馮和源 段欣玉 王軒獲 劉 威 馬彥蘭 張彥杰

建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，積極穩(wěn)步推進與醫(yī)院功能定位相匹配、與現(xiàn)代醫(yī)院管理相適應的決策、執(zhí)行、民主管理與監(jiān)督等制度體系建設，對深入把握衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展新的歷史方位和戰(zhàn)略定位、建設健康中國具有重要意義?！秶鴦赵恨k公廳關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》等政策文件中提出要建立權責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，推動各級各類醫(yī)院管理規(guī)范化、精細化、科學化[1]。2022年版三級醫(yī)院評審標準中要求根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定各項規(guī)章制度和崗位職責，并及時修訂完善[2]。對照醫(yī)院等級評審標準要求，查閱相關文件及文獻，結合寧夏某三甲醫(yī)院（以下稱案例醫(yī)院）印發(fā)制度管理和執(zhí)行的實踐，總結共性問題，并提出改進建議，為醫(yī)院制度建設提供經(jīng)驗借鑒。

1 醫(yī)院制度建設存在的共性問題

1.1 制度設計規(guī)范化程度有待提高

部分醫(yī)院還未完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，部分制度更新、修訂不及時，仍有部分制度與上級政策文件、醫(yī)院章程、醫(yī)院綜合改革、醫(yī)院工作實際等不相匹配，不能及時新增、修訂或廢止[5-6]。部分制度流于形式、操作性不強，工作措施無法落地落實，在制定過程中未明確監(jiān)督環(huán)節(jié)和監(jiān)督部門，缺少培訓、監(jiān)督、考核[7-8]。制度正文以文字描述為主，少見以工作流程圖形式直觀呈現(xiàn)制度內容概要[9]。大量的文字不利于繁忙的臨床醫(yī)務人員精準獲取重要流程信息。

1.2 制度常態(tài)化監(jiān)管力度不夠

一些制度停在紙上、掛在墻上，但未有效落地。部分醫(yī)院院級層面的制度和部門內部制度層級區(qū)分不清，部分部門或人員崗位職責與工作制度區(qū)分不清，制度分類不清，不方便查詢。一些醫(yī)院的制度缺乏系統(tǒng)性，各項制度由職能部門分別負責制訂或修訂，部門之前溝通協(xié)調較少，部分制度缺乏有機統(tǒng)一，涉及多部門職責的制度存在前后矛盾、重復等情況，導致推諉扯皮、無人監(jiān)管或監(jiān)管不到位[10]。

1.3 制度執(zhí)行現(xiàn)代化程度有待提升

部分醫(yī)院仍以紙質版制度為主，無法達到人手一冊、隨時查閱。制度查閱方式落后，沒有利用好醫(yī)院信息化工具或平臺，不能及時獲取最有用的信息。把制度數(shù)字化、信息化，科學嵌入業(yè)務系統(tǒng)的能力和水平不高[3]。傳統(tǒng)的人工培訓、組織會議學習等制度管理模式，已不能滿足干部職工的需求[4]。

2 制度管理流程與基本要點

鑒于以上共性問題，案例醫(yī)院組織有關專家進行討論，制定“制度管理年”活動方案。經(jīng)醫(yī)院院長辦公會審議通過，開展“制度管理年”活動，修訂完善醫(yī)院制度管理辦法和11個管理序列工作制度，形成醫(yī)院工作制度匯編（2023年版），組織學習解讀，督促強化落實，幫助員工理解制度的產生過程和共性特征，促進制度規(guī)范應用。

2.1 優(yōu)化制度制（修）訂流程

醫(yī)院修訂《醫(yī)院制度管理辦法》，規(guī)范各類規(guī)章制度、規(guī)定、管理辦法的起草、審核、頒布、編號、實施、修訂、廢止、監(jiān)督等全流程管理。為確保制度預見性、科學性、可行性、操作性，新起草的制度由職能處（科）室、群團組織或工作專班充分醞釀討論，必要時組織專家或有關處（科）室充分論證。職能處（科）室、群團組織或工作專班起草的制度經(jīng)主管院領導審核后，提交有關委員會或相關會議審核論證，最后提交院長辦公會和黨委會審議，必要時提交職代會審議。

