劉慧明 陸嘉惠 唐曉丹 羅 云 曹 芳 鄒雨婷
醫(yī)院“三重一大”一般指事關(guān)醫(yī)院發(fā)展穩(wěn)定全局、應(yīng)當(dāng)通過(guò)集體研究決定的重要事項(xiàng),分為重大決策、重要人事任免、重大項(xiàng)目安排和大額度資金使用等事項(xiàng)[1]。就概念而言,“三重一大”議事決策制度兼具政治學(xué)和管理學(xué)的內(nèi)涵。從政治學(xué)角度,議事決策制度包括民主精神、權(quán)力制衡、程序形式等多個(gè)方面[2]。在全面加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)的背景下,公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)體制明確調(diào)整為“黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”,醫(yī)院黨委轉(zhuǎn)為領(lǐng)導(dǎo)核心,承擔(dān)把方向、管大局、作決策、促改革、保落實(shí)的領(lǐng)導(dǎo)作用[3]。相關(guān)政策文件明確規(guī)定凡屬重大問(wèn)題都要按照集體領(lǐng)導(dǎo)、民主集中、個(gè)別醞釀、會(huì)議決定的原則,由黨委集體討論,做出決定,并按照分工抓好組織實(shí)施[4-5]。
“三重一大”集體決策是加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的全面領(lǐng)導(dǎo)的重要保證、有力抓手和具體落實(shí)?!叭匾淮蟆奔w決策的目標(biāo)明確、過(guò)程完整、程序清晰對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理民主化、科學(xué)化、規(guī)范化起到重要作用。同時(shí),公立醫(yī)院“三重一大”集體決策制度的有力推動(dòng)和有效落實(shí),對(duì)于全面貫徹新時(shí)代黨的衛(wèi)生與健康工作方針,貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策措施,建立完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,提升醫(yī)院管理質(zhì)量?jī)?nèi)涵,確保醫(yī)院改革發(fā)展正確方向具有重要意義[6-7]。
近年來(lái),隨著各地公立醫(yī)院“三重一大”集體決策機(jī)制的建立與逐步完善,在規(guī)范醫(yī)院權(quán)力運(yùn)行、提升決策和運(yùn)行效率、維護(hù)公立醫(yī)院公益性等方面發(fā)揮了積極作用。
制度建設(shè)方面,由于上位文件的統(tǒng)一規(guī)定,各醫(yī)院“三重一大”制度在基本操作流程上具有較高的一致性。但通過(guò)文獻(xiàn)查閱與專家訪談等了解到,實(shí)際工作中,“三重一大”的落實(shí)仍有一些不足之處與“執(zhí)行偏差”。例如,在重要事項(xiàng)界定方面,如何把握議事事項(xiàng)的標(biāo)準(zhǔn),兼顧規(guī)則與效率;部分醫(yī)院大額資金執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)及具體事項(xiàng)不夠全面細(xì)致[8];議題申請(qǐng)?zhí)峤环矫妫嬖谔峤蛔h題材料不及時(shí)、格式不規(guī)范等情況;會(huì)前準(zhǔn)備方面,存在專業(yè)論證不充分、未征詢職工意見(jiàn)建議等情況;前期溝通醞釀方面,存在黨委委員甚至分管領(lǐng)導(dǎo)對(duì)上會(huì)議題不了解等情況;決策執(zhí)行方面,存在決議未及時(shí)執(zhí)行或者實(shí)際執(zhí)行與決議有偏差;在“三重一大”決議的督查、督辦方面,部分醫(yī)院相關(guān)職能部門職責(zé)尚不夠明晰,未形成有效的工作合力和聯(lián)動(dòng)機(jī)制、常態(tài)化機(jī)制等[9]。如何進(jìn)一步規(guī)范“三重一大”決策程序和議事規(guī)則,進(jìn)一步暢通決策運(yùn)行機(jī)制,健全完善民主監(jiān)督機(jī)制和決策保障體系,強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)等,仍需在實(shí)踐中進(jìn)一步探索與實(shí)踐[10]。
