楊 林,汪 念,周曉黎,楊家耀,石 拓,時昭紅

(武漢市第一醫(yī)院消化科,湖北 武漢 430022)

重癥急性胰腺炎(Sever acute pancreatitis,SAP)起病急,病情發(fā)展快,并發(fā)癥發(fā)生風險高,病死率高。研究發(fā)現(xiàn),由于腸屏障功能障礙導致的腸道細菌移位是胰周組織繼發(fā)性感染及多器官障礙綜合征(MODS)的主要原因。因此早期加強腸道屏障的保護,改善腸道功能,減少腸道細菌移位是治療SAP的重要手段[1]。急性胰腺炎屬于中醫(yī)學理論“腹痛”“胰癉”“脾心痛”等范疇,其基本病機為腑氣不通,氣機運行不暢,脾胃運化失常,中焦氣機阻滯,引起腑氣不通,不通則痛,治則以通下攻里、清熱活血為法[2-3]。通腑合劑為武漢市第一醫(yī)院自制劑,具有通腑泄?jié)?、清熱利膽的功?可促進腸蠕動。前期研究表明通腑合劑對輕型胰腺炎有較好的療效[4]。本文旨在進一步探討通腑合劑對SAP腸道屏障功能的療效及其對相關炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2020年6月至2023年7月收治的腑實熱結型SAP患者56例,其中2例轉ICU治療,2例轉外院治療,52例患者按隨機數(shù)字表法分為兩組,對照組26例,研究組26例。對照組男15例,女11例;平均年齡(51.70±7.99)歲;胃腸功能評分(2.00±0.79)分;疼痛評分(5.20±0.95)分;APACHE Ⅱ評分(12.35±3.13)分;CT嚴重指數(shù)(CTSI)評分(5.19±0.68)分;發(fā)病原因:膽源性12例,酒精性5例,高脂血癥5例,其他4例。研究組男12例,女14例;平均年齡(49.17±7.31)歲;胃腸功能評分(2.04±0.70)分;疼痛評分(5.30±0.97)分;APACHE Ⅱ評分(11.82±2.91)分;CTSI評分(5.65±0.71)分;發(fā)病原因:膽源性10例,酒精性4例,高脂血癥7例,其他5例。兩組在性別、年齡、發(fā)病病因、APACHE Ⅱ評分、CTSI及胃腸功能評分等指標方面比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準,患者及家屬知情同意。病例納入標準:年齡18～70歲;符合《中國急性胰腺炎診治指南》[5]的臨床診斷及分級標準;符合《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見》[6]的診斷依據(jù),中醫(yī)辨證為腑實熱結證,癥見嘔吐、腹痛腹脹、胸脘痞塞、小便短赤、大便秘結,舌紅,苔黃厚膩或燥,脈洪大或滑數(shù);入選病例均為發(fā)病48 h內入院,APACHE Ⅱ評分>7分,CTSI評分>4分。排除標準:①有嚴重器質性胃腸病者;②有心、腦血管及肝、腎、內分泌等嚴重疾病者;③有精神病或癡呆者;④妊娠或哺乳期者;⑤治療1周內轉ICU治療或資料缺失者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:給予常規(guī)治療,包括禁食、胃腸減壓、抑酸、維持水電解質酸堿平衡、改善微循環(huán)、預防感染、營養(yǎng)支持、肥皂水保留灌腸等治療。

1.2.2 研究組:在對照組常規(guī)治療的基礎上給予通腑合劑(批號20041223)治療。通腑合劑制備方法:大黃、木香各72 g,枳實、赤芍、桃仁、萊菔子各42 g,陳皮30 g,甘草20 g,厚樸40 g,加水煎煮至1000 ml[7],通過空腸營養(yǎng)管注入,每次50 ml,每日3次;然后通腑合劑保留灌腸,每次100 ml,每日1次,若每日大便次數(shù)>3次,則減量使用;兩組均連續(xù)治療10 d。

1.3 觀察指標 臨床癥狀及APACHE Ⅱ評分:包括腸鳴音恢復時間、腹痛緩解時間、腹脹緩解時間,記錄治療后的APACHE Ⅱ評分。腸道屏障功能指標:包括二胺氧化酶(Diamine oxidase,DAO)、D-乳酸和內毒素,分光光度法測定血漿DAO和D-乳酸活性,鱟試劑基質偶氮顯色法測定血漿內毒素水平,測量方法均嚴格按照說明書進行。炎癥因子:包括腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素(IL)-6、IL-8、C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)等指標,免疫比濁法測定血清CRP水平,ELISA法測定血清TNF-α、IL-6、IL-8水平,參照試劑盒說明進行檢測。淀粉酶、脂肪酶水平:應用生化分析儀檢測血淀粉酶、血脂肪酶、尿淀粉酶水平。感染及并發(fā)癥相關情況:記錄血培養(yǎng)陽性率,胰周感染、MODS、急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗,計數(shù)資料以[例(%)]表示,采用卡方檢驗;P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組胃腸功能恢復情況比較 研究組腸鳴音恢復時間及腹脹、腹痛緩解恢復時間明顯快于對照組,APACHE Ⅱ評分低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組胃腸功能恢復情況比較

