付 勤,袁愛紅,解鴻宇,楊 駿,葉 敏,錢 俊

(1.安徽中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,安徽 合肥 230038;2.安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031)

反流性食管炎是指胃、十二指腸內容物反流入食管,從而引起食管黏膜炎癥、潰瘍或糜爛的一種慢性動力障礙性疾病,和非糜爛性反流病、Barrett食管共稱為胃食管反流病[1-2]。反流性食管炎的臨床癥狀復雜多樣,其最主要的表現癥狀為反酸和燒心,伴隨氣喘、胸痛、咳嗽等一系列食管外癥狀[3-4]。流行病學資料顯示,反流性食管炎全球發(fā)病率約為13.98%,呈逐年上升趨勢,而且伴隨年齡的增長而升高[5]。目前西醫(yī)在治療反流性食管炎方面,主要采取的方法是質子泵抑制劑抑酸,但是存在病情容易反復發(fā)作、長時間使用或可造成耐藥性等諸多不良反應[6]?，F代研究表明,針灸治療反流性食管炎可以通過調節(jié)神經-內分泌-免疫網絡,從而調控自主神經功能、恢復消化道動力,糾正“酸錯位”[7]。針刺治療反流性食管炎的優(yōu)勢逐漸顯現,其在降低食管括約肌松弛率、抑制胃酸分泌及保護胃黏膜、恢復消化道動力、降低內臟敏感性和改善焦慮狀態(tài)等方面有顯著療效[8]。

楊駿是全國名中醫(yī),善于針灸治療多種內科雜病?，F將名中醫(yī)楊駿從臟腑氣機升降論治反流性食管炎的臨床經驗總結如下,并附醫(yī)案一則。

1 病因病機

反流性食管炎是現代醫(yī)學疾病名稱,依據疾病癥狀可以歸屬于中醫(yī)學中的“吐酸”“胸痹”“嘈雜”“痞滿”“食管癉”等范疇[9]。吐酸一詞首次見于《素問·至真要大論》,其言:“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱”明確指出此病的病因主要是熱,這是最早闡述吐酸病因病機的理論。吐酸的病因多是由于脾胃虛弱、飲食失調、情志內傷,病久而形成熱郁、血瘀、痰阻等病理產物,使氣機升降失司,而致酸水上犯[10]。楊駿認為反流性食管炎病因雖多,病機如一,吐酸一病,當屬胃氣上逆。中焦胃土以降為順,以升為逆,不降反升,進而“氣機”失衡。氣有陰陽,陰降陽升,納運協(xié)調,自然之性;氣機失和,陰陽倒逆,而造成濁氣上升,反酸噯氣[11]。楊駿師古而不泥古,治療反流性食管炎善用“從氣機升降論治”診療思路,認為吐酸一病與脾胃、肝肺、心腎樞機升降失常相關,胃氣上逆是本病的病機關鍵,肺失肅降、心腎不交是本病的重要發(fā)病因素。

2 從氣機升降論治理論依據

氣是構成和維持人體生命活動的最基本物質,為人體生命活動之動力?！端貑枴ち⒅即笳摗吩?“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已,非升降,則無以生長化收藏。是以升降出入,無器不有?！贝硕沃赋?如果臟腑氣機的升降出入運動停滯,那么人體生命活動也將會結束。因此,各個臟腑想要維持其正常生理功能的重要前提是保證臟腑氣機升降出入運動的協(xié)調平衡[12]。

2.1 脾胃樞機 中焦脾胃氣機為周身氣機之主導,為人體氣機升降之中樞。無論是人體的下焦之氣上行,還是上焦之氣下降,均依賴于脾胃氣機的中樞作用[13]。清代醫(yī)學家吳達在《醫(yī)學求是》中指出:“胃為陽土而降于陰,脾為陰土而升于陽”,脾胃協(xié)作完成中焦的運化轉輸,胃氣宜降,脾氣宜升,脾胃升降相因。脾胃氣機升降協(xié)調,食道通利;如果脾胃氣機升降失和,胃氣不降反上逆,那么可能會造成反酸、噯氣、嘔吐、呃逆?！秱s病論》亦提出:“胃氣有余,噫而吞酸”,明確指出吐酸一病與脾胃氣機升降失常、胃氣上逆有關。

