黃煥峰 嚴(yán) 波 李曉燕 于 婷 閆麗娜 賈瑤瑤

公立醫(yī)院薪酬制度改革是一項(xiàng)綜合改革，是推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。2021年發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中提出，要合理確定、動態(tài)調(diào)整公立醫(yī)院薪酬水平，合理確定人員支出占公立醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的比例。人員支出占比已逐漸成為反映公立醫(yī)院薪酬水平與經(jīng)費(fèi)來源的重要指標(biāo)。雖然近年來，我國公立醫(yī)院人員支出占比有所提高，但什么是適宜的人員支出占比、如何保障提高人員支出占比的經(jīng)費(fèi)來源、如何平衡不同醫(yī)院的人員支出占比等問題仍尚待解決，開展優(yōu)化公立醫(yī)院人員支出占比的分析與探討具有現(xiàn)實(shí)意義。在此背景下，本研究對公立醫(yī)院人員支出占比現(xiàn)狀及原因進(jìn)行分析，并開展提高人員支出占比的測算，為進(jìn)一步合理確定人員支出占比提供參考，為合理確定公立醫(yī)院薪酬水平提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從2017年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》以及2018-2022年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》中提取2016-2021年公立醫(yī)院收入、支出等相關(guān)數(shù)據(jù)。通過分析國家有關(guān)于公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、薪酬制度改革、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等政策文件，以及28個(gè)省份公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展文件，梳理有關(guān)于人員支出占比、醫(yī)療服務(wù)收入占比等政策文本表述。

1.2 數(shù)據(jù)分析

利用Excel構(gòu)建數(shù)據(jù)集，采用結(jié)構(gòu)變動度法進(jìn)行描述性分析，計(jì)算年均增長率及變化幅度等指標(biāo)。數(shù)據(jù)口徑按照《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》中對人員經(jīng)費(fèi)、業(yè)務(wù)支出的相關(guān)表述確定。本研究中，人員支出包括人員的基本工資、績效工資、津貼、社會保險(xiǎn)繳費(fèi)等，不包括對個(gè)人家庭的補(bǔ)助支出。關(guān)于醫(yī)院業(yè)務(wù)支出：2016-2018年醫(yī)院業(yè)務(wù)支出包括醫(yī)療業(yè)務(wù)成本、管理費(fèi)用和其他支出；2019-2021年醫(yī)院業(yè)務(wù)支出包括業(yè)務(wù)活動費(fèi)用、單位管理費(fèi)用和其他費(fèi)用，但不包括業(yè)務(wù)活動費(fèi)用和單位管理費(fèi)用中的財(cái)政項(xiàng)目撥款經(jīng)費(fèi)和科教經(jīng)費(fèi)。關(guān)于財(cái)政撥款經(jīng)費(fèi)：2019-2021年財(cái)政撥款經(jīng)費(fèi)包括財(cái)政基本撥款經(jīng)費(fèi)、財(cái)政項(xiàng)目撥款經(jīng)費(fèi)；按照《全國衛(wèi)生健康財(cái)務(wù)年報(bào)》，2019-2021年公立醫(yī)院財(cái)政項(xiàng)目撥款經(jīng)費(fèi)占財(cái)政撥款經(jīng)費(fèi)比例分別為36.97%、46.62%和46.90%；本研究按比例對財(cái)政撥款經(jīng)費(fèi)進(jìn)行折算。

