那林格 黎藺嫻 劉奇麟

社會(huì)福利的合理發(fā)展[1]是社會(huì)文明和進(jìn)步的重要體現(xiàn)。當(dāng)前，在社會(huì)飛速發(fā)展的今天，關(guān)注社會(huì)的公平是黨和國家極為重視的課題。國家提出要“全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系?！贬t(yī)療保障制度是收入再分配的重要手段，應(yīng)充分體現(xiàn)公平和按需分配原則，保障實(shí)質(zhì)公平[2]。醫(yī)療保障作為社會(huì)福利中重要的組成部分，科學(xué)合理的布局有利于推動(dòng)社會(huì)的發(fā)展，使患者能夠在一定程度上滿足自身對(duì)健康的需求，是福利價(jià)值的意義體現(xiàn)。

社會(huì)保障是民生的“穩(wěn)定器”。我國始終將公平正義作為社會(huì)保障的坐標(biāo)價(jià)值[3]。經(jīng)過幾輪改革，我國先后建立起由城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以及2016年開始逐步整合的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度所組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度[4]。從基本醫(yī)保覆蓋面來看，我國基本醫(yī)保覆蓋率穩(wěn)定保持在95%以上，基本實(shí)現(xiàn)了廣覆蓋的要求?；踞t(yī)療保障制度的基本目標(biāo)之一就是為了不同群體的適當(dāng)醫(yī)療需求提供制度保障，但仍然存在基本醫(yī)保的籌資、待遇公平性不足等問題[5]，從側(cè)面也體現(xiàn)出我國醫(yī)療保障制度存在福利的分層[6]現(xiàn)象，也即部分群體有著較高待遇保障的免費(fèi)醫(yī)療[7]，部分群體為保障待遇不同的職工、居民形態(tài)的醫(yī)療保險(xiǎn)，形成了目前免費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民之間待遇遞減的現(xiàn)狀[8]。

本文利用某三甲醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“C 醫(yī)院”）2015-2019年的微觀數(shù)據(jù)，基于泰爾指數(shù)對(duì)該醫(yī)院醫(yī)保制度的結(jié)果公平性進(jìn)行實(shí)證研究。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文數(shù)據(jù)來源于北京C醫(yī)院HIS系統(tǒng)，排除門診患者的費(fèi)用數(shù)據(jù)，保留住院患者的疾病花費(fèi)情況，且截取了年均住院次數(shù)200人次以上的疾病作為納入研究數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)。原因是排除罕見病的干擾因素，一些罕見病在我國無藥或未納入到醫(yī)保報(bào)銷范圍[9]。因此，罕見病醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用、自付費(fèi)用及民政慈善捐助費(fèi)用等較為不確定，導(dǎo)致許多已參與醫(yī)保的罕見病患者未得到權(quán)益保障[10]，故而本文研究醫(yī)保報(bào)銷中常見病、多發(fā)病的疾病報(bào)銷情況。

1.2 研究方法

本文使用泰爾指數(shù)，利用STATA 14.0軟件計(jì)算C醫(yī)院城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、全公費(fèi)、全自費(fèi)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和其他醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性。

泰爾指數(shù)（Theil index）是用于計(jì)算收入不平等的工具，該工具是借鑒熵的概念，因此泰爾指數(shù)又稱泰爾熵標(biāo)準(zhǔn)[11]。泰爾指數(shù)可以用于研究區(qū)域間和區(qū)域內(nèi)之間的差異[12]，故而本文利用泰爾指數(shù)研究各類醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷之間的整體性差異較為合適。

T總=T組內(nèi)+T組間（2）；；（4）。公式（2）、（3）、（4）中的T總表示C醫(yī)院住院患者不同醫(yī)保（自費(fèi)）方式總的泰爾指數(shù)；T組間為諸類不同醫(yī)保（自費(fèi)）方式之間住院患者的人均醫(yī)療費(fèi)用花費(fèi)的差異；T組內(nèi)則為每種醫(yī)保（自費(fèi)）方式內(nèi)部之間的差異。

組內(nèi)貢獻(xiàn)率=T組內(nèi)/T總（5），組間貢獻(xiàn)率=T組間/T總（6）。公式（5）和公式（6）為分析不同醫(yī)保（自費(fèi)）方式之間或內(nèi)部的差異對(duì)整體差異的影響程度。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象及基本情況

