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        醫(yī)保支付方式改革下醫(yī)院運行效率評價指標體系構(gòu)建研究

        2024-04-10 09:27:14胡曉梅
        中國醫(yī)院 2024年4期
        關(guān)鍵詞:咨詢公立醫(yī)院指標體系

        胡曉梅 蘇 岱 姜 迪 黃 薇 黃 玲

        長期以來,公立醫(yī)院運營管理粗放,輕預(yù)防而重治療,疾病治療存在著過度用藥、過度檢查和延長住院時間等問題,同時部分大型公立醫(yī)療機構(gòu)依靠規(guī)模擴張搶占醫(yī)療市場,影響公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)效率和資源利用效率[1]。為解決公立醫(yī)院可能存在的運行低效率等問題,2021年6月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》,明確了“公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效,運行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細化管理”的總體要求,提高醫(yī)院運行效率成為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要目標。醫(yī)保支付方式是醫(yī)療保險機構(gòu)作為服務(wù)購買方對醫(yī)療服務(wù)提供方提供的服務(wù)進行補償?shù)姆绞剑ㄟ^其激勵約束機制作用于醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療資源配置,對公立醫(yī)院運行效率和高質(zhì)量發(fā)展產(chǎn)生重要影響[2-3]。2019年,國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》,明確到2025年底,DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu),基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。改革對于醫(yī)院整體運行效率是否有積極的提升作用尚不清晰,缺乏相關(guān)評價機制。本研究以投入-產(chǎn)出作為評價框架,構(gòu)建系統(tǒng)化的醫(yī)院運行效率評價指標體系,可運用于全方位反映以DRG/DIP為核心的支付方式改革下醫(yī)院整體運行效率情況,就如何確保醫(yī)院高效運行提供方向和思路。

        1 資料與方法

        1.1 資料來源

        通過文獻研究,調(diào)研國家、省、市支付方式改革相關(guān)政策以及醫(yī)療機構(gòu)配套制度措施,梳理改革相關(guān)要素與重點措施;檢索CNKI、萬方、維普、Pubmed等中英文數(shù)據(jù)庫,梳理總結(jié)支付方式改革、按疾病診斷相關(guān)組(DRG)付費、病種分值(DIP)付費、醫(yī)院運行、醫(yī)院精細化管理等相關(guān)文獻。最終,提煉與本研究相關(guān)的各項指標條目,初步構(gòu)建醫(yī)保支付方式改革下醫(yī)院運行效率評價指標體系框架。

        1.2 調(diào)查方法

        采用專家座談和德爾菲專家咨詢,構(gòu)建醫(yī)保支付方式改革下醫(yī)院運行效率評價指標體系。研究共開展兩輪德爾菲咨詢,每輪專家咨詢要求專家根據(jù)專業(yè)知識、工作經(jīng)驗等對每個指標的重要性、可行性進行評分。按 1~9 進行打分,1 為最不重要或最不可行,9 為最重要或最可行,同時提出指標修改意見或建議。最終,綜合專家對各個指標的重要性、可行性打分和相關(guān)意見對指標進行刪除、修改或增加。

        1.3 統(tǒng)計分析方法

        咨詢表回收后運用Excel 2019進行整理匯總,采用SPSS 26.0軟件對專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)、指標重要性與可行性的均值、標準差、變異系數(shù)進行描述分析,采用Kendall和諧系數(shù)W檢驗專家意見一致性。

        2 結(jié)果

        2.1 評價指標體系框架初步構(gòu)建

        效率是指在特定時間內(nèi),組織的各種投入與產(chǎn)出之間的比率關(guān)系。效率與投入成反比,與產(chǎn)出成正比。常用的運行效率評價方法,如數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis,DEA)、隨機前沿模型(stochastic frontier approach,SFA)等方法,均是以個體或單位的投入產(chǎn)出關(guān)系為基礎(chǔ)進行效率評價[4]。基于投入-產(chǎn)出的運行效率評價方法被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域[5-7]。醫(yī)院是一個由多部門組成的復(fù)雜組織,以DRG/DIP為核心的支付方式改革作為轉(zhuǎn)變醫(yī)院運行機制的經(jīng)濟抓手,綜合影響醫(yī)院投入產(chǎn)出,從而對醫(yī)院運行效率產(chǎn)生影響。本研究將投入、產(chǎn)出兩個一級指標作為評價框架,參考公立醫(yī)院績效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價等國家層面評價指標體系,整理提取相關(guān)指標,并對指標進行分類歸納,在投入-產(chǎn)出的評價框架下,初步形成了醫(yī)保支付方式改革下醫(yī)院運行效率評價指標體系的9個二級指標和34個三級指標(圖1)。