2 結(jié)果

2.1 公立醫(yī)院人員支出水平與占比

通過梳理各地公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展政策，安徽、福建、廣東、湖北、遼寧、寧夏、浙江等7個(gè)省份提出的人員支出占比目標(biāo)為45%～60%，最高為逐步提高到60%。根據(jù)統(tǒng)計(jì)年鑒（表1），2021年公立醫(yī)院院均人員支出10 772萬元，占醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的比重為37.61%；2016-2021年，公立醫(yī)院院均人員支出年均增長13.06%，占醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的比重由33.17%提高到37.61%。目前，雖然公立醫(yī)院人員支出逐年增加，占業(yè)務(wù)支出的比重逐年提高，但距離政策提出的“45%～60%”目標(biāo)還有差距，與國外相比也有差距。在多數(shù)國家的衛(wèi)生系統(tǒng)中，衛(wèi)生人員支出一般占業(yè)務(wù)支出的40%～60%，員工薪酬支出是醫(yī)院最大的支出項(xiàng)目[1]。在美國，部分醫(yī)學(xué)中心和醫(yī)院的支出中，薪酬支出占醫(yī)院總支出的60%左右；根據(jù)梅奧醫(yī)學(xué)中心2017年綜合財(cái)務(wù)報(bào)告顯示，65%用于支付員工工資和福利；在澳大利亞，薪酬支出約占醫(yī)院總成本的62%；在日本，公立醫(yī)院人員費(fèi)用約占醫(yī)院總支出的55%～60%[2]。

表1 2016-2021年公立醫(yī)院院均人員支出與占比

2.2 經(jīng)費(fèi)來源及問題分析

公立醫(yī)院人員支出與薪酬來源密切相關(guān)。我國自藥品和醫(yī)用耗材相繼“零差率”銷售后，公立醫(yī)院的補(bǔ)償渠道由服務(wù)收費(fèi)、藥品耗材加成收入和政府財(cái)政補(bǔ)助3個(gè)渠道變?yōu)榉?wù)收費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)助2個(gè)渠道[3]。根據(jù)統(tǒng)計(jì)年鑒，2016-2021年公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入的比重為9%～12%，醫(yī)療收入為80%～88%。目前，公立醫(yī)院的人員支出費(fèi)用主要有3個(gè)來源渠道，即醫(yī)療服務(wù)收入、財(cái)政補(bǔ)助收入以及按照“第二個(gè)允許”（允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后的結(jié)余）的收支結(jié)余分配。以下分析公立醫(yī)院這3個(gè)來源渠道對人員支出的影響。

2.2.1 醫(yī)療服務(wù)收入對人員支出的補(bǔ)償程度不高。根據(jù)統(tǒng)計(jì)年鑒（表2），2021年公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入（醫(yī)療收入扣除藥品、衛(wèi)生材料、檢查化驗(yàn)后的收入，下同）占醫(yī)療收入的比重為23.86%，醫(yī)療服務(wù)收入占人員支出的比重為58.45%（即醫(yī)療服務(wù)收入可以補(bǔ)償58.45%的人員支出）。與2016年相比，醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入的比重提高了2.53%，但對人員支出的補(bǔ)償比例反而由61.18%下降到58.45%。2016-2021年，醫(yī)療收入占人員支出的比重平均為59.89%?？傮w來看，公立醫(yī)院醫(yī)療收入仍然以“非醫(yī)療服務(wù)收入”為主，檢查和化驗(yàn)收入出現(xiàn)了替代性增長[4]，醫(yī)療服務(wù)收入對人員支出的補(bǔ)償逐年降低，大約40%的人員支出需通過“非醫(yī)療服務(wù)收入”補(bǔ)償。主要原因是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不到位，醫(yī)療服務(wù)成本得不到合理補(bǔ)償。趙明等[5]研究發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)院住院護(hù)理收費(fèi)價(jià)格最多可以補(bǔ)償實(shí)際成本的18%，最低僅補(bǔ)償實(shí)際成本的4%，平均補(bǔ)償實(shí)際直接成本的10%。鄒俐愛等[6]對廣東省30種病種的研究發(fā)現(xiàn)，所有病種均處于虧損狀態(tài)，最低虧損幅度為15%，最高虧損幅度為30%。

