趙蕊新 王 萍 宇文國琳

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種好發(fā)于育齡女性的內分泌代謝疾病，主要臨床表現(xiàn)為多毛、痤瘡、月經異常等[1］，由于PCOS存在持續(xù)不排卵或排卵減少、雄激素異常升高、孕激素不足等情況，多數(shù)患者子宮內膜功能已出現(xiàn)失調[2］。良好的子宮內膜容受性是胚胎著床的基礎，研究[3-4］證實子宮內膜容受性差是導致生育功能減弱、不良妊娠結局的重要因素。坤泰膠囊和氯米芬均是臨床治療PCOS 的常用藥物，其可以有效促進卵泡發(fā)育，改善妊娠結局，但目前關于坤泰膠囊聯(lián)合氯米芬對PCOS 子宮內膜容受性影響的相關研究較少，因此從子宮內膜容受性的角度評估坤泰膠囊聯(lián)合氯米芬治療機制具有重要意義。本研究應用二維、彩色多普勒和三維超聲獲取PCOS患者子宮內膜容受性的相關參數(shù)，并進行多模態(tài)超聲評分，旨在探討其評估PCOS患者子宮內膜容受性的臨床應用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2020年7月至2022年6月我院收治的PCOS患者49例（觀察組），年齡21～37歲，平均（27.84±4.82）歲，體質量指數(shù)19～25 kg/m2，平均（22.14±1.37）kg/m2，病程22～50 個月，平均（36.16±10.39）個月。均符合《多囊卵巢綜合征中國診療指南》[5］中PCOS 診斷標準：①月經不規(guī)律，排卵功能異常，臨床表現(xiàn)為月經稀發(fā)、閉經、不規(guī)律出血；②高雄激素，臨床表現(xiàn)為多毛、痤瘡、雄激素性脫發(fā)，部分肥胖患者可伴有黑棘皮癥狀；③排卵障礙性不孕；④卵巢多囊樣改變，在無黃體、囊腫及直徑＞10 mm的優(yōu)勢卵泡存在時，超聲顯示卵巢單側直徑為2～9 mm的卵泡數(shù)量＞12個，卵巢體積＞10 ml；符合③及①②④項中任意2 項即可確診。排除標準：①合并婦科炎癥、惡性腫瘤及免疫、肝腎、凝血功能異常；②有糖尿病史和子宮卵巢手術史；③有吸煙、飲酒習慣；④對研究所用藥物有不良反應；⑤入組前3個月有激素治療史；⑥存在認知、溝通障礙，無法配合完成研究。另選同期我院行孕前常規(guī)檢查的健康婦女30 例（對照組），年齡20～38歲，平均（27.27±4.65）歲，體質量指數(shù)19～24 kg/m2，平均（22.07±1.36）kg/m2。兩組年齡、體質量指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有受檢者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Voluson E10 彩色多普勒超聲診斷儀，二維超聲探頭頻率2～5 MHz；三維超聲探頭頻率2～9 MHz。受檢者取仰臥位，于月經周期第19～23 天先行二維超聲檢查，于子宮正中矢狀切面測量內膜厚度，記錄子宮內膜回聲分型、波動模式；彩色多普勒獲取內膜及內膜-肌層血流分型。然后行三維超聲檢查，采用不規(guī)則體積自動測量功能獲取三維子宮容積，保持每幀30°的間隔角度手動勾畫子宮內膜，軟件自動計算子宮內膜容積和血管血流指數(shù)（VFI）。以上操作均由同一具有5 年以上工作經驗的超聲醫(yī)師完成，所有參數(shù)均重復測量3次取平均值。

2.治療方法：觀察組患者于月經期第5 天予口服氯米芬（上海衡山藥業(yè)有限公司，國藥準字：H31021107）和坤泰膠囊（貴陽新天藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：Z20000083）治療；氯米芬每次50 mg，每日1 次，5 d 為1 個周期，持續(xù)治療3 個周期；坤泰膠囊每次4 粒，每日3 次，服用至下次月經來潮。觀察組患者于治療結束后復查超聲。

3.診斷標準及多模態(tài)超聲評分標準：子宮內膜相關診斷標準參考《婦科超聲檢查指南》[6］，具體為：①回聲分為A 型（“三線征”顯示清晰）、B 型（回聲增高，“三線征”顯示欠清晰）、C 型（均質高回聲，“三線征”消失）；②波動模式分為正向波動、負向波動、正負交替、相對運動、無規(guī)律波動、無明顯波動；③內膜及內膜-肌層血流分為Ⅰ型（子宮內膜及內膜-肌層均未見血流信號）、Ⅱ型（僅子宮內膜或肌層見血流信號）、Ⅲ型（子宮內膜及內膜-肌層均見血流）；④VFI無法采集為VFI測值顯示血流稀少或頻譜無法采集。多模態(tài)超聲評分標準參考龍莎等[7］研究，具體評分標準見表1。多模態(tài)超聲評分總分為各項超聲指標評分之和，6～12 分為子宮內膜容受性不良，13～18 分為子宮內膜容受性良好。

表1 多模態(tài)超聲評分標準 分

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組多模態(tài)超聲評分比較

觀察組與對照組子宮內膜厚度評分、回聲分型評分、波動模式評分、內膜及內膜-肌層血流分型評分、容積評分及VFI 評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。見表2。觀察組和對照組多模態(tài)超聲評分總分分別為（10.29±1.62）分、（14.97±1.35）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組和對照組中子宮內膜容受性不良者分別為46 例和2 例，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=59.358，P＜0.001）。