        圖1 醫(yī)保支付方式改革下醫(yī)院運行效率評價指標體系初步框架設(shè)計

        2.2 德爾菲專家咨詢基本情況

        2.2.1 專家基本信息。本研究共咨詢專家10名。從工作單位來看,高校專家占比60%,主要來自于首都醫(yī)科大學、山東大學、武漢大學、杭州師范大學;醫(yī)療機構(gòu)專家主要來源于三甲醫(yī)院管理人員,包括華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院和成都市婦女兒童中心醫(yī)院。工作年限超過10年的專家占比60%,專家中博士、碩士學歷分別占80%、20%,正高級職稱和副高級職稱分別占20%、70%,主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟、醫(yī)院管理、藥事管理和衛(wèi)生政策等方面的研究。

        2.2.2 專家咨詢可靠性分析。(1)專家積極系數(shù)。專家積極系數(shù)由問卷回收率反映,表明專家對研究內(nèi)容的關(guān)心程度。本研究邀請的10名專家兩輪專家咨詢均為有效問卷,專家積極系數(shù)為100%。(2)權(quán)威系數(shù)。專家的權(quán)威程度可用權(quán)威系數(shù)Cr表示,一般由專家對指標的熟悉程度系數(shù)(Cs)和判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)兩個因素決定,其計算公式:Cr=(Ca+Cs)/2。經(jīng)計算,此次研究專家的熟悉程度系數(shù)為 0.71,判斷依據(jù)系數(shù)為0.78,得到權(quán)威系數(shù)為0.75,表明所選專家在行業(yè)內(nèi)具有較高的權(quán)威性。(3)協(xié)調(diào)系數(shù)。協(xié)調(diào)程度代表專家評分意見的一致性,可通過Kendall和諧系數(shù)W檢驗結(jié)果來反映。協(xié)調(diào)系數(shù)W在0~1,值越大表明專家協(xié)調(diào)程度越高。結(jié)果顯示:兩輪專家咨詢重要性與可行性評價的W檢驗結(jié)果P值均小于0.01,有統(tǒng)計學意義;且第二輪專家咨詢重要性與可行性協(xié)調(diào)系數(shù)W均高于首輪咨詢結(jié)果,表明專家意見的協(xié)調(diào)性較好,可信度較高。

        2.3 專家咨詢結(jié)果

        調(diào)查結(jié)束后分別計算每個指標所得分數(shù)的均數(shù)、標準差、變異系數(shù)。其中均數(shù)越大說明指標的重要性越高,可行性越好;標準差越小說明專家意見越集中;變異系數(shù)反映專家對某個指標的協(xié)調(diào)程度,變異系數(shù)越小說明專家對該指標的協(xié)調(diào)程度越高。

        2.3.1 第1輪專家咨詢結(jié)果。本研究將第一輪專家咨詢的指標刪除標準確定為指標重要性與可行性兩方面中任一方面平均得分小于7分或兩方面變異系數(shù)均大于20%的指標。該類指標專家打分差距較大,專家意見協(xié)調(diào)程度低,研究對符合該范圍的4個指標進行了刪除。同時,根據(jù)專家意見對原有指標進行了調(diào)整,如二級指標增加了“物力資源投入”,主要考慮醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備配備情況;經(jīng)費投入方面,由于DRG/DIP付費直接影響科室藥耗成本控制,刪除“人員支出占業(yè)務(wù)支出比重”,增加“藥品支出占業(yè)務(wù)支出比例”與“衛(wèi)生材料支出占業(yè)務(wù)支出比例”;考慮DRG/DIP對醫(yī)療機構(gòu)落實功能定位,促進分級診療的重要意義,新增指標“下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)”考察上級醫(yī)院患者分流情況。通過對指標刪除、修改、新增,最終形成第2輪咨詢問卷,共包含2個一級指標、10個二級指標與37個三級指標。

