李臻林 公 雪 郭 蕊

當(dāng)前，互聯(lián)網(wǎng)診療處于快速發(fā)展階段。2022年2月，國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定了《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）》，用于進(jìn)一步規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療活動，加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)診療體系建設(shè)，以保證互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的質(zhì)量和安全。目前公立醫(yī)院開展互聯(lián)網(wǎng)診療的科室主要包括皮膚科、兒科、內(nèi)科和精神心理科等。其中，精神心理服務(wù)因其初步問診以文字溝通為主，精神心理相關(guān)的在線問診量大幅提升，患者可直接通過互聯(lián)網(wǎng)診療在線聯(lián)系到專業(yè)的精神心理醫(yī)生，從而有效緩解其焦慮抑郁等心理問題，極大地便利了患者并提高了我國精神衛(wèi)生資源的利用率[1]。有研究提出，在精神心理服務(wù)中，患者的感知尤為重要，良好的醫(yī)患溝通可以帶給患者積極的就診體驗(yàn)，從而促進(jìn)患者持續(xù)參與到精神心理服務(wù)中，有效提高患者的依從性[2]。

目前關(guān)注精神衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)患溝通情況的研究較少[3]，為數(shù)不多的研究多為患者滿意度評估[4-6]，目前尚無研究關(guān)注線上精神衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)患溝通現(xiàn)狀評價(jià)。醫(yī)患溝通作為患者滿意度的一個(gè)重要指標(biāo)[7]，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)患間的交互情況，以患者為中心的溝通方式可以拉近醫(yī)患間的距離，有效提高問診效率[8]。有學(xué)者于2022年翻譯改編了世界衛(wèi)生組織的響應(yīng)性績效問卷，用于衡量中國患者在接受精神衛(wèi)生服務(wù)時(shí)與醫(yī)生的溝通情況[9]。因此，本研究通過標(biāo)準(zhǔn)化病人法，基于測量醫(yī)患溝通的響應(yīng)性績效問卷設(shè)計(jì)線上精神衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)患溝通調(diào)查問卷，通過模擬真實(shí)病人的就診過程，探究目前線上精神衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)患溝通現(xiàn)狀。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人法

標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)后，能將真實(shí)患者臨床問題準(zhǔn)確穩(wěn)定地表現(xiàn)的正常人或患者[10]。標(biāo)準(zhǔn)化病人法又稱模擬病人法，已被國內(nèi)外學(xué)術(shù)界認(rèn)為是評估臨床實(shí)踐的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]，主要通過客觀記錄臨床診療過程對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)[12]，可有效避免霍桑效應(yīng)，具有單盲、準(zhǔn)確、客觀、可比等優(yōu)勢[13]。

經(jīng)與精神衛(wèi)生臨床醫(yī)生溝通，本研究選擇伴有抑郁狀態(tài)的適應(yīng)障礙作為SP病例開展研究。一是近年來精神心理互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療需求迅速增長，在線就診患者中近四成被診斷為抑郁（狀態(tài)）[14]。精神心理醫(yī)生對伴有抑郁狀態(tài)患者進(jìn)行線上溝通時(shí)，應(yīng)盡可能了解患者真實(shí)情況，引導(dǎo)需要面診的患者及時(shí)線下就診，以最大限度減少患者的自殘自傷行為。二是伴有抑郁狀態(tài)的適應(yīng)障礙病例已在國內(nèi)外SP研究中開展[15-16]，可行性較高。根據(jù)臨床專家建議及《精神障礙診療規(guī)范（2020版）》，課題組設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)化病人劇本，SP具體表現(xiàn)為適應(yīng)障礙伴有焦慮抑郁情緒，無精神病性癥狀。劇本包含SP的家庭背景、基本信息、發(fā)病狀態(tài)及家族史、疾病史等，并設(shè)計(jì)在線問診過程中與醫(yī)生溝通的標(biāo)準(zhǔn)化問答。

1.2 資料來源

調(diào)查結(jié)果顯示，我國精神衛(wèi)生資源分布不均。截至2015年底，精神衛(wèi)生人員數(shù)量東部最多、中部次之、西部最少，76%的精神心理科醫(yī)生集中在一線城市。按職稱分，一線城市主任與副主任醫(yī)師合占全部醫(yī)生的32%，主治醫(yī)師占全部醫(yī)生的37.1%；按所在醫(yī)院級別分，三級醫(yī)院醫(yī)生資源集中在一線城市，且占總醫(yī)生數(shù)的56.0%，10.5%在二線城市，三線城市僅有1.6%[14]。因此本研究在東中西部各選擇3個(gè)一線城市（含新一線城市）開展調(diào)查，探究各地區(qū)線上精神衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)患溝通情況。東部選擇北京市、浙江省杭州市、廣東省廣州市，中部選擇湖北省武漢市、河南省鄭州市、湖南省長沙市，西部選擇四川省成都市、陜西省西安市、重慶市。課題組于2022年6月對9個(gè)城市可開展互聯(lián)網(wǎng)診療的精神心理類醫(yī)生進(jìn)行普查，共有368名醫(yī)生可開展咨詢。按照每100萬常住人口抽取1名醫(yī)生的比例進(jìn)行隨機(jī)抽樣，隨機(jī)抽取154名醫(yī)生作為研究對象。