表2 兩組多模態(tài)超聲評分比較 例

二、治療前后觀察組多模態(tài)超聲評分比較

治療前后觀察組子宮內膜厚度評分、回聲分型評分、波動模式評分、內膜及內膜-肌層血流分型評分、容積評分及VFI評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3和圖1。治療后各超聲指標3分占比均較治療前增大，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。治療前后觀察組多模態(tài)超聲評分總分分別為（10.29±1.62）分和（12.63±1.92）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后觀察組子宮內膜容受性不良者24例，較治療前減少，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=24.200，P＜0.001）。

圖1 觀察組同一患者（26歲）治療前后三維超聲圖

表3 治療前后觀察組多模態(tài)超聲評分比較 例

討 論

近年來，隨著人們生活方式的變化，如高脂肪飲食、缺乏運動、長期精神壓力等，PCOS 發(fā)病率有所上升。目前，PCOS 的發(fā)病機制尚未明確，有研究[8］指出肥胖、腎上腺功能紊亂等均可引發(fā)該病。由于PCOS患者機體內分泌紊亂，存在高雄激素等代謝異常情況，會影響子宮內膜在生理和病理狀態(tài)下的相對穩(wěn)定和平衡，從而導致患者發(fā)生不良妊娠結局的風險升高。因此，監(jiān)測并評估PCOS 患者子宮內膜容受性具有重要臨床意義[9］。子宮內膜活檢是評估子宮內膜容受性的金標準，但其屬有創(chuàng)性檢查，可重復性差，無法作為臨床常規(guī)檢查方法，具有一定局限性[10］。超聲是婦科疾病的常用檢查手段，能直觀、準確地獲取子宮內膜容受性相關參數(shù)，其在PCOS 病情評估中具有重要作用。多模態(tài)超聲結合了二維超聲、彩色多普勒、三維超聲等多種技術，可綜合評估子宮內膜形態(tài)、厚度、回聲均勻性及血流情況，提供更全面的信息[11］。徐子寧等[12］研究發(fā)現(xiàn)，應用超聲多模態(tài)評分可對子宮內膜容受性進行有效評估，并能減少不同操作者主觀判斷造成的差異，結果更為客觀?；诖?，本研究應用多模態(tài)超聲評估PCOS 患者子宮內膜容受性，旨在探討其臨床應用價值。

本研究結果顯示，觀察組與對照組子宮內膜厚度評分、回聲分型評分、波動模式評分、內膜及內膜-肌層血流分型評分、容積評分及VFI 評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）；觀察組多模態(tài)超聲評分總分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明PCOS 患者子宮內膜容受性較健康人群有所降低。分析原因可能為：①PCOS 患者多存在內分泌異常，導致卵泡不能正常發(fā)育和成熟，進而引起稀發(fā)排卵或排卵障礙，直接影響子宮內膜的正常生長和發(fā)育，導致子宮內膜容受性下降；②PCOS 患者體內的高雄激素、胰島素抵抗及高黃體生成素等均會對子宮內膜產生不良影響。高雄激素會干擾子宮內膜的容受性和蛻膜化過程，對女性生殖功能產生不利影響；胰島素抵抗則可能通過影響能量代謝和激素水平，進而影響子宮內膜的生長環(huán)境；高黃體生成素則可能直接作用于子宮內膜，影響其功能和結構；③PCOS 患者由于長期面臨月經異常、高雄激素癥狀及病情反復等問題，往往承受較大的心理壓力，會出現(xiàn)焦慮情緒，這些心理因素也可能通過影響神經內分泌系統(tǒng)，間接影響子宮內膜的容受性[13］。

本研究結果還發(fā)現(xiàn)，觀察組治療前后子宮內膜厚度評分、回聲分型評分、波動模式評分、內膜及內膜-肌層血流分型評分、容積評分及VFI 評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；治療后觀察組多模態(tài)超聲評分總分高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組治療后子宮內膜容受性不良者24例，較治療前減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。表明應用坤泰膠囊聯(lián)合氯米芬治療PCOS 對改善子宮內膜容受性有一定價值，與宋曉花[14］研究結論一致。究其原因：①坤泰膠囊作為一種中藥制劑，含有多種對女性生殖系統(tǒng)具有調理作用的中藥成分，能改善子宮內膜的血液循環(huán)，有助于促進子宮內膜的增生和分化，提高其對胚胎的接受能力；②氯米芬作為一種促排卵藥物，在治療過程中能夠刺激卵巢分泌雌激素，增加子宮內膜的厚度和腺體數(shù)量，有助于子宮內膜的生長，從而提高其容受性；③坤泰膠囊和氯米芬的聯(lián)合應用還能調節(jié)子宮內膜的免疫微環(huán)境，子宮內膜容受性的改善與免疫調節(jié)密切相關，坤泰膠囊中的中藥成分可抑制過度的炎癥反應，減輕子宮內膜的免疫排斥反應，而氯米芬則可調節(jié)卵巢激素的分泌，改善子宮內膜的免疫微環(huán)境[15-16］。

綜上所述，PCOS 患者子宮內膜容受性較健康人群有所降低，坤泰膠囊聯(lián)合氯米芬可改善PCOS 患者子宮內膜容受性，多模態(tài)超聲在評估子宮內膜容受性中具有較好的臨床應用價值。但本研究納入樣本量較小，且樣本來源單一，未納入超聲造影、彈性成像等超聲新技術相關指標的評分情況，今后尚需開展大樣本、多中心研究深入探討。