        2.3.2 第2輪專家咨詢結(jié)果與指標體系構(gòu)建。本輪咨詢?nèi)壷笜酥?,學科建設(shè)經(jīng)費可行性得分變異系數(shù)為20.47%,下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)變異系數(shù)21.46%,兩個指標專家分歧較大,病案質(zhì)量指數(shù)可行性均分6.9分,可行性較差,經(jīng)過討論和綜合分析,對這三項指標刪除。其余指標的重要性和可行性平均得分均高于7分,變異系數(shù)<20%,表明第二輪咨詢結(jié)果較好。通過進一步研究討論,最終確定醫(yī)保支付方式改革下醫(yī)院運行效率評價指標體系,包括2個一級指標、10個二級指標和34個三級指標(表1)。

        表1 醫(yī)保支付方式改革下醫(yī)院運行效率評價指標體系

        2.3.3 指標權(quán)重確立。本研究采用主觀賦權(quán)法確定各項指標權(quán)重。該方法根據(jù)第2輪咨詢中專家對各評價維度(一、二級指標)和指標重要性評分均值,分層計算各維度指標權(quán)重(表1)。其計算方式:一級指標α的權(quán)重系數(shù),其中表示指標α重要性得分均值,為所有一級指標得分均值總和;二級指標β的權(quán)重系數(shù),其中wαβ為指標β所屬的一級指標權(quán)重,為指標β所屬的一級指標下所有二級指標得分均值總和;三級指標γ的權(quán)重系數(shù),其中wβγ為指標γ所屬的二級指標權(quán)重,為指標γ所屬的二級指標下所有三級指標得分均值總和。

        3 討論與建議

        3.1 以支付方式改革為核心構(gòu)建醫(yī)院運行效率指標體系

        國內(nèi)學者關(guān)于醫(yī)療服務(wù)效率的研究,通常是結(jié)合Farrell[8]提出的技術(shù)效率概念,即在一定的衛(wèi)生資源投入下,醫(yī)療機構(gòu)所能獲得的最大醫(yī)療產(chǎn)出,或在一定的醫(yī)療產(chǎn)出下,醫(yī)療機構(gòu)所需的最小投入。本研究指標體系以投入-產(chǎn)出為框架,從醫(yī)保支付方式改革視角出發(fā),研究構(gòu)建醫(yī)院運行效率指標體系,投入維度考慮人力、床位、物力以及資金投入情況,產(chǎn)出維度綜合考慮醫(yī)療服務(wù)和床位利用情況、衛(wèi)生服務(wù)能力與質(zhì)量、醫(yī)院經(jīng)濟運營以及醫(yī)患滿意度等方面。

        本研究指標體系在文獻綜述、政策分析的基礎(chǔ)上,部分參考了公立醫(yī)院績效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價等公立醫(yī)院評價指標體系。更為重要的是,在關(guān)注公立醫(yī)院投入產(chǎn)出關(guān)系下運行效率情況的同時,從支付方式改革角度出發(fā),尤其關(guān)注以DRG/DIP為核心的支付方式所產(chǎn)生的影響,如投入方面,DRG/DIP實施后,醫(yī)院對于優(yōu)勢病種重點學科的資源投入加強,同時加大信息化建設(shè)的經(jīng)費投入力度,做好DRG/DIP等管理信息系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用、優(yōu)化病案首頁管理、臨床路徑管理等支付方式相關(guān)的關(guān)鍵管理環(huán)節(jié)信息化建設(shè)[9-10]。產(chǎn)出方面,RW值與CMI值作為DRG付費的核心指標,能夠直觀反映醫(yī)療服務(wù)難度和技術(shù)水平,體現(xiàn)醫(yī)療資源的消耗,也是醫(yī)保支付標準的重要參考指標,可運用于醫(yī)療機構(gòu)、臨床科室、醫(yī)療組以及醫(yī)生各自之間的比較,自下而上激勵醫(yī)院診療能力提升[11];同時為實現(xiàn)費用控制,優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)、提升醫(yī)療服務(wù)效率是關(guān)鍵,即需要重點關(guān)注平均住院日、時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)等相關(guān)指標,加強時間和費用的雙重管理[12-13]。DRG/DIP付費為核心的支付方式改革通過對相關(guān)核心指標的考核綜合影響醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的選擇,并對醫(yī)院運行效率的相關(guān)結(jié)果指標產(chǎn)生重要影響,是本研究指標體系構(gòu)建的重要基礎(chǔ)。