本研究共招募5名某醫(yī)科大學(xué)在讀（非臨床專業(yè)）研究生作為SP，并按照標(biāo)準(zhǔn)化劇本對其進(jìn)行培訓(xùn)，保證其能按照劇本設(shè)計(jì)開展在線問診。5名SP于2022年6月19日至7月23日開展調(diào)研，共計(jì)發(fā)出咨詢154次。SP在就診結(jié)束后，被要求按照溝通情況如實(shí)填寫醫(yī)患溝通調(diào)查問卷。該問卷改編自精神衛(wèi)生服務(wù)響應(yīng)性績效問卷中文版，問卷去除了關(guān)于面對面情景、住院服務(wù)的題項(xiàng)，從尊嚴(yán)、溝通、自主性、基礎(chǔ)設(shè)置質(zhì)量和及時(shí)關(guān)注5個(gè)維度衡量線上精神衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)患溝通情況。調(diào)查表使用5級李克特量表，包括5個(gè)維度的6個(gè)問題，醫(yī)患溝通總分為30分。

1.3 數(shù)據(jù)處理

全部調(diào)查數(shù)據(jù)通過Excel完成錄入整理，使用IBM SPSS 26.0分析數(shù)據(jù)，選擇描述性統(tǒng)計(jì)、卡方檢驗(yàn)和線性回歸等對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，假設(shè)檢驗(yàn)以P＜0.05為顯著。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)患基本特征

本研究共計(jì)開展在線咨詢154次，其中與醫(yī)生進(jìn)行交互，且醫(yī)生提供建議的有效咨詢?yōu)?00次。154次在線咨詢的基本信息如表1所示。卡方檢驗(yàn)顯示，在線咨詢是否有效，僅與地區(qū)特征有關(guān)，與其他特征無關(guān)。

表1 醫(yī)患基本特征

2.2 醫(yī)患溝通情況

在100次有效咨詢中，患者能較好地感受到醫(yī)生的尊重（3.63±1.13），醫(yī)生能較好地使用患者能理解的方式來交流（3.87±0.82），且給予提問的時(shí)間或次數(shù)較為充足（3.87±1.29），但醫(yī)生在做決定時(shí)，較少征求患者的意見（2.16±1.13）?；颊哒J(rèn)為各個(gè)互聯(lián)網(wǎng)診療平臺較為舒適（3.52±0.86），等待時(shí)間較為合適（3.34±1.29）。醫(yī)患溝通總分的均值為20.39分。醫(yī)患溝通情況見表2。在100次有效咨詢中，醫(yī)患溝通總分最高為30分，最低為11分；47%的咨詢醫(yī)患溝通總分為21～30分，得分較高，53%的咨詢醫(yī)患溝通總分為11～20分。

表2 醫(yī)患溝通情況（n=100）

2.3 醫(yī)患特征對醫(yī)患溝通情況的影響

以醫(yī)患溝通各維度得分及其總分為因變量，以醫(yī)院地區(qū)、醫(yī)院類型、醫(yī)生性別、醫(yī)生職稱、咨詢時(shí)間及是否免費(fèi)咨詢?yōu)樽宰兞浚M(jìn)行線性回歸以探究醫(yī)患特征對醫(yī)患溝通情況的影響。

研究結(jié)果顯示，醫(yī)患溝通總分受醫(yī)院類型影響，?？漆t(yī)院的醫(yī)患溝通情況略優(yōu)于綜合醫(yī)院。具體到各個(gè)維度，副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師以及住院醫(yī)師在溝通維度①中的得分均高于主任醫(yī)師，低職稱醫(yī)生比主任醫(yī)師更可能用患者理解的方式來交流。在自主性維度中，西部地區(qū)醫(yī)院較東部醫(yī)院得分較高，?？漆t(yī)院較綜合醫(yī)院得分較高，西部醫(yī)院以及?？漆t(yī)院的醫(yī)生更傾向于在做決定時(shí)征求患者的意見。在基礎(chǔ)設(shè)施質(zhì)量維度，相比主任醫(yī)師，咨詢住院醫(yī)師時(shí)感知到的平臺舒適度更高。?？漆t(yī)院對患者的及時(shí)關(guān)注優(yōu)于綜合醫(yī)院，醫(yī)生在回復(fù)患者時(shí)更為及時(shí)。醫(yī)生性別、咨詢開展時(shí)間和咨詢是否免費(fèi)對醫(yī)患溝通情況無影響。具體結(jié)果見表3。

