潘明甫,羅遠(yuǎn)帶,賀詩(shī)寓,龍 煒

(廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院,廣西 南寧 530200)

帶狀皰疹是臨床常見(jiàn)的表皮組織病毒感染性疾病,好發(fā)于兒童、老年人等免疫力不足人群,患者主要癥狀為簇集性分布紅色斑丘疹及水皰,且多數(shù)患者會(huì)伴有周圍神經(jīng)疼痛,甚至出現(xiàn)局部淋巴結(jié)腫大等,給患者造成了極大的困擾[1]。西醫(yī)針對(duì)帶狀皰疹患者多采用對(duì)癥治療方法,如使用抗病毒藥物、鎮(zhèn)痛類藥物或神經(jīng)阻滯類藥物等進(jìn)行治療,雖然可暫緩疼痛癥狀,但長(zhǎng)期用藥易形成依賴性,停藥后易出現(xiàn)后遺神經(jīng)痛,預(yù)后欠佳[2]。壯醫(yī)藥歷史悠久且頗具壯民族韻味和嶺南地方特色,對(duì)于皮膚疾患有豐富的治療經(jīng)驗(yàn)。壯醫(yī)認(rèn)為帶狀皰疹是因火、熱、濕毒邪蘊(yùn)積于肌表,停滯于龍路、火路,致使患者氣機(jī)郁滯,三氣不能同步,谷道、氣道和水道壅塞不通而發(fā)病。壯醫(yī)認(rèn)為治療該病重點(diǎn)在于解毒祛邪,疏通三道,暢達(dá)兩路,給濕熱毒邪以出路,方可治之[3]。據(jù)此,筆者運(yùn)用解毒生新湯聯(lián)合臍環(huán)穴針刺治療帶狀皰疹患者,并探討該療法對(duì)患者血清神經(jīng)遞質(zhì)、炎性介質(zhì)及免疫球蛋白水平的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年12月廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院收治的經(jīng)皰底組織病理檢查確診為帶狀皰疹的80例患者。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《帶狀皰疹中國(guó)專家共識(shí)》[4]中關(guān)于帶狀皰疹的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定:①皮損好發(fā)于人體一側(cè)且未超過(guò)正中線,沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀、簇狀分布;②患者皮損處先出現(xiàn)潮紅斑,繼而出現(xiàn)粟粒狀或綠豆樣丘疹,進(jìn)展成皰液澄清水皰,伴病變區(qū)域出現(xiàn)感覺(jué)異常,陣發(fā)性疼痛或刀割樣神經(jīng)痛。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):符合《中國(guó)壯醫(yī)學(xué)》[5]和《蛇串瘡中醫(yī)診療指南(2014年修訂版)》[6]中關(guān)于帶狀皰疹的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。詢?cè)\:患者皮損處痛如針刺或如火灼燒感,口苦咽干,小便溲赤,大便干結(jié)。目診征:患處皮膚多呈粟粒狀丘疹或綠豆樣水皰,成簇集狀、帶狀分布。三指四肢脈診:病灶區(qū)皮膚紅腫灼熱,龍脈脈絡(luò)散亂。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡<70歲,符合上述西醫(yī)、壯醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②入院近1個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)鎮(zhèn)痛藥、免疫調(diào)節(jié)劑、嘌呤核苷類抗病毒藥物和清熱解毒功效的中藥制劑,未接受過(guò)針刺治療者;③自愿接受本治療計(jì)劃且簽署知情同意書,并配合后續(xù)追蹤隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并局部皮損處感染者;②合并其他嚴(yán)重皮膚疾病、器質(zhì)性疾病、免疫系統(tǒng)缺陷疾病等,不能耐受治療者;③對(duì)本研究所用的解毒生新湯、阿昔洛韋片中的成分過(guò)敏者;④同期已參加其他臨床研究者;⑤妊娠、哺乳期者。根據(jù)治療方案不同進(jìn)行分組,觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組男18例,女22例;年齡29～66歲,平均(44.73±9.48)歲;病程4～13 d,平均(5.41±1.13)d。對(duì)照組男21例,女19例;年齡31～65歲,平均(45.13±9.51)歲;病程3～11 d,平均(5.37±1.22)d。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組:參考《帶狀皰疹中國(guó)專家共識(shí)》[4]給予規(guī)范化治療。①健康宣教:給患者科普帶狀皰疹疾病相關(guān)知識(shí),講解治療計(jì)劃;指導(dǎo)患者飲食清淡,勿食辛辣刺激食物及發(fā)物;注意勞逸結(jié)合,避免過(guò)度勞累,保持身心舒暢;叮囑患者保持局部皮膚干燥衛(wèi)生,勿撕扯痂皮。②藥物治療:口服阿昔洛韋片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20103434,規(guī)格:0.1 g),0.2 g/次,3次/d,連續(xù)治療4周;若患者疼痛劇烈難忍,以致影響日間功能活動(dòng)和夜間正常睡眠,給予布洛芬緩釋膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字H10900089,規(guī)格:0.3g)口服,0.3 g/次,2次/d。