        3.2 指標體系構(gòu)建科學合理,為醫(yī)院運行效率評價提供了分析工具

        本研究在初步確定指標體系框架的基礎(chǔ)上,通過兩輪德爾菲專家咨詢合理篩選評價指標并確定各項指標權(quán)重。專家咨詢方面,邀請的10位專家來源于國內(nèi)知名高校研究學者和醫(yī)療機構(gòu)資深管理人員,研究方向聚焦于衛(wèi)生政策、衛(wèi)生經(jīng)濟和醫(yī)院管理等,高級職稱占比達90%以上,兩輪專家咨詢的權(quán)威系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)得分較高,確保評價結(jié)果的可靠性和科學性。并且專家指標評分標準綜合了指標的重要性和可行性,所有指標的重要性和可行性平均得分均高于7分、變異系數(shù)<20%,在保證指標代表性和可行性的同時,兼顧了指標的可操作性。從指標權(quán)重來看,支付方式改革下醫(yī)院運行效率評價,產(chǎn)出相對投入更為重要。投入指標中衛(wèi)生人員數(shù)與床位數(shù)權(quán)重相對較高,產(chǎn)出指標中醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)能力以及服務(wù)利用權(quán)重相對較高,其中出院人數(shù)、平均住院日、病例組合指數(shù)(CMI)、30天再入院率與低風險組病例死亡率、費用消耗指數(shù)指標在產(chǎn)出指標下各維度中權(quán)重較高,以上指標在指標體系評價應(yīng)用時應(yīng)重點關(guān)注。綜上所述,本研究所構(gòu)建的指標體系指標選取合理可行,同時德爾菲咨詢過程科學規(guī)范,能夠為評價以DRG/DIP為核心的支付方式改革下醫(yī)院運行效率提供科學的分析工具,支撐醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督評價和醫(yī)療機構(gòu)的精細化管理。

        3.3 下一步研究建議

        關(guān)于醫(yī)院運行效率評價模型有很多,各有優(yōu)劣,且模型在不斷優(yōu)化。本研究從醫(yī)保支付方式改革角度切入,建立起投入-產(chǎn)出相關(guān)運行效率評價模型,可對醫(yī)院實施支付方式改革后運行效率的變化進行分析和改進。接下來將運用該評價指標體系進行實證應(yīng)用,基于歷史數(shù)據(jù)對指標進行檢驗和校正,不斷完善和優(yōu)化。同時,由于公立醫(yī)院面臨的外部政策環(huán)境也在不斷發(fā)生變化,如醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整會直接影響醫(yī)院收支結(jié)構(gòu),分級診療的推行會影響醫(yī)療服務(wù)能力提升效果,與之相關(guān)的指標及權(quán)重也需適時調(diào)整[14-15]。本研究評價指標體系構(gòu)建盡可能地保證客觀、精煉,但還有欠妥之處,主要體現(xiàn)在未考慮不同類型和不同級別醫(yī)院之間的差異。一方面,公立綜合醫(yī)院與中醫(yī)院在資源投入力度、經(jīng)濟運營狀況、醫(yī)療服務(wù)利用以及醫(yī)療服務(wù)能力等方面均有各自的側(cè)重點,受醫(yī)保支付方式改革影響程度有所不同,導(dǎo)致醫(yī)院運行效率結(jié)果產(chǎn)生差異;另一方面,由于不同級別公立醫(yī)院的功能定位存在差異,本研究參與專家咨詢的醫(yī)院管理人員都來源于三級甲等醫(yī)院,建議結(jié)合公立醫(yī)院不同類型和不同級別,進一步提煉出更加有針對性、精準化的評價指標體系,動態(tài)調(diào)整相關(guān)指標權(quán)重,以更好地滿足公立醫(yī)院運行效率的評價需要。

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