表2 2016-2021年公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入情況(%）

2.2.2 政府對公立醫(yī)院的財(cái)政投入相對不足。政府財(cái)政補(bǔ)償是公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)闹匾M成部分。2016-2021年政府財(cái)政投入占公立醫(yī)院總收入的比重為8%～9%，低于德國、英國、新加坡及美國等政府對公立醫(yī)院的補(bǔ)償（比例分別為27%、85%、50%和60%）[7]。雖然政府對公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償?shù)慕痤~在總量上呈現(xiàn)上升趨勢，但是仍不足以彌補(bǔ)醫(yī)院的政策性虧損。尤其2015年以來，養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革、政策性調(diào)資、醫(yī)院承擔(dān)的政府指令性任務(wù)等政策性因素導(dǎo)致人員支出增加。此外，醫(yī)院承擔(dān)的政府指令性任務(wù)往往是“有任務(wù)無補(bǔ)助”，尤其是無人員經(jīng)費(fèi)投入；雖然有的地方財(cái)政會撥付相應(yīng)的項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，但項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)不能用于人員經(jīng)費(fèi)支出。

2.2.3 公立醫(yī)院收支結(jié)余空間較窄。收支結(jié)余率反映了醫(yī)院的盈余虧損情況，是評價(jià)公立醫(yī)院收益能力的重要指標(biāo)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)年鑒，2016-2021年公立醫(yī)院院均收支結(jié)余逐年增加，由530萬元增加到1 446萬元，收支結(jié)余率由2.8%提高到4.64%。假如全部用于人員薪酬分配，人均可分配金額由0.99萬元增加到2.24萬元。根據(jù)2021年度全國二級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析情況的通報(bào)，2021年有43.87%的二級公立醫(yī)院出現(xiàn)了虧損情況。齊瑋婷等[8]調(diào)查顯示，2019年內(nèi)蒙古三級公立醫(yī)院收支結(jié)余率的平均值為-0.16%，2020年為-4.73%，80%的地區(qū)收支結(jié)余為負(fù)值。通常人員工資是公立醫(yī)院的固定成本，一般不會隨醫(yī)療業(yè)務(wù)量的減少而減少，再加上絕大部分醫(yī)院對人力成本的核算只停留在院科兩級，尚未開展對人力資源的取得、開發(fā)、使用、離職等成本的全面管理[9]，也會出現(xiàn)人力成本“虛高”的現(xiàn)象。財(cái)政投入不足、用工成本增加、補(bǔ)償機(jī)制不健全、精細(xì)化管理不到位等共同影響了醫(yī)院收支結(jié)余。即使按照“第二個(gè)允許”，醫(yī)院也沒有太多的結(jié)余資金用于人員獎勵分配。

3 討論與建議

3.1 關(guān)于提高人員支出占比的測算推演

根據(jù)上述分析，醫(yī)療服務(wù)收入是公立醫(yī)院人員支出的重要來源，而且能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。本文假設(shè)：通過提高醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入的比重，進(jìn)而提高人員支出占總支出的比重。按照醫(yī)療服務(wù)收入可以補(bǔ)償80%的人員支出（主要考慮當(dāng)前公立醫(yī)院80%的人員支出需要公立醫(yī)院自籌，10%～15%來自于政府財(cái)政投入，5%～10%可以通過醫(yī)院內(nèi)部精細(xì)化管理消化吸收[1]），推算人員支出占業(yè)務(wù)支出的比重。根據(jù)測算，醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入的比重越高，人員支出占比也會逐步提高；當(dāng)醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入的比重達(dá)到60%時(shí)，人員支出占業(yè)務(wù)支出的比重可達(dá)到69.11%（表3）。

表3 醫(yī)療服務(wù)收入對人員支出占比的假設(shè)推算

3.2 提高人員支出占總支出的比重后推算公立醫(yī)院薪酬水平

人員支出占比是一個(gè)較好的綜合指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)人員支出占業(yè)務(wù)支出的比例，對外可引導(dǎo)投資方向由重硬件向重人力資源等“軟件”轉(zhuǎn)變，對內(nèi)可推動內(nèi)部進(jìn)行更加精細(xì)化的管理，降低物耗、提高人員支出，注重發(fā)揮人才價(jià)值。當(dāng)按公立醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的60%預(yù)算人員經(jīng)費(fèi)，2021年人均人員支出應(yīng)為30.16萬元，是當(dāng)年實(shí)際水平的1.60倍、社會平均工資的2.82倍（表4），符合目前各地普遍提出的公立醫(yī)院薪酬水平逐步達(dá)到社會平均工資2～4倍的政策目標(biāo)。

