)保基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的重要手段[24]。可見，在當(dāng)下的政策和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境下，落實(shí)優(yōu)質(zhì)資源下沉已經(jīng)成為?？坡?lián)盟牽頭醫(yī)院和地方醫(yī)院的責(zé)任和利益交集。

3.3 局限性與研究展望

本研究主要采用半結(jié)構(gòu)式訪談、問卷調(diào)查、項(xiàng)目資料分析等方式評(píng)價(jià)項(xiàng)目實(shí)施的效果，缺乏對(duì)調(diào)查對(duì)象個(gè)人和醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)的客觀對(duì)比分析，也未設(shè)計(jì)對(duì)照組剔除可能的混雜因素影響。但本研究基于柯克帕特里克模型較為系統(tǒng)地分析了湖北省兒科醫(yī)療聯(lián)盟兒科骨干醫(yī)師培養(yǎng)的效果，基于定性研究方法分析了項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)和外部條件，是對(duì)現(xiàn)有?？漆t(yī)聯(lián)體人才培養(yǎng)文獻(xiàn)的有益補(bǔ)充。在以后的研究中將進(jìn)一步設(shè)計(jì)對(duì)照，利用更多的客觀數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)項(xiàng)目效果。