完善領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制體制方面,“三重一大”決策深刻影響著醫(yī)院黨委“把方向、管大局、作決策、促改革、保落實(shí)”領(lǐng)導(dǎo)作用的發(fā)揮。夯實(shí)管理內(nèi)涵方面,“三重一大”機(jī)制的完善程度、執(zhí)行效率效果直接關(guān)系到醫(yī)院的管理水平和發(fā)展前景。所以,如何在“三重一大”機(jī)制日常運(yùn)行和每一次重要事項(xiàng)決策中持續(xù)加強(qiáng)前置管理、過(guò)程管理、反饋管理,還需要進(jìn)一步思考研究與探討[11]。圍繞“三重一大”全流程,如何讓每一個(gè)環(huán)節(jié)都能精準(zhǔn)發(fā)力、落地見(jiàn)效,抓住影響決策及執(zhí)行的關(guān)鍵要素,是本研究的目的和方向。
結(jié)合醫(yī)院“三重一大”運(yùn)行實(shí)際情況[12-13],初步梳理重要環(huán)節(jié)和關(guān)鍵流程(圖1),并以文獻(xiàn)研究、半結(jié)構(gòu)性訪談、專家咨詢等工作為基礎(chǔ),探索構(gòu)建“三重一大”集體決策流程評(píng)分體系,將“三重一大”的日常執(zhí)行情況進(jìn)行量化。(1)文獻(xiàn)研究:梳理“三重一大”“議事決策”制度文件以及相關(guān)統(tǒng)計(jì)源文獻(xiàn),為本研究提供理論支持。(2)半結(jié)構(gòu)性訪談:自制醫(yī)院“三重一大”集體決策流程運(yùn)行情況調(diào)查問(wèn)卷,圍繞受訪者(8所上海市級(jí)公立醫(yī)院的黨委辦公室主任)所在醫(yī)院“三重一大”集體決策的重點(diǎn)環(huán)節(jié)、特色做法以及實(shí)際工作中存在的不足、難點(diǎn)深入訪談交流。(3)典型案例法:梳理研究醫(yī)院“三重一大”決策流程的關(guān)鍵要素以及影響其規(guī)范高效運(yùn)行的因素,結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人的意見(jiàn)建議,確定評(píng)分環(huán)節(jié)、評(píng)分指標(biāo)等。
圖1 醫(yī)院“三重一大”集體決策流程及關(guān)鍵點(diǎn)
3.1.1 宏觀層面各醫(yī)院做法比對(duì)。通過(guò)深度訪談,探討各醫(yī)院在相對(duì)統(tǒng)一的制度下,在實(shí)際工作中形成的“三重一大”議事決策具體流程、操作細(xì)節(jié)方面存在的差異,以及對(duì)于制度落實(shí)產(chǎn)生的偏差與影響。從客觀角度出發(fā),側(cè)重為后續(xù)流程優(yōu)化和工作方式改進(jìn)提供參考。
3.1.2 微觀層面具體實(shí)施者行為控制。即使在相對(duì)統(tǒng)一的規(guī)范流程下,仍然會(huì)存在一些操作偏差和執(zhí)行落實(shí)不到位的情況。從主觀角度出發(fā),側(cè)重加強(qiáng)過(guò)程管理及流程控制,為完善糾偏機(jī)制提供啟示。
整個(gè)“三重一大”流程的參與部門,可由議題具體發(fā)起部門(即執(zhí)行部門或承辦部門)、交辦部門(一般為黨委辦公室)、督辦部門(一般為黨委辦公室、院長(zhǎng)辦公室)、督查部門(紀(jì)檢監(jiān)察室)等部門組成。為了使評(píng)分體系能夠覆蓋“三重一大”全流程、各環(huán)節(jié),課題組對(duì)上述部門進(jìn)行分類:一類是被評(píng)分主體,包括承辦部門、執(zhí)行部門等(一般為“三重一大”議題的申請(qǐng)部門);另一類是評(píng)分主體及自評(píng)主體,包括決議交辦部門、督查及督辦部門。