表4 以人員支出占比推算公立醫(yī)院薪酬水平（2021年度）

3.3 逐步提高人員支出占比的建議

基于公立醫(yī)院人員支出占比現(xiàn)狀及原因分析，結(jié)合人員支出占比的測算推演，建議通過循序漸進(jìn)地調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府財(cái)政投入、做好醫(yī)院運(yùn)營管理、提高人力資源價(jià)值創(chuàng)造能力和使用效率等，綜合考慮醫(yī)院層級和類型、當(dāng)前基礎(chǔ)情況、地區(qū)財(cái)政投入、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等因素，逐步提高人員支出占比，分階段逐步達(dá)到60%（平均）。

3.3.1 強(qiáng)化“三醫(yī)聯(lián)動”，拓寬公立醫(yī)院薪酬來源。薪酬制度改革與公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制密切相關(guān)，同時(shí)涉及衛(wèi)生、財(cái)政、人社、醫(yī)保等多個(gè)部門，又涉及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付方式、分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等醫(yī)改專項(xiàng)領(lǐng)域，是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)性改革[10]。上述分析中，醫(yī)療收入是公立醫(yī)院主要的收入來源，也是“三醫(yī)聯(lián)動”的重點(diǎn)對象。價(jià)格是價(jià)值的貨幣化表現(xiàn)，價(jià)值是價(jià)格的基礎(chǔ)。繼續(xù)深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，逐步形成以成本核算為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制[11]，使醫(yī)療服務(wù)定價(jià)能夠充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價(jià)值，使公立醫(yī)院的成本得到合理補(bǔ)償[12]。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整和取消藥耗加成等政策的合力，一方面能夠有效減少不合理的藥耗支出，提升患者就醫(yī)獲得感；另一方面，能夠促進(jìn)診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等醫(yī)務(wù)性收入的絕對增加和醫(yī)療服務(wù)收入占比的相對提高，提高醫(yī)療服務(wù)收入的價(jià)值和含金量，為提高人員支出占比擴(kuò)大來源空間。

3.3.2 增加財(cái)政投入，釋放公立醫(yī)院薪酬空間。研究表明，財(cái)政補(bǔ)助能顯著影響公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和公益性目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[13]。人力成本是醫(yī)院最大的耗費(fèi)，如果工資福利支出得到一定程度的政府補(bǔ)償，可以有效遏制醫(yī)護(hù)人員利益擴(kuò)張[14]。公立醫(yī)院薪酬制度改革的經(jīng)費(fèi)來源應(yīng)由財(cái)政補(bǔ)償和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)共同負(fù)擔(dān)，其中財(cái)政補(bǔ)償體現(xiàn)“充分保障”，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)體現(xiàn)“強(qiáng)化激勵”。建議落實(shí)財(cái)政“六項(xiàng)投入”，將公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)、援助類任務(wù)、政府指令性任務(wù)等責(zé)任寫入文件，由政府財(cái)政全額或者按比例保障公立醫(yī)院的基本人員經(jīng)費(fèi)；根據(jù)對承擔(dān)任務(wù)所投入的人力、物力情況，結(jié)合公立醫(yī)院在人員配備時(shí)的要素和標(biāo)準(zhǔn)，按照“資源配備與支出同比例”的原則給予相應(yīng)投入保障，優(yōu)先保障由公益性任務(wù)引發(fā)的人力成本。有能力的地區(qū)全額保障人員工資，包括基本工資、國家規(guī)定的津貼補(bǔ)貼以及相關(guān)社會保險(xiǎn)繳費(fèi)的單位承擔(dān)部分。