2.2 肝肺樞機 人體氣機升降的關鍵是肝升肺降?！杜R證指南醫(yī)案》曰:“人身左升屬肝,右降屬肺,當兩和氣血使升降相宜?！边@句話指出肝氣以升發(fā)為健,肺氣以肅降為宜,升降相因,呈龍虎回環(huán)之勢,與中焦脾胃升降之中樞共成斡旋之機,維系人體氣機通暢。若肝肺之氣升降失調,肺氣下降不足,則影響肝氣,肝氣橫逆犯脾土,可能導致吐酸、胃痛、腹痛等癥狀。同時,肺與大腸互為表里,若肺失宣肅,則大腸傳導失司,胃氣通降之路受到阻礙,胃氣上逆更甚[14]。反過來,胃失和降,產生痰飲,肺氣阻滯上逆,則產生胸悶、咳喘等癥狀?！鹅`樞·經脈》中提到:“肺手太陰之脈,從中焦起始,下絡大腸,返回循著胃口,上貫膈膜,入屬于肺?！边@是從經絡循行角度分析,吐酸、胃痛、腹痛、呃逆、噯氣、痞滿與肺氣上逆有關。綜合以上所述,肺氣肅降與胃腑的通順和降相互影響。

2.3 心腎樞機 心與腎兩臟升降協(xié)調,心火腎水既濟,是氣機運動的根本。若心腎不相交,則會出現心火上炎,火氣上逆,導致口苦口干、心煩等;腎陰虧虛,腎水無法上濟于心火,就會出現腰酸乏力以及心煩心悸等癥狀;腎中產生虛火也會上擾陽明胃土,出現胃脘嘈雜、口干咽干、反酸等癥狀[15]。腎水過度下沉卻不能夠上濟,心火上炎更甚也無法下達,心腎相交失調,影響脾胃升降樞機,此乃“陰陽離決,精氣乃絕”之危象[16]。《素問·平人氣象論》曰:“胃經之大絡,名叫虛里,貫鬲絡肺,其脈出現于左乳下,其動應衣,脈宗氣也。”這從經絡循行的角度剖析,手少陰心經和足陽明胃經在經脈上相通,胃的脈絡通于心?！鹅`樞·邪客》載:“心,五臟六腑的大主也”,可看出作為主宰者的心臟,主導著各臟腑功能的正常運行,若心神失調會影響全身的氣機,也必定造成脾胃氣機升降失和。心氣通明,那么諸竅皆利,也可促進胃腑的通順和降?！端貑枴に疅釋W論》云:“腎者,胃之關也?！北砻魑傅耐〞诚陆敌枰I精的蘊養(yǎng)和滋潤。

3 從氣機升降論治反流性食管炎

3.1 和降胃氣,以恢復脾升胃降 楊駿教授謹遵古人之要旨,強調治病必求于本,和降胃氣為先,選穴常用氣海、天樞(左)、足三里、公孫、內關、上脘、中脘、下脘。《針灸大成》云:“轉針向上氣自上,轉針向下氣自下,轉針向左氣自左,轉針向右氣自右,徐推其針氣自往,微引其針氣自來?！睆娬{對于同一腧穴,治療不同的疾病應選取不同的針刺方向,以達到氣至病所的目的[17]。故治療本病,下脘向下斜刺,氣海向下平刺,其余直刺,諸穴配伍,和降胃氣效果顯著。