課題組圍繞上海8所市級(jí)醫(yī)院開(kāi)展半結(jié)構(gòu)性訪談。為了保證樣本多樣性,訪談醫(yī)院覆蓋了申康系統(tǒng)、交大系統(tǒng)、復(fù)旦系統(tǒng)、中醫(yī)大系統(tǒng)(以上級(jí)主管部門進(jìn)行分類,見(jiàn)表1)?;谠L談結(jié)果,分析“三重一大”集體決策流程評(píng)分體系應(yīng)包含的內(nèi)容。
表1 半結(jié)構(gòu)性訪談樣本醫(yī)院概況
訪談醫(yī)院均明確了提交議題材料的時(shí)限,便于黨委辦公室對(duì)議題材料進(jìn)行前置把關(guān),也保障了會(huì)議決策人員有充足時(shí)間提前了解議題事項(xiàng),提高會(huì)議決策效率。部分醫(yī)院會(huì)統(tǒng)一規(guī)范上會(huì)材料的格式、內(nèi)容等。
訪談?wù){(diào)研的各醫(yī)院均會(huì)對(duì)專業(yè)性較強(qiáng)的重要事項(xiàng)開(kāi)展專業(yè)論證評(píng)估和調(diào)查研究[14]。專業(yè)論證主要有3種形式:(1)專家委員會(huì)集體咨詢?cè)u(píng)估;(2)通過(guò)函件、郵件、調(diào)查問(wèn)卷或公開(kāi)征求意見(jiàn)等方式進(jìn)行咨詢論證評(píng)估;(3)醫(yī)院委托咨詢機(jī)構(gòu)開(kāi)展專業(yè)咨詢論證評(píng)估。多數(shù)訪談醫(yī)院采用專家咨詢委員會(huì)開(kāi)展專業(yè)論證。其中,F(xiàn)醫(yī)院紀(jì)委將院內(nèi)35個(gè)專家委員會(huì)按照職責(zé)、權(quán)力風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行分類,包括一類風(fēng)險(xiǎn)10個(gè)(涉及人財(cái)物工作類)、二類10個(gè)(保障臨床運(yùn)行類)、三類15個(gè)(常規(guī)事務(wù)類),并通過(guò)不同的形式對(duì)各類委員會(huì)開(kāi)展監(jiān)督。該做法值得參考借鑒。
本研究建議,可在醫(yī)院議事規(guī)則、“三重一大”清單中備注需要前期論證的事項(xiàng)以及論證方法等,提供明確的指導(dǎo)性意見(jiàn)和操作流程規(guī)范,并結(jié)合實(shí)際情況制作《“三重一大”集體決策前期論證信息表》(含論證形式、專家、原始記錄、論證報(bào)告等內(nèi)容)。黨委辦公室對(duì)論證形式是否規(guī)范、專家是否專業(yè)權(quán)威、資料是否完備、論證報(bào)告是否能為黨委會(huì)決策提供充足的支撐與佐證等方面進(jìn)行評(píng)估。
D醫(yī)院將征求意見(jiàn)建議的重要事項(xiàng)分為7大類:(1)制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃,確定重大改革措施,出臺(tái)與醫(yī)院發(fā)展或涉及廣大職工密切相關(guān)的政策或制度;(2)醫(yī)院重要人事任免事項(xiàng);(3)關(guān)于醫(yī)院黨建的規(guī)劃、年度計(jì)劃和總結(jié)、重要規(guī)章制度等;(4)選舉或罷免、撤換黨委委員以及出席上級(jí)黨組織代表大會(huì)的代表;(5)黨的基層組織及各類群團(tuán)組織換屆選舉、發(fā)展新黨員等;(6)院內(nèi)外先進(jìn)集體、先進(jìn)個(gè)人等表彰、獎(jiǎng)勵(lì)推薦事項(xiàng);(7)其他需由黨委集體研究討論、決策的重要事項(xiàng)。