表3 醫(yī)患特征對醫(yī)患溝通情況的影響

3 討論

3.1 制定線上精神衛(wèi)生指南，持續(xù)發(fā)揮線上精神衛(wèi)生服務(wù)作用

本研究結(jié)果顯示，線上精神衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)患溝通情況中，溝通維度得分較高，醫(yī)生能給予患者較為充足的時(shí)間及次數(shù)進(jìn)行溝通，并以患者能理解的方式進(jìn)行交流?；ヂ?lián)網(wǎng)診療中的圖文咨詢是一種非實(shí)時(shí)的溝通方式，醫(yī)患雙方并不一定能同時(shí)在線進(jìn)行實(shí)時(shí)溝通，這就需要平臺及醫(yī)生為患者營造可以充分表達(dá)的線上環(huán)境，醫(yī)生還需使用患者能理解的文字，有效引導(dǎo)患者準(zhǔn)確清晰地表達(dá)自己當(dāng)前的心理問題及精神狀態(tài)。這些要求均需要行業(yè)內(nèi)對于互聯(lián)網(wǎng)診療平臺的設(shè)置及在線出診醫(yī)生的行為進(jìn)行規(guī)范。

2022 年2 月印發(fā)的《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）》，對于開展互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員以及具體開展的業(yè)務(wù)活動提出了明確要求，同時(shí)要求確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。目前國內(nèi)已針對互聯(lián)網(wǎng)診療在糖尿病患者管理方面的應(yīng)用，制訂了《中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療糖尿病線上診療和管理專家指導(dǎo)建議》[17]。精神衛(wèi)生領(lǐng)域的專家也應(yīng)達(dá)成專家共識，制定相應(yīng)的線上精神衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范及指南，指導(dǎo)各互聯(lián)網(wǎng)診療平臺科學(xué)規(guī)范開展線上精神衛(wèi)生服務(wù)，為有效提升精神衛(wèi)生資源使用和提高線上精神衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量提供參考依據(jù)。

3.2 提高醫(yī)生以患者為中心意識，適當(dāng)增加上線醫(yī)師數(shù)量

研究結(jié)果顯示，醫(yī)患溝通得分較低的維度是自主性維度和及時(shí)關(guān)注維度，醫(yī)生征求患者意見較少，且及時(shí)回復(fù)情況仍有待提升?；ヂ?lián)網(wǎng)診療作為一種新興醫(yī)療服務(wù)模式，許多醫(yī)生對其熟悉程度仍較低，對于在線為患者提供服務(wù)仍較為陌生，因而很可能忽略了以患者為中心的服務(wù)意識，僅是在線直接為患者提供建議以完成當(dāng)次咨詢。此外，多數(shù)醫(yī)生僅是利用工作之余上線為患者提供互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，雖然患者的等待時(shí)間遠(yuǎn)低于加拿大的精神衛(wèi)生電子咨詢平均等待時(shí)間（3.2天）[18]，但其在線接診速度仍無法同線下就診時(shí)相比。

互聯(lián)網(wǎng)診療受限于溝通方式，精神心理醫(yī)生可能無法像線下就診時(shí)直接觀察患者的狀態(tài)，這就對醫(yī)生在線上診療過程中的醫(yī)患溝通水平提出了更高的要求。醫(yī)生在線提供線上精神衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，更應(yīng)持有以患者為中心的意識，通過詢問患者意見，增加患者的參與感。各平臺應(yīng)對在線提供精神衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)生開展定期培訓(xùn)，提高醫(yī)生在線提供服務(wù)時(shí)的醫(yī)患溝通水平，使患者可以更好地表達(dá)自身心理問題或精神狀態(tài)，積極配合醫(yī)生問診。平臺還可以設(shè)置醫(yī)生的提問快捷詞或問診模板，引導(dǎo)醫(yī)生在提供服務(wù)時(shí)盡可能地考慮患者的意見。此外，為了提高醫(yī)生的接診速度，各平臺應(yīng)做好醫(yī)生的問診提醒，盡可能縮短醫(yī)生的響應(yīng)時(shí)間。各平臺還應(yīng)適當(dāng)增加上線醫(yī)師數(shù)量，可通過聯(lián)合退休專家組建專家團(tuán)隊(duì)提供線上服務(wù)，以有效提高優(yōu)質(zhì)精神衛(wèi)生資源的利用率。

3.3 保護(hù)信息安全，給予精神疾病患者充分尊重

精神類疾病具有強(qiáng)隱私、高需求特點(diǎn)。各醫(yī)院平臺在線提供精神衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，必須做好對患者隱私的保護(hù)，給予患者足夠的尊重。各互聯(lián)網(wǎng)診療平臺應(yīng)做好信息技術(shù)保障，提高信息安全保護(hù)等級，堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)的全生命周期管理，從數(shù)據(jù)產(chǎn)生、傳輸、存儲、分析、發(fā)布到銷毀的每個(gè)環(huán)節(jié)都要考慮數(shù)據(jù)安全。同時(shí)完善相關(guān)監(jiān)管制度，通過培訓(xùn)提高從業(yè)人員的信息安全和隱私保護(hù)意識，以嚴(yán)格維護(hù)患者隱私。