1.2.2 觀察組:在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予解毒生新湯聯(lián)合臍環(huán)穴針刺療法。解毒生新湯組成:生地黃15 g,茯苓12 g,金銀花、黃芪、佩蘭、防風(fēng)、白術(shù)、茜根和牛蒡子各10 g,白蒺藜9 g,蜂房6 g,紅花5 g。偏于熱毒者加白花蛇舌草、重樓各8 g,半枝蓮6 g;偏于濕毒者加薏苡仁、蒼術(shù)各10 g;偏于風(fēng)毒者加白鮮皮9 g,蟬蛻5 g。水煎服,每日1劑,早晚溫服,療程為4周。臍環(huán)穴針刺方法如下:患者根據(jù)皰疹皮損和疼痛情況選取適宜的仰臥位,醫(yī)師囑患者放松并做均勻的腹式呼吸,以臍為中心,分別在1.5時(shí)、3時(shí)、4.5時(shí)、6時(shí)、7.5時(shí)、9時(shí)、10.5時(shí)和12時(shí)的8個(gè)點(diǎn)上取穴,對(duì)臍部進(jìn)行嚴(yán)格消毒后,使用0.25 mm×25 mm規(guī)格的華佗牌一次性毫針向外放射狀平刺20 mm,單手進(jìn)針,以針體出現(xiàn)自主擺動(dòng)、針口皮膚出現(xiàn)紅暈、患者自覺(jué)由肚臍為中心向全身散熱為氣至,氣至后留針30 min,期間囑患者注意保暖,切勿隨意轉(zhuǎn)換體位,出針后針刺部位12 h內(nèi)勿沾水,每日1次,每周5次,療程為4周。

1.3 觀察指標(biāo) ①神經(jīng)遞質(zhì):抽取患者晨起空腹靜脈血3 ml,以15 cm為離心半徑,轉(zhuǎn)速設(shè)置為2000 r/min離心5 min,成功分離血清后置于-20 ℃條件下冷凍保存,再用ELISA試劑盒(中山金橋生物技術(shù)有限公司)測(cè)定P物質(zhì)(Substance P,SP)和神經(jīng)激肽-1(Neurokinin1,NK-1)水平。②炎性因子:采用ELISA試劑盒(中山金橋生物技術(shù)有限公司)測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor α,TNF-α)、前列腺素E2(Prostaglandin e2,PGE2)和白介素-2(Interleukin-2,IL-2)水平。③免疫球蛋白:采用免疫球蛋白測(cè)定試劑盒(中山金橋生物技術(shù)有限公司)測(cè)定血清IgA、IgG和IgM水平。④皰疹癥狀改善時(shí)間:記錄兩組皮損處止皰、結(jié)痂和脫痂時(shí)間,止皰判定標(biāo)準(zhǔn)為皮損處不再有新生皰疹出現(xiàn),結(jié)痂標(biāo)準(zhǔn)為皰疹結(jié)痂面積達(dá)到60%及以上,脫痂標(biāo)準(zhǔn)為80%以上的皰疹痂皮脫落,由專職護(hù)士登記并隨訪記錄。⑤后遺神經(jīng)痛發(fā)生情況:參考《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)》[7]對(duì)后遺神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),皰疹痂皮全部干燥脫落4周后,仍存在持續(xù)性神經(jīng)痛者,判定為后遺神經(jīng)痛,由專職護(hù)士負(fù)責(zé)電話隨訪并記錄。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《帶狀皰疹中國(guó)專家共識(shí)》[4]制訂療效判定標(biāo)準(zhǔn),分為治愈、顯效、有效和無(wú)效。治愈為皮疹、皮損結(jié)痂面積≥90%,疼痛不適感消失或很輕微,患者恢復(fù)正常生活;顯效為皮疹、皮損結(jié)痂面積雖不足90%,但≥70%,活動(dòng)時(shí)有輕微痛感,日常生活狀況明顯好轉(zhuǎn);有效為皮疹、皮損結(jié)痂面積雖不足70%,但≥50%,活動(dòng)時(shí)有明顯輕微痛感,患者尚可忍耐,日常生活狀況有所好轉(zhuǎn);無(wú)效為未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者。治療總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較 兩組治療后血清神經(jīng)遞質(zhì)水平較治療前明顯降低(均P<0.05),且觀察組明顯低于對(duì)照組(均P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組血清神經(jīng)遞質(zhì)水平比較