綜合各醫(yī)院訪談結(jié)果,征求意見(jiàn)建議的形式大致分為5類:(1)專題會(huì)議;(2)調(diào)研訪談;(3)公開(kāi)公示;(4)匿名征求意見(jiàn);(5)職工代表大會(huì)。其中,通過(guò)公示欄、職工代表大會(huì)途徑征求意見(jiàn)建議最為常見(jiàn),特別是與職工切身利益密切相關(guān)的事項(xiàng),需通過(guò)職工代表大會(huì)或其他形式充分聽(tīng)取廣大職工群眾意見(jiàn)建議。與專業(yè)論證一樣,可探索在議事規(guī)則、“三重一大”清單中備注需要進(jìn)行事前、事后征求建議的內(nèi)容及方式方法,以便規(guī)范操作執(zhí)行。黨委辦公室對(duì)征求意見(jiàn)建議的人員范圍是否合理、形式方式是否多樣,以及有效性、參考性等內(nèi)容進(jìn)行綜合評(píng)估。
在實(shí)際操作中,“三重一大”重要事項(xiàng)會(huì)前溝通醞釀從管理層級(jí)可分為4個(gè)方面:(1)部門與分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào);(2)涉及兩個(gè)以上部門的跨部門議題,部門間、分管領(lǐng)導(dǎo)間溝通;(3)分管領(lǐng)導(dǎo)與主要領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào);(4)主要領(lǐng)導(dǎo)間溝通醞釀。實(shí)際工作中,訪談醫(yī)院都會(huì)在會(huì)議前將議題材料發(fā)至黨委委員、班子成員郵箱,但通過(guò)訪談和調(diào)研發(fā)現(xiàn),涉及多部門的議題,有時(shí)仍存在分管領(lǐng)導(dǎo)不了解議題的情況,導(dǎo)致會(huì)議討論不透徹,降低決策效率。建議可以通過(guò)“議題會(huì)簽單”的形式,促進(jìn)相關(guān)部門會(huì)前充分溝通。
訪談醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)溝通醞釀的形式大致分為兩類:(1)以申康系統(tǒng)為代表的醫(yī)院,具有明確的書(shū)記院長(zhǎng)溝通會(huì)制度,黨委書(shū)記、院長(zhǎng)應(yīng)定期(原則上每周一次固定時(shí)段舉行)、不定期進(jìn)行溝通協(xié)商,經(jīng)雙方同意可以邀請(qǐng)其他人員參加,留有書(shū)面記錄;(2)以復(fù)旦系統(tǒng)為例,未制定具體的溝通制度,兩位主要領(lǐng)導(dǎo)視情況在會(huì)前對(duì)重要決策事項(xiàng)進(jìn)行溝通。
從會(huì)議頻率、會(huì)議時(shí)長(zhǎng)等6個(gè)方面對(duì)訪談的8所醫(yī)院黨委會(huì)召開(kāi)情況進(jìn)行調(diào)研梳理,見(jiàn)表2。
表2 訪談醫(yī)院黨委會(huì)基本情況
訪談醫(yī)院的非黨員領(lǐng)導(dǎo)班子成員均列席黨委會(huì)。7所醫(yī)院黨委會(huì)召開(kāi)頻率為1周1次(占87.5%),5所醫(yī)院(62.5%)的黨委會(huì)與院長(zhǎng)辦公會(huì)間隔時(shí)間控制在1天以內(nèi),大部分醫(yī)院均次黨委會(huì)議題數(shù)在10個(gè)左右(訪談期間,B醫(yī)院有臨時(shí)基建項(xiàng)目,D醫(yī)院新院區(qū)即將開(kāi)辦運(yùn)營(yíng),所以議題數(shù)量峰值均達(dá)到30個(gè))。2022年度,各醫(yī)院黨委會(huì)審議的“三重一大”議題數(shù)為115、121、151、210、229、276、292、391、563項(xiàng)(已根據(jù)議題數(shù)量排序,議題數(shù)與醫(yī)院體量無(wú)相關(guān)性),可見(jiàn)各醫(yī)院在“三重一大”事項(xiàng)的細(xì)化分類、顆粒度方面相差較大。議事內(nèi)容顆粒度的設(shè)定把握,既要因地制宜、充分涵蓋醫(yī)院管理事宜,又不能過(guò)于繁復(fù)、影響具體實(shí)施的效率與可操作性,值得在實(shí)踐中進(jìn)一步研究與探索[15]。
