李宏偉,王 栩,樊 穎,謝艷麗,衣家樂,蔣楚璠,肖 遙,吳滟萍,張壯穎,張智龍

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617;2.天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院針灸科,天津 300120)

腦卒中是突發(fā)性腦血液循環(huán)障礙性疾病,具有起病急、發(fā)病快等特點(diǎn),易導(dǎo)致吞咽障礙[1]。有研究顯示,40%～80%卒中患者發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)不同程度吞咽障礙,表現(xiàn)為飲水嗆咳及進(jìn)食困難,若得不到及時(shí)治療,會(huì)導(dǎo)致吸入性肺炎、脫水等,不利于患者康復(fù)[2-3]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展,電腦治療儀逐漸用于治療吞咽障礙,通過特定頻率電流刺激喉部肌肉,使咽部肌肉盡快恢復(fù),并改善群肌功能[4]。但有研究顯示,單純應(yīng)用電腦治療儀治療卒中后吞咽障礙的療效欠佳[5]。中醫(yī)認(rèn)為,卒中后吞咽障礙屬“喑痱”“喉痹”范疇,病機(jī)為臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)致痰瘀阻口,氣血不暢,不能濡養(yǎng)舌根[6]。有學(xué)者認(rèn)為,針灸治療吞咽障礙具有一定效果,可緩解咽喉痹肌群功能,改善吞咽困難癥狀[7]?！吧畲碳{陽(yáng)”針法是張智龍教授在“重陽(yáng)”基礎(chǔ)上并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立治療吞咽障礙的針法,意在通過深納陽(yáng)氣、溫煦喉竅、疏利濁陰,以復(fù)喉竅之通利[8]。以往研究表明,“深刺納陽(yáng)針法”對(duì)卒中后吞咽障礙的療效確切[9-12],但其聯(lián)合中頻電腦治療儀在卒中后吞咽障礙中的應(yīng)用較少,基于此,本研究采用“深刺納陽(yáng)”針法聯(lián)合中頻電腦治療儀治療卒中后吞咽障礙,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)及樣本量計(jì)算公式[13],觀察組與對(duì)照組的樣本量均應(yīng)控制在72例左右。選取2022年6月至2023年6月143例卒中后吞咽障礙患者,應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=71)、觀察組(n=72)。對(duì)照組男39例,女32例;年齡40～75歲,平均(58.26±6.31)歲;病程5 d至3個(gè)月,平均(1.25±0.14)個(gè)月;卒中類型:腦梗死49例,腦卒中22例。觀察組男43例,女29例;年齡42～75歲,平均(59.37±6.40)歲;病程5 d至3個(gè)月,平均(1.33±0.20)個(gè)月;卒中類型:腦梗死52例,腦卒中20例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[14]中腦卒中診斷,且符合《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》[15]中吞咽障礙診斷;②符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》關(guān)于中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[16];③年齡40～75歲;④患者知情同意,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①臟器功能不全或合并惡性腫瘤者;②咽部肌群病變;③針灸治療不耐受者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組:給予患者中頻電腦治療儀治療。將正極、負(fù)極置于第7頸椎、環(huán)狀軟骨和下頜中間,在皮膚與電極板間放置溫水泡濕的無(wú)紡布,并固定電極片,然后啟動(dòng)中頻電腦治療儀,電流強(qiáng)度以患者承受力為準(zhǔn),1次/d,30 min/次。