2.2 兩組血清炎性因子水平比較 兩組治療后血清炎性因子較治療前明顯改善(均P<0.05),且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組血清炎性因子水平比較

2.3 兩組免疫球蛋白水平比較 兩組治療后免疫球蛋白水平值較治療前明顯升高(均P<0.05),且觀察組明顯高于對(duì)照組(均P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組免疫球蛋白水平比較(mg/L)

2.4 兩組癥狀改善時(shí)間比較 觀察組的止皰、結(jié)痂和脫痂時(shí)間明顯短于對(duì)照組(均P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組癥狀改善時(shí)間比較(d)

2.5 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.6 兩組后遺神經(jīng)痛發(fā)生情況比較 觀察組出現(xiàn)1例后遺神經(jīng)痛(2.50%),明顯低于對(duì)照組的9例(22.50%)(P<0.05)。

3 討 論

帶狀皰疹是因潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒受到病理誘發(fā)因素刺激后,激活生長(zhǎng)復(fù)制繁殖并沿著神經(jīng)纖維侵犯到皮膚表層周圍組織的感染性疾病?；颊叩湫团R床癥狀為沿一側(cè)周圍神經(jīng)分布部位出現(xiàn)成群的簇集性水皰或丘疹,局部皮損處還常伴有明顯的灼燒樣陣發(fā)性疼痛,甚至劇烈持久的神經(jīng)痛,嚴(yán)重降低患者睡眠質(zhì)量,并給患者生活及工作帶來(lái)了極大的困擾[8]?，F(xiàn)階段西醫(yī)治療該病尚無(wú)特異療法,主要采取止痛、抗病毒和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理措施,雖可在一定程度上緩解患者皮損處疼痛不適癥狀,但西藥療程較長(zhǎng),不良反應(yīng)明顯,且對(duì)后遺神經(jīng)痛效果欠佳[9]。傳統(tǒng)醫(yī)藥對(duì)于帶狀皰疹的治療有豐富經(jīng)驗(yàn),尤其是具有民族特色的壯醫(yī),有著很多優(yōu)質(zhì)的組合療法有待挖掘研究,但因整體療效參差不齊,患者治療結(jié)局差異性較大,尚未形成規(guī)范統(tǒng)一、切實(shí)可行的壯醫(yī)特色治療方案。

壯醫(yī)是我國(guó)民族醫(yī)藥的重要組成部分。壯醫(yī)核心理論是“三道兩路”學(xué)說(shuō),其中,三道指谷道、氣道、水道,此三道既是氣血運(yùn)行的通道,也是反映疾病、傳遞信息的通道[10]。兩路指龍路和火路,前者相當(dāng)于人體的心臟和血脈,主宰氣血運(yùn)行;后者相當(dāng)于人體的腦腑和神經(jīng),調(diào)節(jié)軀體活動(dòng)。壯醫(yī)根據(jù)帶狀皰疹患者皮膚出現(xiàn)簇集皰疹、累累如串珠狀、疼痛劇烈、猶如火燒的臨床癥狀將其歸屬為“培額”“笨隆病”等范疇。壯醫(yī)認(rèn)為,培額之疾多因秉感邪毒、酒食失節(jié)或久居瘴氣濕地,濕熱邪毒結(jié)聚于肌體,毒邪傳變龍路、火路,適逢患者體質(zhì)虛弱,氣血陰陽(yáng)失衡,臟腑功能失調(diào),不足以祛毒外出,濕毒壅滯三道,三氣同步受阻,道路不通而發(fā)病,治療宜以寒涼清熱、解毒利導(dǎo)、祛風(fēng)止癢為法則[11-12]。筆者在壯醫(yī)理論指導(dǎo)下擬定了解毒生新湯治療帶狀皰疹,方中生地黃甘寒,可清營(yíng)血之熱毒而涼血止血,質(zhì)潤(rùn)多液兼以養(yǎng)陰潤(rùn)燥;金銀花透熱達(dá)表,清熱解毒,善于驅(qū)解火毒旺盛所致的各種熱證,共為主藥。癢自風(fēng)而來(lái),止癢必先疏風(fēng),牛蒡子清泄透散,既能外散風(fēng)熱,又能內(nèi)清熱毒;防風(fēng)升發(fā)而能散遍行于周身,善祛肌腠之間風(fēng)邪,使風(fēng)去則癢止;蜂房質(zhì)輕且性善走竄,為祛風(fēng)止癢、散疹腫惡毒之佳品;蒺藜祛風(fēng)止癢,活血化瘀,四藥合用為幫藥,具有祛風(fēng)毒、調(diào)氣機(jī)之功,增強(qiáng)主藥清熱解毒、辛散透達(dá)之效。黃芪善益氣固表營(yíng)衛(wèi),溫分肉肥腠理,配伍白術(shù)、茯苓健脾和中,以資化源,燥濕利水,均為幫藥。帶藥使用紅花行散祛瘀、茜根逐瘀通經(jīng)、丹參活血通經(jīng)以主動(dòng),配合生地黃養(yǎng)陰以主靜,從而潤(rùn)燥而不滋膩、活血而不耗陰。金耳環(huán)散瘀消腫、行氣止痛,為壯醫(yī)常用的嶺南道地藥材,亦在此方用為帶藥。諸藥合用,既可解毒生新、祛除濕邪、調(diào)和氣血而利三道,又可活血通路、祛風(fēng)止癢、達(dá)邪外出而通調(diào)龍路、火路,如此則可貫通人體的三道兩路,協(xié)調(diào)氣血平衡,三部之氣得以復(fù)歸,培額之疾得以痊愈。