8所市級(jí)醫(yī)院中,有5所采取院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)的形式(占62.5%),3所醫(yī)院采取科主任匯報(bào)的形式(37.5%)。黨委會(huì)議題匯報(bào)人員的差異基于醫(yī)院傳統(tǒng)習(xí)慣,分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)有助于提升其對(duì)議題事項(xiàng)的了解程度及重視程度,有助于加強(qiáng)議題前期溝通醞釀,而科主任匯報(bào)則對(duì)具體操作層面、細(xì)節(jié)事項(xiàng)更為細(xì)致。所以,一些醫(yī)院采取分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)議題、科主任補(bǔ)充的形式。關(guān)于不同匯報(bào)形式對(duì)會(huì)議決策效率和決議執(zhí)行落實(shí)是否有影響,可進(jìn)一步探索。
對(duì)于“三重一大”事項(xiàng)決定或決議的傳達(dá)形式,大部分醫(yī)院采取“會(huì)議決議單”形式。訪談的8所醫(yī)院主要有3類做法:(1)院長(zhǎng)辦公會(huì)、黨委會(huì)都形成決議單,以黨委會(huì)決議單為準(zhǔn)執(zhí)行(B、D、H醫(yī)院)。操作細(xì)節(jié)有所不同,以行政類重要事項(xiàng)為例,1所醫(yī)院黨委會(huì)決議單直接發(fā)放給具體執(zhí)行部門,1所醫(yī)院發(fā)放給院長(zhǎng)辦公室,1所醫(yī)院同時(shí)發(fā)放至院長(zhǎng)辦公室及執(zhí)行部門。(2)院長(zhǎng)辦公室不形成決議單,院長(zhǎng)辦公會(huì)討論內(nèi)容、方案供黨委會(huì)決策參考,僅由黨委會(huì)發(fā)放最終議題決議單(A、C、E、G醫(yī)院)。(3)行政類重要事項(xiàng),由院長(zhǎng)辦公會(huì)討論后向黨委會(huì)動(dòng)議,黨委會(huì)審議后院長(zhǎng)辦公會(huì)根據(jù)黨委會(huì)討論決策內(nèi)容出具最終的決議單給到相關(guān)部門(F醫(yī)院)。對(duì)于多部門聯(lián)合執(zhí)行的決議,為了增強(qiáng)部門間的聯(lián)動(dòng)協(xié)同,G醫(yī)院由牽頭部門定期開(kāi)展工作推進(jìn)會(huì),F(xiàn)醫(yī)院制定了跨部門溝通制度,為決議執(zhí)行提供保障。
醫(yī)院黨委需建立有效的督辦督查評(píng)估和反饋機(jī)制,確保決策落實(shí),使整個(gè)“三重一大”集體決策流程形成閉環(huán)。通過(guò)訪談了解到,部分醫(yī)院制定了“三重一大”議題督辦制度,決議督辦的形式主要有OA流程督辦、定期電話溝通、實(shí)地查看臺(tái)賬等途徑。其中,H醫(yī)院借助OA議題庫(kù)進(jìn)行督辦時(shí),“決議落實(shí)情況”一欄執(zhí)行部門可以根據(jù)工作進(jìn)度進(jìn)行分次填寫(xiě)、上傳推進(jìn)情況及附件資料(一般醫(yī)院只能填寫(xiě)1次);對(duì)于較為復(fù)雜的階段性工作,黨委辦公室通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)強(qiáng)化過(guò)程管理,通過(guò)信息系統(tǒng)的微調(diào)使督辦工作更加便捷高效。C醫(yī)院制作議題督辦單,發(fā)放至責(zé)任部門和分管領(lǐng)導(dǎo)(強(qiáng)調(diào)了分管領(lǐng)導(dǎo)落實(shí)“三重一大”集體決策的責(zé)任意識(shí))。