我國醫(yī)療保障體系分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助。本文研究納入的除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療外，還包含商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等。由于疾病救助樣本量較小，且并非每年都存在，故而不納入本文研究。其他醫(yī)療保險(xiǎn)如醫(yī)療互助、企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)及公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等構(gòu)成本研究中的其他保險(xiǎn)，與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)共同形成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)部分，以分析住院患者補(bǔ)充類醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性。所要說明的是，本研究亦將全自費(fèi)的住院樣本納入到研究中，以期成為其他制度的對(duì)比參數(shù)。研究對(duì)象基本情況見表1。

表1 研究對(duì)象基本情況

表1是各類醫(yī)保（自費(fèi)）住院患者的平均住院日、平均年齡和每種醫(yī)保（自費(fèi)）方式的樣本量。從平均住院日來說，全自費(fèi)平均住院日較城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者平均住院日少5.49天。同時(shí)，擁有城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、全公費(fèi)和其他社會(huì)保險(xiǎn)的住院患者平均年齡較大，均超過了50歲；而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者平均年齡較為年輕。

C醫(yī)院從2015-2019年住院患者平均住院費(fèi)用為13 165元，平均總費(fèi)用最低者為全自費(fèi)患者，且呈明顯下降趨勢(shì)；全公費(fèi)住院患者醫(yī)療費(fèi)用呈上升趨勢(shì)。除此之外，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和其他社會(huì)保險(xiǎn)平均醫(yī)療費(fèi)用基本維持不變，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在控制費(fèi)用方面較為顯著。

2.2 研究結(jié)果

本文使用泰爾指數(shù)對(duì)C 醫(yī)院住院患者醫(yī)保（自費(fèi)）醫(yī)療費(fèi)用的公平性進(jìn)行研究，分析該醫(yī)院住院患者醫(yī)保（自費(fèi)）各種方式之間的公平性，以及每種方式內(nèi)部的公平性。泰爾指數(shù)越大說明越存在差異大的衡量。表2為2015-2019年C醫(yī)院住院患者醫(yī)保（自費(fèi)）住院患者泰爾指數(shù)及其分解。需要說明的是，C醫(yī)院將新農(nóng)合單獨(dú)作為一種保障方式，亦可分析農(nóng)村居民與其他種類醫(yī)保間的公平性問題；除此之外，將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、全自費(fèi)作為另外兩個(gè)不同緯度，亦可分析其與基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的公平性。

表2 2015-2019年C醫(yī)院住院患者醫(yī)保（自費(fèi)）住院患者醫(yī)療費(fèi)用泰爾指數(shù)及其分解

從表2可知，泰爾指數(shù)組間的數(shù)值緩慢增大說明該院各種類型住院患者醫(yī)保（自費(fèi)）之間有差距，但變化幅度?。唤M內(nèi)差距整體明顯大于組間差距，但組內(nèi)數(shù)值正逐步減少，說明每種醫(yī)保（自費(fèi)）方式的內(nèi)部正趨于更加公平。在貢獻(xiàn)率方面，C醫(yī)院住院患者醫(yī)保（自費(fèi)）醫(yī)療費(fèi)用的組內(nèi)貢獻(xiàn)率為主要貢獻(xiàn)率，但呈下降趨勢(shì)；組間差距貢獻(xiàn)率雖整體未成為主要貢獻(xiàn)率，但卻呈微弱的增長態(tài)勢(shì)。

2015-2019年C醫(yī)院住院患者醫(yī)保（自費(fèi)）醫(yī)療費(fèi)用泰爾指數(shù)呈下降趨勢(shì)，也即總體來講各類醫(yī)保（自費(fèi)）逐步趨于更加公平。與此同時(shí)，該醫(yī)院住院患者醫(yī)保（自費(fèi)）差異主要來自于組內(nèi)。