2.2 兩組腸黏膜屏障功能比較 與治療前相比,兩組血漿內毒素、DAO及D-乳酸水平明顯下降(均P<0.05),研究組較對照組下降更顯著(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組腸黏膜屏障功能比較

2.3 兩組炎癥因子水平比較 與治療前相比,兩組CRP、TNF-α、IL-6及IL-8水平明顯下降(均P<0.05),研究組較對照組下降更顯著(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較

2.4 兩組胰酶水平比較 治療后,兩組血淀粉酶、血脂肪酶、尿淀粉酶明顯下降(均P<0.05),研究組較對照組下降更顯著(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組胰酶水平比較(U/L)

2.5 兩組臨床感染及并發(fā)癥比較 研究組血培養(yǎng)陽性、胰周感染、MODS及急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率均低于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),考慮病例數(shù)較少導致。研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組臨床感染及并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討 論

胰腺感染及與感染相關的MODS是SAP導致死亡的主要原因,而胰腺壞死組織繼發(fā)細菌感染與腸道細菌移位密切相關。腸黏膜屏障功能受損和通透性增加則可能是導致腸道細菌及內毒素發(fā)生移位的主要原因[8-9]。因此,早期加強腸屏障功能的保護,減少腸源性感染,是降低SAP患者胰腺感染的重要措施。由于腸動力減弱,引起腸麻痹,腸缺血缺氧,對腸黏膜微循環(huán)造成損害,通透性增加,導致腸源性細菌及內毒素隨血行播散,造成胰腺及胰腺外組織繼發(fā)感染[10-11],因此促進腸蠕動,降低炎癥反應是改善腸道屏障功能的重要手段。

中醫(yī)認為,急性胰腺炎的發(fā)生與肝膽、脾胃有密切關系,情志失常、暴飲暴食、蟲石內積等因素可導致脾胃升降失司,肝膽失疏,脾失健運,進而濕熱內蘊,熱瘀互結,腑氣不通,不通則痛。腑實熱結證、瘀熱互結證最為常見,治療需以活血化瘀、清熱解毒、通腑攻下為主要原則[12-13]。通腑合劑由大黃、枳實、陳皮、赤芍、木香、桃仁、甘草、厚樸、萊菔子等中藥組成。方中大黃為君藥,大黃擅瀉下攻積、清熱涼血,行通腑泄熱之功;枳實、厚樸共為臣藥,枳實破氣消積、化痰散痞;厚樸燥濕消痰、下氣除滿;二藥相伍,可增強行氣消脹之效;佐以萊菔子消食化積、除脹行滯,木香行氣止痛、消食健脾,桃仁、赤芍活血化瘀,共奏活血化瘀、清血解毒、通腑瀉濁、調理氣機的功效[6]。研究表明,通腑合劑可以促進患者胃腸功能恢復,縮短胃腸功能恢復時間,減少胰酶分泌,降低感染性并發(fā)癥及MODS,可明顯改善患者預后。這可能是由于通腑合劑方中生大黃所含的蒽醌類化合物具有抗菌、抗炎、鎮(zhèn)痛、增強細胞免疫、改善循環(huán)等作用,并能抑制胰酶活性、保護胰腺腺泡細胞、促進腸蠕動、保護腸道黏膜屏障功能[14];枳實所含的揮發(fā)油、生物堿、黃酮等成分可調節(jié)胃腸動力、抗氧化,緩解急性胰腺炎患者腹脹、腹痛、便秘等癥狀[15];萊菔子具有促進腸蠕動的作用;厚樸所含的厚樸酚和異厚樸酚等成分可調節(jié)胃腸道運動、抑制胃酸分泌、抗病原微生物、抗炎[16]。通腑合劑可有效改善急性胰腺炎患者的腸道功能,從而減少并發(fā)癥,提高預后療效。

腸道屏障功能受損是導致SAP腸源性繼發(fā)感染的重要因素。目前血漿內毒素、血清DAO和D-乳酸可作為評估腸道黏膜屏障功能的指標[17-18]。DAO、D-乳酸和內毒素在腸道屏障功能正常的情況下難以進入血循環(huán)。然而,當腸道屏障功能受損時,它們可通過受損的黏膜大量入血[19-21]。急性胰腺炎發(fā)生、發(fā)展與炎性因子密切相關,其中TNF-α、IL-6及CRP是反映SAP炎癥程度的重要指標[22-23]。研究發(fā)現(xiàn),通腑合劑治療后,可明顯降低血漿內毒素、DAO、D-乳酸、炎癥因子及胰酶水平。分析認為通腑合劑可通過促進胃腸道蠕動及膽汁分泌,從而抑制革蘭陰性桿菌的生長,并加速其排出體外,從而清除內毒素的直接來源;同時可增強腸道屏障功能、維持腸道微生態(tài)平衡,抑制炎癥介質的釋放,減輕炎癥因子對腸道黏膜的損傷[24-25]。因此,通腑合劑可有效保護腸黏膜屏障功能,改善胰腺微循環(huán),降低炎癥反應,這可能是其促進病情轉歸的重要機制之一。

綜上所述,在SAP的治療中,通腑合劑可通過促進腸道蠕動、加快腸功能恢復、清除腸道內細菌和毒素,減輕腸道炎癥反應,從而改善腸黏膜屏障功能,降低胰周感染及MODS等并發(fā)癥發(fā)生率。