1.2.2 觀察組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予“深刺納陽(yáng)”針法治療。取穴:崇骨、廉泉、旁廉泉。崇骨穴刺向咽喉方向,進(jìn)針得氣后推至60～75 mm留針,其余穴位針刺深度以得氣為主,廉泉、旁廉泉刺向舌根方向,深度以得氣為度,施以提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法,留針30 min,1次/d。2周為1個(gè)療程,兩組均持續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)癥候積分:根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》評(píng)估吞咽困難、舌強(qiáng)語(yǔ)謇、肢體麻木、惡風(fēng)頭痛、肢體拘急癥候評(píng)分[17],主癥:無(wú)、輕度、中度、重度為0、2、4、6分,次癥:無(wú)、輕度、中度、重度為0、1、2、3分。②吞咽功能:采用洼田飲水試驗(yàn)(Water Swallow Test,WST)[18]和吞咽功能評(píng)估量表(Gugging Swallowing Screen,GUSS)[19]評(píng)估吞咽功能。WST為1分:一次性喝完,無(wú)噎嗆;2分:兩次以上喝完,無(wú)噎嗆;3分:一次喝完,有噎嗆;4分:兩次以上喝完,有噎嗆;5分:噎嗆,難以全部喝完,評(píng)分越高吞咽功能障礙越嚴(yán)重。GUSS總分20分,無(wú)法吞咽糊狀食物為0～9分;難以吞咽液態(tài)、固態(tài)食物為10～14分;難以吞咽固態(tài)食物為15～19分;可吞咽糊狀、液態(tài)、固體食物為20分。③神經(jīng)功能:美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale,NIHSS)[20]評(píng)估神經(jīng)功能,總分0～42分,評(píng)分越低神經(jīng)功能越好。④運(yùn)動(dòng)功能:由Fugl-Meyer評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能,總分100分,<50分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙;50～84分為明顯運(yùn)動(dòng)障礙;85～95分為中等運(yùn)動(dòng)障礙;≥96分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙。⑤不良反應(yīng):記錄治療期間不良反應(yīng)。⑥臨床療效:由《中醫(yī)臨床病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[21]評(píng)定療效。顯效:中醫(yī)癥候積分≥90%,吞咽困難顯著好轉(zhuǎn);有效:75%≤中醫(yī)癥候積分<90%,吞咽困難有所改善;無(wú)效:吞咽困難癥狀無(wú)改善?？傆行?顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組中醫(yī)癥候積分比較 見表2。治療后,兩組中醫(yī)癥候積分降低(均P<0.05),觀察組低于對(duì)照組(均P<0.05)。

表2 兩組中醫(yī)癥候積分比較(分)

2.3 兩組WST、GUSS評(píng)分比較 見表3。治療后,兩組WST評(píng)分降低,GUSS升高(均P<0.05),觀察組較對(duì)照組變化更顯著(均P<0.05)。

表3 兩組WST、GUSS評(píng)分比較(分)

2.4 兩組NIHSS評(píng)分比較 見表4。治療后,兩組NIHSS評(píng)分降低(均P<0.05),觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組NIHSS評(píng)分比較(分)

2.5 兩組Fugl-Meyer評(píng)分比較 見表5。治療后,兩組Fugl-Meyer評(píng)分升高(均P<0.05),觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。

表5 兩組Fugl-Meyer評(píng)分比較(分)

2.6 兩組安全性比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.56%(血腫、針刺部位疼痛各1例,惡心嘔吐2例),對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.23%(惡心嘔吐3例),兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,卒中后由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷,致支配吞咽運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)癱瘓,使軟腭、咽喉肌、舌肌等麻痹,導(dǎo)致吞咽障礙[22]。中醫(yī)將其歸屬于“喑痱”“喉痹”范疇?！端貑枴っ}解》中云:“內(nèi)奪而厥,則為喑痱?！庇袑W(xué)者將其病機(jī)歸結(jié)為肝脾腎臟氣衰微,致陰陽(yáng)氣血失調(diào),風(fēng)痰瘀血阻滯竅絡(luò),竅閉神匿,神不導(dǎo)氣,致氣虛血虧,不能濡養(yǎng)咽喉,屬上盛下虛、本虛標(biāo)實(shí)之病[23]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“陽(yáng)氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”,認(rèn)為陽(yáng)氣是人體與臟腑生理活動(dòng)的原動(dòng)力,具有溫煦和推動(dòng)作用。若陽(yáng)氣虛衰則陽(yáng)不勝陰,失于溫煦,進(jìn)而氣機(jī)失和,九竅不通[8]。正如《素問·生氣通天論》說:“陽(yáng)不勝其陰,則五臟氣爭(zhēng),九竅不通”。