2.2 規(guī)范制度文本格式

以表格框架式結構作為制度文本格式模板。在原版基礎上，完善編號、制度名稱、起草部門、部門審核人、分管院領導、修訂時間、批準/發(fā)布時間、簽發(fā)人、簽發(fā)日期等關鍵要素，理順制度邏輯順序，涵蓋目的、參考依據(jù)、使用范圍、制度內容、附件等內容。

2.3 明確制度編號與代碼

醫(yī)院辦公室（改革辦公室）統(tǒng)一對醫(yī)院制度進行編號，并根據(jù)工作需要，不定期牽頭出版《工作制度匯編》。制度編號內容包括醫(yī)院代碼、序列代碼和順序代碼。醫(yī)院代碼為NXRMYY；類別代碼包括行政管理序列（XZ）、組織及人力資源管理序列（RS）、醫(yī)療質量安全管理序列（YL）、護理院感管理序列（HG）、科研管理序列（KY）、醫(yī)學教育管理序列（YJ）、運營管理序列（YY）、醫(yī)學裝備管理序列（YZ）、后勤保障管理序列（HQ）、黨建及群團管理序列（DQ）、紀檢監(jiān)察管理序列（JJ）。順序代碼為3位數(shù)字。

2.4 強調制度實施與監(jiān)督

制度頒布后，由相關職能處（科）室組織實施。全院全員認真學習醫(yī)院制度，相關職能處（科）室積極組織專題培訓或組織專班深入科室對制度進行解讀。醫(yī)院建立制度執(zhí)行督查機制，由相關職能處（科）室和紀檢監(jiān)察室（審計處）負責定期督查巡查，保證制度執(zhí)行效果。對違反醫(yī)院制度的人和事，按照有關規(guī)定給予嚴肅處理。

3 制度修訂與管理實踐

3.1 全面修訂完善制度

按照制度修訂流程及基本要點，2022年醫(yī)院專題開展“制度管理年”活動，成立領導小組，下設行政管理、組織及人力資源管理、醫(yī)療質量安全管理、護理院感管理、科研管理、醫(yī)學教育管理、運營管理、醫(yī)學裝備管理、后勤保障管理、黨建及群團管理、紀檢監(jiān)察管理序列等11個工作組和1個督導組，明確工作職責，按步驟開展動員部署、修訂完善審定、學習解讀、強化執(zhí)行、總結提升等5個階段工作。修訂制度充分吸納各方意見建議，各項制度均提交有關委員會或工作組會議等相關會議審核論證。整個活動過程中，共組織召開領導小組會議6次，審定11個序列工作制度，其中新增制度172項，修訂制度337項，廢止制度209項。

3.2 劃分制度類別

修訂完善后案例醫(yī)院制度共662項，具體制度分類及數(shù)量占比見表1。

表1 案例醫(yī)院制度類別及數(shù)量占比

3.3 強化培訓監(jiān)督

結合醫(yī)院等級評審工作，案例醫(yī)院統(tǒng)籌開展核心制度落實專題培訓，各院區(qū)、處（科）室結合實際工作開展制度、崗位職責學習培訓，同時結合醫(yī)療質量數(shù)據(jù)管理工作和“學指南、促規(guī)范、修路徑、提質控”活動，強化各職能部門監(jiān)督職責落實，邀請醫(yī)院等級評審專家來院指導、培訓、檢查工作，提出存在的問題并持續(xù)改進。在全院各院區(qū)逐步完善以制度管人、管事、管流程的長效工作機制，形成“事事依規(guī)、時時循規(guī)、人人遵規(guī)”的醫(yī)院文化，培育遵規(guī)守紀的醫(yī)院價值觀，使制度落實常態(tài)化、長效化。