“三重一大”重要事項(xiàng)決議督辦的主責(zé)部門,大部分醫(yī)院為黨委辦公室,部分醫(yī)院為黨委辦公室聯(lián)合院長(zhǎng)辦公室,還有醫(yī)院黨建類“三重一大”議題由黨委辦公室督辦、行政類“三重一大”議題由院長(zhǎng)辦公室督辦。對(duì)于“三重一大”議題督辦情況匯報(bào),各醫(yī)院有不同頻率,有些醫(yī)院由黨委辦公室匯報(bào)、有些醫(yī)院采取院長(zhǎng)辦公室和黨委辦公室聯(lián)合匯報(bào)的形式。F醫(yī)院的督辦工作具有一定特色:該院設(shè)立專門的黨委督辦室、行政督辦室,分別設(shè)在黨委辦公室、院長(zhǎng)辦公室,工作人員由相關(guān)職能部門成員和支部書(shū)記輪轉(zhuǎn)。督辦室除開(kāi)展“三重一大”決策事項(xiàng)督辦外,還對(duì)年度重點(diǎn)工作、上級(jí)重要事項(xiàng)等進(jìn)行督辦,定期向黨委會(huì)匯報(bào)工作情況。
“三重一大”議定事項(xiàng)的督查一般由醫(yī)院紀(jì)委開(kāi)展。訪談醫(yī)院中,有的醫(yī)院“三重一大”O(jiān)A決策流程督查閉環(huán)設(shè)在紀(jì)委;有的醫(yī)院每個(gè)季度匯總“三重一大”議題,紀(jì)委通過(guò)抽查開(kāi)展督查;有的醫(yī)院發(fā)揮紀(jì)委“監(jiān)督之再監(jiān)督”的作用,督查決議推進(jìn)情況及督辦工作開(kāi)展情況。對(duì)于此,建議可根據(jù)“三重一大”事項(xiàng)復(fù)雜程度及類別,確定不同的督辦及督查頻率及工作形式,形成工作常態(tài)。
基于以上研究?jī)?nèi)容,結(jié)合醫(yī)院實(shí)際,聚焦議題申請(qǐng)?zhí)峤弧⑶捌谡撟C、征求意見(jiàn)建議、前期溝通醞釀、討論決策、決議傳達(dá)、執(zhí)行落實(shí)、協(xié)調(diào)督辦和專項(xiàng)督查9個(gè)主要環(huán)節(jié)構(gòu)建評(píng)分體系,確定25項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)(表3)。
表3 “三重一大”集體決策流程評(píng)分體系
每個(gè)指標(biāo)后列有制度規(guī)定和操作規(guī)范,指標(biāo)評(píng)分等級(jí)分為“符合、基本符合、不符合”三級(jí)。其中“符合”賦值1分,“基本符合”賦值0.5分,“不符合”的不賦值。單個(gè)議題得分=總得分(所有涉及指標(biāo)的實(shí)際評(píng)分總和)/總分值(所有涉及指標(biāo)滿分分值總和)。將項(xiàng)目管理思路引入“三重一大”集體決策,進(jìn)行流程量化與評(píng)估,通過(guò)“一事一評(píng)”,體現(xiàn)“三重一大”的全過(guò)程管理。
本研究將在初步構(gòu)建“三重一大”決策流程評(píng)分體系后進(jìn)行試用和結(jié)果運(yùn)用,通過(guò)以評(píng)促干、以評(píng)促改,進(jìn)一步厘清各部門在“三重一大”流程中的角色、責(zé)任與分工,促使整個(gè)決策、執(zhí)行、監(jiān)督閉環(huán)體系逐步完善。“三重一大”具體執(zhí)行情況可作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部述職述廉、中層干部考核任免的重要內(nèi)容和依據(jù),還可作為科室管理評(píng)優(yōu)評(píng)先的重要指標(biāo)。
評(píng)分體系的構(gòu)建實(shí)則是建立“三重一大”決策流程的反饋機(jī)制,剖析實(shí)際制度運(yùn)行與工作目標(biāo)要求之間產(chǎn)生的偏差及原因,提出具有針對(duì)性的舉措,最終通過(guò)流程、程序的規(guī)范等實(shí)現(xiàn)民主科學(xué)決策的高效開(kāi)展和落實(shí)。