中頻電腦治療儀是已獲得認(rèn)證的治療吞咽障礙的臨床治療儀,通過電極將特定電流刺激喉部肌肉收縮,并增加受損區(qū)域腦神經(jīng)興奮性,且通過持續(xù)的電刺激可建立大腦中樞神經(jīng)反射弧,促進(jìn)腦神經(jīng)功能和可塑性得到重組,改善咽部肌肉協(xié)調(diào)性和柔韌性,進(jìn)而恢復(fù)吞咽功能[24]?！吧畲碳{陽(yáng)”針法是由天津市名中醫(yī)張智龍教授基于多年臨床經(jīng)驗(yàn),結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》與《難經(jīng)》中“從陰引陽(yáng),從陽(yáng)引陰”及“從衛(wèi)取氣,從營(yíng)置氣”理論創(chuàng)立的針法,如《靈樞·陰陽(yáng)清濁》云:“故刺陰者深而留之;刺陽(yáng)者淺而疾之”。常以“崇骨、廉泉、旁廉泉”為主穴治療中風(fēng)后吞咽障礙,崇骨穴位于項(xiàng)背部督脈循行路線上,屬陽(yáng)分。針刺陽(yáng)分的崇骨穴,可振奮陽(yáng)氣,祛痰化瘀,使氣血通暢,竅道得養(yǎng),且針刺深度要達(dá)到70 mm左右才能起到良好的療效[25]。廉泉穴為任脈之穴,針刺向舌根,有宣通舌絡(luò)之功,并可調(diào)整吞咽功能和環(huán)甲肌的發(fā)音功能[26]。本研究顯示,觀察組治療總有效率高于對(duì)照組,中醫(yī)癥候積分低于對(duì)照組,說明“深刺納陽(yáng)”針法聯(lián)合中頻電腦治療儀治療卒中后吞咽障礙的療效顯著,可改善患者臨床癥狀,分析其機(jī)制可能與改善吞咽和神經(jīng)功能有關(guān)。同時(shí)本研究通過分析對(duì)卒中患者吞咽功能的影響發(fā)現(xiàn),治療后4周觀察組WST評(píng)分低于對(duì)照組,GUSS評(píng)分高于對(duì)照組,說明“深刺納陽(yáng)”針法聯(lián)合中頻電腦治療儀可促進(jìn)吞咽功能恢復(fù),其原因可能為:中頻電腦治療儀通過興奮神經(jīng)肌肉組織引起肌肉收縮,可增加肌肉蛋白含量、有氧代謝酶和線粒體體積,從而增加毛細(xì)血管密度,增加肌力,且通過刺激受損部位腦神經(jīng),使其活性增加,可重建正常反射弧,促進(jìn)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路形成,從而改善吞咽功能障礙;而“深刺納陽(yáng)”針法通過針刺崇骨、廉泉、旁廉泉等穴位,諸穴配伍以納陽(yáng)和陰,共奏疏利陰分之功,使氣血運(yùn)行調(diào)達(dá),以通暢咽喉;且針刺可刺激大腦皮層,重建中樞突觸,恢復(fù)吞咽功能[27]。研究發(fā)現(xiàn),觀察組治療后4周NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組,提示“深刺納陽(yáng)”針法聯(lián)合中頻電腦治療儀可改善患者神經(jīng)功能,這可能是由于針刺可緩解腦血管痙攣,激活神經(jīng)細(xì)胞,促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立,實(shí)現(xiàn)腦血管收縮、舒張的調(diào)節(jié),最終改善腦組織血供,提高神經(jīng)功能[28]。本研究通過分析對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的影響發(fā)現(xiàn),觀察組治療后Fugl-Meyer評(píng)分高于對(duì)照組,提示“深刺納陽(yáng)”針法聯(lián)合中頻電腦治療儀可提高運(yùn)動(dòng)功能,考慮與改善神經(jīng)功能有關(guān)。此外,本研究還發(fā)現(xiàn),兩組不良反應(yīng)比較無(wú)差異,提示兩種治療方法安全性均高。

綜上所述,“深刺納陽(yáng)”針法聯(lián)合中頻電腦治療儀可改善卒中后吞咽障礙患者的臨床癥狀,促進(jìn)吞咽、神經(jīng)及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù),但本研究納入例數(shù)少、缺乏遠(yuǎn)期隨訪,結(jié)果存在偏倚,未來將擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪進(jìn)一步論證。