臍在壯醫(yī)稱為“塞能”,是壯醫(yī)療法中極為常用的治療部位,黃瑾明教授以老壯醫(yī)農(nóng)氏腹診全息理論為基礎(chǔ),在患者調(diào)息靜息后采用微針淺刺術(shù)針刺臍環(huán)穴的壯醫(yī)特色針刺療法稱為天陰陽(yáng)針?lè)╗13]。該針?lè)ㄈ⊙ǖ哪殐?nèi)環(huán)八穴密布著龍路與火路的網(wǎng)絡(luò)分支,針刺所得之氣可通過(guò)龍路、火路循環(huán)流行,上達(dá)天部、下抵地部、中行人部,激發(fā)、暢通三部之氣,疏通三道兩路之瘀滯,使天地人三氣恢復(fù)協(xié)調(diào)而疾病得愈[14]。解毒生新湯聯(lián)合臍環(huán)穴針刺治療帶狀皰疹契合壯醫(yī)“氣血均衡”的治療理念,內(nèi)服解毒生新湯經(jīng)谷道消化吸收,以草藥的寒熱溫涼之四氣平衡臟腑陰陽(yáng),酸苦甘辛咸之五味調(diào)和氣血,重在用清熱解毒類母藥通利人體內(nèi)谷道、水道和氣道三道中的濕毒熱邪。而外用針刺技術(shù)刺激的臍部居于天部與地部之中,是天、地、人三氣精華之所在,針刺之可達(dá)到三氣同步運(yùn)行;且臍周密閉龍路和火路重要的網(wǎng)絡(luò)分支,體內(nèi)精氣皆注于此,針刺臍內(nèi)環(huán)穴調(diào)氣過(guò)程中,針感之氣可順著龍路和火路輸布全身各個(gè)臟腑,更著重于暢達(dá)兩路。針?biāo)幗Y(jié)合,既治濕熱毒邪蘊(yùn)膚之標(biāo),又療三道兩路阻塞之本,使?jié)穸?、熱邪隨火、龍兩路透出三道,再由三道排出體外,從而調(diào)整臟腑氣血,恢復(fù)陰陽(yáng)平衡,培額諸癥得愈。

臍環(huán)穴針刺取穴的臍部是全身血管和神經(jīng)網(wǎng)結(jié)的匯聚點(diǎn),治療范圍內(nèi)覆蓋著豐富的微血管和神經(jīng)纖維[15]。這些組織具有強(qiáng)大的接收信息和傳導(dǎo)變化的功能,一方面可激活內(nèi)源性阿片肽系統(tǒng),有效提高局部痛覺(jué)感受器的閾值;另一方面可抑制亢奮有余的病理反應(yīng),改善皮損區(qū)組織的血液循環(huán),減少局部堆積的炎癥介質(zhì),促進(jìn)組織修復(fù)和病理組織的清除[16]。本研究在壯醫(yī)理論指導(dǎo)下將解毒生新湯聯(lián)合臍環(huán)穴針刺治療帶狀皰疹,以解毒生新湯口服,取其迅捷之性,可有效滌蕩體內(nèi)毒素的作用,改善機(jī)體血液循環(huán)和新陳代謝,提高神經(jīng)纖維的感傳能力,有利于增強(qiáng)針刺效果。而臍環(huán)穴針刺可刺激腹部毛細(xì)血管網(wǎng)和神經(jīng)纖維組織,提高臟腑功能的協(xié)調(diào)性,有利于藥物的消化吸收,更好地發(fā)揮方劑藥效,兩者聯(lián)用可發(fā)揮整體疊加作用,發(fā)揮協(xié)同防御、抗炎、免疫和修復(fù)等功能,優(yōu)化臨床治療結(jié)局。