4 制度管理改進建議

4.1 制度建設應信息化和便捷化

醫(yī)院應基于醫(yī)院信息化基礎，建立制度管理信息系統(tǒng)，通過信息流轉的方式能更好地完善現(xiàn)有工作機制、消除部門壁壘，最終形成工作合力[11]。通過制度管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)制度隨時隨地查詢、關鍵信息檢索、存在問題反饋等功能機制。質量控制類制度應與醫(yī)院現(xiàn)行病歷系統(tǒng)、OA系統(tǒng)融合，在關鍵環(huán)節(jié)和關鍵步驟給予提示和流程化指導，滿足相應條件方可進行下一步驟。每年的新增、新修訂制度應通過信息系統(tǒng)審核程序完善至制度體系中，確保制度體系的系統(tǒng)性、完整性。把制度有效銜接在一起，形成一種清晰的權責體系，能更好適應現(xiàn)代醫(yī)院管理工作的要求[12]。

4.2 制度管理應標準化和精細化

醫(yī)院制度全面修訂周期需在《醫(yī)院制度管理辦法》中明確，全院性制度應定期（比如每3年）修訂，必要時根據(jù)醫(yī)院實際情況可提前或推后，由醫(yī)院制度管理部門（如院辦或醫(yī)院質量管理辦公室）經(jīng)醫(yī)院同意后啟動全院性制度修訂工作。標準化、流程化的管理模式能夠提升服務質量及管理效率，實現(xiàn)從經(jīng)驗管理到科學管理的轉變[13]。標準化流程管理為近年來應用較廣泛的管理措施，其主要通過規(guī)范化、流程化及程序化使工作形成統(tǒng)一的標準和規(guī)范[14]。醫(yī)院制度要對應梳理制定標準化流程（SOP），并在流程執(zhí)行過程中明確質量控制和考核標準。制度執(zhí)行需要監(jiān)督、考核、反饋，制度考核需要有明確的量化考核表，定期進行總結分析，對過程中存在的問題及時提出解決措施或處理意見。

4.3 制度落實應常態(tài)化和實效化

制度是行動綱領，要結合業(yè)務工作，建立制度常態(tài)化學習機制，并把各項制度落實在工作的各環(huán)節(jié)，促使醫(yī)務人員養(yǎng)成嚴格遵守規(guī)章制度、按規(guī)程依法行醫(yī)和工作的良好習慣。針對重點核心制度，邀請專家開展專項講解、培訓、指導，強化認知和理解。通過綜合目標管理、質量提升活動、三基考核等，將制度融入日常，加強平時考核，堅持制度執(zhí)行的即時性、平等性、廣泛性、嚴肅性、權威性，確保制度執(zhí)行落實落地，行之有效。同時，創(chuàng)新崗位設置模式，深化崗位價值，壓實工作責任，強化激勵、處罰措施，激活內生動力，在規(guī)范的制度管理下，創(chuàng)造更多價值、造福更多患者[15]。

5 結語

建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，實現(xiàn)醫(yī)院治理體系和治理能力現(xiàn)代化，是推動醫(yī)院高質量發(fā)展的基礎。醫(yī)院建設完善有效的制度管理體系有利于形成科學的業(yè)務流程，高效整合管理資源，規(guī)范組織和個人行為，幫助形成決策科學化、流程標準化、監(jiān)督制度化、考核系統(tǒng)化的規(guī)范管理模式[16]。在不斷完善制度建設的過程中，醫(yī)院要堅持黨建引領與制度建設相結合，要堅持制度執(zhí)行的即時性、平等性、廣泛性、嚴肅性、權威性，確保制度執(zhí)行落實落地；要在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)問題，不斷修訂、完善制度，織牢織密制度的“籠子”，使醫(yī)院各項工作有跡可循、有證可依，推進醫(yī)院管理規(guī)范化、精細化、科學化。