3.3.3 強(qiáng)化崗位管理，構(gòu)建人力資源成本管理體系。為充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員潛能，實(shí)現(xiàn)價(jià)值創(chuàng)造，在外部招聘過程中，有關(guān)部門應(yīng)給予公立醫(yī)院充分的用人自主權(quán)，按需設(shè)崗、因事定崗。內(nèi)部管理過程中，醫(yī)院應(yīng)建立符合醫(yī)院特點(diǎn)的崗位設(shè)置體系，完善崗位管理制度，通過科學(xué)的崗位價(jià)值評估，建立基于“崗位價(jià)值”的薪酬分配機(jī)制，以崗定薪、同崗?fù)?，充分體現(xiàn)知識、技術(shù)、勞動等要素參與分配的力度。在強(qiáng)化崗位管理的基礎(chǔ)上，逐步構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化人力成本核算模型，兼顧醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)、醫(yī)院功能定位、各類崗位特點(diǎn)等多方面因素，建立統(tǒng)一、規(guī)范、易于操作的人力成本核算方法，反映真實(shí)的人力成本水平。通過科學(xué)的人員配置和精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)人力資源的高效開發(fā)和有效激勵[15]，最大限度地發(fā)揮人才的主觀能動性和價(jià)值創(chuàng)造能力。

3.3.4 建立運(yùn)營管理體系，推動落實(shí)精細(xì)化管理。提高公立醫(yī)院人員支出占比的途徑之一是通過精細(xì)化運(yùn)營管理，推動實(shí)現(xiàn)醫(yī)院在發(fā)展過程中提質(zhì)降本增效，為薪酬制度改革以及提升人員支出占比騰挪空間。要做好運(yùn)營，就要充分利用好成本管理。公立醫(yī)院應(yīng)從傳統(tǒng)的成本核算向戰(zhàn)略成本管理轉(zhuǎn)型，建立全面成本管理體系。一方面，從成本核算入手，擴(kuò)大成本核算深度和廣度，根據(jù)《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》實(shí)現(xiàn)從醫(yī)療業(yè)務(wù)成本、醫(yī)療成本到醫(yī)院全成本的核算升級。另一方面，改變重核算輕管理的理念，向成本管理入手，打破科室、病組、項(xiàng)目等成本單元內(nèi)外部相互割裂的局面，形成基于價(jià)值鏈視角的成本管理體系，關(guān)注患者從入院到離院、醫(yī)療行為從計(jì)劃到完成等全流程的作業(yè)動因及資源消耗情況，優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)，提高資源使用效能。除日常的執(zhí)行性成本管控外，更要關(guān)注結(jié)構(gòu)性成本對醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展和功能定位的深遠(yuǎn)影響，從長遠(yuǎn)的視角做好資源配置規(guī)劃和運(yùn)營管理。各項(xiàng)精細(xì)化管控措施的落地離不開績效評價(jià)與考核的加持，可以結(jié)合DRG、RBRVS、KPI等評價(jià)管理工具及其量化指標(biāo)，做好對人才價(jià)值的全面評價(jià)，最大限度地發(fā)揮人力資源價(jià)值。

3.3.5 加強(qiáng)考核監(jiān)督，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制。目前，在國家層面已經(jīng)建立起對三級、二級公立醫(yī)院的績效考核評價(jià)制度，有明確的考核評價(jià)指標(biāo)，“人員支出占比”是重要的考核指標(biāo)之一。應(yīng)在強(qiáng)化保障、弱化管控的同時(shí)，加強(qiáng)監(jiān)督考核，充分利用考核評價(jià)結(jié)果，推動落實(shí)“第二個(gè)允許”，將醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后的剩余部分設(shè)為“獎勵基金”，由公立醫(yī)院主管部門根據(jù)公立醫(yī)院任務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、居民健康、群眾滿意度等指標(biāo)進(jìn)行績效考核后，按考核結(jié)果確定人員獎勵基金占收支結(jié)余的比例范圍。同時(shí)，加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和運(yùn)行的監(jiān)管，確保提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。