中脘穴是六腑之氣匯集之處,有升清降濁的效果。人體臟腑之氣匯集于募穴,所以針刺胃募穴中脘、天樞來調理腸胃之氣。《針灸甲乙經》曰:“清陽上天,濁陰歸地”,故此可知上脘應當主升清,下脘應當主降濁。氣海歸屬任脈,是生氣之海。天樞歸屬足陽明胃經,大腸募穴,是人體全身氣機的樞紐,內應橫結腸屈曲回折之端。楊駿教授從現代解剖學角度分析,右側天樞對應升結腸,左側天樞對應降結腸,故反流性食管炎僅取病患左側天樞,以達到降氣的效果。足三里是足陽明胃經的主要穴位之一,屬胃合穴、下合穴,因“合主逆氣而泄”,所以針刺足三里可以下氣止呃,和降胃氣。公孫為足太陰脾經的絡穴,是八脈交會穴之一,連接胃、脾兩經,通于沖脈。足陽明胃經和足太陰脾經經穴搭配,在動態(tài)的一升一降中維持氣機通調[18]。內關為手厥陰心包經絡穴?！夺樉难狻酚涊d:“陰氣逆行上犯,而為胸中各病,本穴可治”,指出內關行氣效用較強,特別是針對通降胸腹逆行上犯的濁氣。中脘-天樞-氣海屬于“老十針”中的“四門穴”,稱為人類的第二個大腦,即腸腦。腸腦軸使腸道內微生物與中樞神經系統(tǒng)相通,從而影響大腦的功能以及情緒和行為?，F代研究表明,把握腦腸互動靶點,能夠提升胃腸功能性疾病、炎癥性腸病等疑難消化系統(tǒng)疾病的治療效果[19]。

3.2 肅降肺氣,以恢復肝升肺降 楊駿臨床常選用天突、華蓋肅降肺氣,糾吐酸肺降不足之偏性,助全身氣機調暢?！肚Ы鸱健吩?“天突、華蓋,主咳逆上氣喘暴”。天突,歸屬任脈,陰維脈和任脈的交會穴,位于頸部,胸骨上窩中間,在左右胸鎖乳突肌之間?！疤臁?頭面部為天,“突”,煙囪,指強行沖撞,人體的清氣經由此穴進入肺部,濁氣也從此處呼出[20]。天突穴位置較為特別,表皮較淺薄,穴位下面沒有豐富肌肉,內和重要組織器官相鄰,楊駿教授先直刺進針10～15 mm,接著將針尖轉向下方,然后沿胸骨柄后緣、胸導管前緣緩緩刺入30～40 mm,讓患者感覺到局部酸脹、咽喉發(fā)緊好似有阻塞感。華蓋屬任脈,位于前正中線上,橫平第一肋間隙。天突、華蓋穴向下平刺,有通降肺氣之功。

3.3 交通心腎,以恢復心腎相交 持續(xù)性反流癥狀可能會導致患者產生焦慮、抑郁等多種心理障礙[21-22],楊駿常選用巨闕、三陰交、太溪、印堂、水溝、承漿,每每用之,療效斐然。巨闕,屬任脈,在胃之上口,為心募穴,可有效調整脾胃中焦氣機,可使食道之氣順暢。“巨”,巨大?！瓣I”,通缺,虧缺,本穴位于胸腹交界處的凹陷處,有開胃納氣、使食道之氣順暢的作用。楊駿教授采用巨闕穴向下斜刺15～30 mm,引氣下行,恢復心腎相交,吐酸、嘔逆諸癥皆去,效如桴鼓。三陰交歸屬足太陰脾經,是足厥陰肝經、足太陰脾經、足少陰腎經的交會穴,胃氣的通降需肝氣疏泄正常,亦依賴于脾氣的健運與腎的精氣充盛。太溪屬足少陰腎經,為本經輸穴、原穴,腎臟原氣經過和停留的地方,有滋腎陰補腎氣的作用,胃陰充足亦需依賴腎陰發(fā)揮濡潤的作用。

印堂歸屬督脈,位于人體面部兩眉頭連線中點凹陷處。水溝歸屬督脈,位于人體上唇人中溝的上1/3和下2/3交點,為手、足陽明經和督脈之會,十三鬼穴之“鬼宮”。承漿屬任脈,當頦唇溝的正中凹陷處,足陽明、任脈之會,十三鬼穴之“鬼市”。心是陽中之陽,腎是陰中之陰,督脈是陽脈之海,任脈是陰脈之海。心腎與任督兩脈一一對應。任脈之承漿和督脈之水溝、印堂是陰陽二氣交會之處,陰陽氣血運轉的樞紐,針之可通督調神,通任順氣,平衡陰陽,交通心腎。