3 討論與建議

3.1 討論

3.1.1 住院患者醫(yī)保橫向公平基本達(dá)到。我國已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全覆蓋，各種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)在本文研究的樣本醫(yī)院中均有出現(xiàn)，且更加趨于公平。但需要指出的是，我國醫(yī)療保險(xiǎn)橫向間差異微弱增加。以公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用為例，享受公費(fèi)醫(yī)療的退休老年人[13]，住院的可能性大于其他年齡段人群，且醫(yī)生針對(duì)各類別醫(yī)保（自費(fèi)）的住院患者具有處方偏好，表現(xiàn)為在這類醫(yī)保平均醫(yī)療費(fèi)用高于其他。從全國來看亦是如此，人口老齡化、疾病譜發(fā)生變化等，使得醫(yī)保基金在部分省市出現(xiàn)較大規(guī)模虧損[14]，然而一些地方基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余較多?？傮w來看，2019年末，我國全國基本醫(yī)?；穑êｋU(xiǎn)）累計(jì)結(jié)存2.796 7萬億元[15]，存在長期貶值的損耗，且利用不完全；另一方面滿足多層次需求的醫(yī)療保險(xiǎn)需求體系尚未建立。與此同時(shí)，城鄉(xiāng)居民間醫(yī)保制度的公平性進(jìn)一步得到體現(xiàn)，農(nóng)村居民的醫(yī)療服務(wù)利用水平和保障水平提高。

3.1.2 住院患者醫(yī)?？v向公平仍需逐步改善。本文研究發(fā)現(xiàn)，每種醫(yī)保的縱向公平仍然需要進(jìn)一步改善。由于我國醫(yī)保的統(tǒng)籌層次不同，不同層次的醫(yī)?；颊咴诓煌?jí)別和地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院后待遇有差異。且本文中未能區(qū)分住院患者是否為異地就醫(yī)，再加上本文樣本醫(yī)院C醫(yī)院為北京市三甲醫(yī)院，具有一定的專科特色，極大可能吸引較多流動(dòng)人口類型的患者，表現(xiàn)為住院患者各類醫(yī)保內(nèi)部的不公平。

3.1.3 醫(yī)保相對(duì)公平基本達(dá)到，但仍存在自費(fèi)患者。我國醫(yī)保覆蓋面達(dá)到95%以上已持續(xù)多年，但仍有部分居民未被醫(yī)保覆蓋。本文對(duì)C醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院的住院患者中，仍然有自費(fèi)的患者，且從研究結(jié)果中可知，自費(fèi)住院患者的平均醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)控費(fèi)效果明顯。

3.2 建議

3.2.1 漸進(jìn)式提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次，多元主體承擔(dān)醫(yī)保覆蓋責(zé)任。我國醫(yī)保統(tǒng)籌層次不斷提高。截至2020年，全國70%的地級(jí)市實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，部分省份實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的省級(jí)調(diào)劑金制度[16]。盡管如此，不同層次的醫(yī)?；鸫嬖谥?cái)政制度等障礙，在提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次的過程中，應(yīng)試點(diǎn)先行，漸進(jìn)式實(shí)現(xiàn)逐層提高統(tǒng)籌層次的政策目標(biāo)。與此同時(shí)，在繼續(xù)拓寬醫(yī)保覆蓋面的同時(shí)，破除基于我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的壁壘[17]，在發(fā)揮政府主導(dǎo)責(zé)任的同時(shí)，將參保主體責(zé)任法律化，真正意義上實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的全面覆蓋。

3.2.2 發(fā)揮分級(jí)診療制度作用，提高參保人員獲得感?，F(xiàn)階段在不斷完善的異地就醫(yī)政策的同時(shí)，應(yīng)充分發(fā)揮分級(jí)診療制度的作用，針對(duì)分級(jí)診療制度落實(shí)的難度[18]，應(yīng)在改善和提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力上下功夫，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，并擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋疾病的范圍，減少自費(fèi)比例。與此同時(shí)，針對(duì)短期內(nèi)無法將基層醫(yī)療衛(wèi)生能力快速提升的現(xiàn)狀，在分級(jí)診療制度中應(yīng)發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、專科聯(lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療等載體形式的作用，構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益共同體[19]，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診和醫(yī)療服務(wù)供給的同質(zhì)化，以及公立醫(yī)院一院多區(qū)同質(zhì)化[20]，使患者在不需要異地就醫(yī)，不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)的情況下獲得公平、同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)供給，使參保者從主觀實(shí)際補(bǔ)償水平提高、客觀醫(yī)保杠桿作用，以及現(xiàn)實(shí)醫(yī)療服務(wù)利用公平實(shí)現(xiàn)的三重作用下愿意留在基層，真正從參保者實(shí)際花費(fèi)和就診體驗(yàn)中提高獲得感。