帶狀皰疹病情進(jìn)展與血清神經(jīng)遞質(zhì)的分泌紊亂有關(guān),SP是疼痛特異的神經(jīng)肽類遞質(zhì),該因子在帶狀皰疹患者中表達(dá)增加,通過(guò)促進(jìn)谷氨酸等的釋放參與痛覺(jué)信息的傳遞,介導(dǎo)了帶狀皰疹神經(jīng)疼痛的病理生理過(guò)程[17-18]。NK-1密集分布于脊髓背角淺層神經(jīng)元胞體及其突起膜上,在痛覺(jué)的上行傳導(dǎo)和下行調(diào)節(jié)中參與脊髓痛覺(jué)信息的傳遞,其水平值在帶狀皰疹患者中異常升高,在疼痛的病理發(fā)展過(guò)程中起到重要作用[19]。帶狀皰疹病毒復(fù)制繁殖并沿著神經(jīng)纖維侵犯到皮膚表層,可引發(fā)病灶表皮組織神經(jīng)炎癥,導(dǎo)致血清炎性因子指標(biāo)水平異常升高[20]。TNF-α是炎癥細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)鍵一環(huán),可引發(fā)免疫系統(tǒng)損傷及刺激炎性細(xì)胞產(chǎn)生促炎介質(zhì),激活一系列細(xì)胞炎癥反應(yīng)表達(dá)[21]。PGE2能誘導(dǎo)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá),提高痛覺(jué)感受器對(duì)傷害性刺激的敏感性,并趨化中性粒細(xì)胞,誘發(fā)炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng),增加促炎致痛物質(zhì)水平[22]。IL-2則可促進(jìn)T細(xì)胞激活并進(jìn)入分裂期,直接增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞增殖分化,調(diào)控T淋巴細(xì)胞亞群間比例,增強(qiáng)機(jī)體免疫屏障,從而抑制皰疹病毒在宿主細(xì)胞復(fù)制繁殖,但該因子在帶狀皰疹患者中表達(dá)水平急劇下降,且與疼痛區(qū)的神經(jīng)損傷呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系[23]。此外,帶狀皰疹起病后,機(jī)體的體液免疫應(yīng)答過(guò)程被激活,尤其是具有抗體活性的球蛋白IgA、IgG和IgM,可與毒素結(jié)合,聯(lián)合溶菌酶產(chǎn)生抗細(xì)菌和抗病毒活性,在機(jī)體的免疫防御中起著重要的作用[24]。帶狀皰疹患者的常規(guī)生化檢查可見(jiàn)IgA、IgG和IgM低于常值[25]。本研究結(jié)果顯示,觀察組治療后血清神經(jīng)遞質(zhì)(SP和NK-1)、血清炎性因子(TNF-α、PGE2和IL-2)和免疫球蛋白(IgA、IgG和IgM)水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組。觀察組癥狀改善時(shí)間較對(duì)照組更短,治療總有效率更高,且后遺神經(jīng)痛發(fā)生率更低。這提示解毒生新湯聯(lián)合臍環(huán)穴針刺可有效調(diào)節(jié)帶狀皰疹患者的血清神經(jīng)遞質(zhì)分泌,減輕機(jī)體炎性進(jìn)程,增強(qiáng)機(jī)體免疫應(yīng)答,促進(jìn)病損皮膚結(jié)痂愈合,減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。

綜上所述,解毒生新湯聯(lián)合臍環(huán)穴針刺可發(fā)揮壯醫(yī)組合療法的協(xié)作優(yōu)勢(shì),有效調(diào)節(jié)帶狀皰疹患者的血清神經(jīng)遞質(zhì)分泌,減輕機(jī)體炎性進(jìn)程,增強(qiáng)機(jī)體免疫應(yīng)答,促進(jìn)病損皮膚結(jié)痂愈合,減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生,優(yōu)化治療結(jié)局。但本研究病例選擇受限于人力物力等原因,納入研究樣本量較少,難以明確治療方案的適配程度與差異性,后期需要納入更多年齡層、不同病證的患者進(jìn)行雙盲試驗(yàn),深入挖掘用藥和取穴規(guī)律,釋放壯醫(yī)藥發(fā)展?jié)摿Α?/p>