3.4 針藥結合,標本同治 《備急千金要方》曰:“針灸而不藥,藥不針灸,尤非良醫(yī)也?！睏顜熍R證堅持針藥結合理念。吐酸一病,胃酸分泌過多是主要病因,脾胃氣機升降失常,胃氣上逆是重要病機,楊師在針灸通降氣機的基礎上,擬用旋覆代赭湯加減。方中旋覆花善下逆氣而散痰結;代赭石重墜降逆較強;半夏祛痰散結,降逆和胃;生姜溫胃降逆止嘔,四藥合用,共奏降逆化痰之功。反酸甚者,加烏賊骨、白及、浙貝母;腹脹甚者,加茯苓、白術、山楂、雞內金、山藥。和胃降逆治其標,抑酸護胃顧其本,針藥結合,標本同治?，F代藥理研究表明,白及可以減輕黏膜炎癥反應,改善黏膜損傷[23-24]。烏賊骨主要成分是碳酸鈣,能有效中和胃酸,從而保護胃黏膜損傷[25-26]。

4 典型病案

患者李某,女,61歲,2021年10月初診?；颊咧髟V:反復反酸燒心2年,加重1個月。現病史:患者有近3年飯后胃痛胃脹史,未予重視,2年前又出現反酸燒心間作,1個月前反酸呈進行性加重,伴有胃脘痞滿、嘈雜,胸骨后灼痛、悶痛,進食后反酸燒心明顯,心煩,口干口苦,納差,夜寐欠佳,小便正常,大便不暢,舌質稍紅,苔薄白,脈弦?；颊咄庠何哥R檢查示:①反流性食管炎(A級);②慢性萎縮性胃炎。予以雷貝拉唑口服,但效果欠佳,遂求診我院。楊教授結合病史、查體、輔助檢查,西醫(yī)診斷:①反流性食管炎;②慢性萎縮性胃炎;中醫(yī)診斷:吐酸,辨證屬胃氣上逆證,治以和胃降逆。取穴:上脘、中脘、下脘、印堂、水溝、承漿、氣海、天樞(左)、公孫(雙)、內關(雙)、足三里(雙)、巨闕、天突、華蓋、太溪(雙)、三陰交(雙)。操作:患者采用仰臥位,用乙醇消毒取穴部位后,采用0.35 mm×40 mm毫針,銀針斜刺印堂、水溝、承漿8～10 mm,下脘、巨闕15～30 mm,平刺華蓋、天突、氣海30～40 mm,其余直刺15～30 mm,氣海、中脘兩穴予以低強度電針,頻率100 Hz,疏密波,得氣后行提插捻轉平補平瀉法,每次留針30 min,每周3次,10次為1個療程。方藥:旋覆花、生地、玄參、半夏、白及各10 g,代赭石5 g,生姜、白術、烏賊骨、山楂各15 g,茯苓、麥冬各12 g,浙貝母6 g,雞內金、山藥各30 g。10劑,每日1劑,分早晚2次服用。1個療程后,患者自訴胸骨后疼痛及反酸、燒心明顯緩解,中上腹部脹悶不舒明顯緩解,口干消失,大便正常,前方去生地黃、玄參防滋膩礙胃,繼服。2個療程后,患者訴胸骨后疼痛及反酸、燒心基本消失。

5 小 結

脾胃為人體氣機升降之樞紐,肝升肺降是人體氣機升降之關鍵,心腎兩臟水火升降互濟,為氣機運動之根本,三者相互影響,共同完成人體臟腑氣機的升降出入運動[27]。楊教授深諳經典,學有創(chuàng)新,臨床上認為治療反流性食管炎應首重和降胃氣,同時肅降肺氣、交通心腎,共奏和胃降逆、通調全身氣機之功,使人體氣機恢復平衡狀態(tài)。脾胃樞機升降相適宜,全身氣機開闔有利,胃氣安而胃腑通降,燒心、反酸等諸癥自愈。楊師治療反流性食管炎特色鮮明,善用“從氣機升降論治”診療思路,并配合降逆和胃、抑酸護膜之中藥,扶正祛邪兼顧,標本同治,療效顯著。