許敏利，倪嵐，朱夢婷，葉凱夢

溫嶺市中醫(yī)院呼吸內科，浙江 溫嶺 317500

肺脹是中醫(yī)病名，指因肺氣長期壅滯，肺葉膨脹而不能收縮，導致出現咳嗽咳痰、胸悶氣喘、呼吸困難等癥狀的肺系疾病。本病具有慢性、進展性、反復發(fā)作的特點，給患者及其家庭帶來較大負擔。有效控制癥狀、延緩病情進展、提高患者生活質量是治療本病的主要目標[1]。根據其臨床表現，肺脹相當于現代醫(yī)學慢性阻塞性肺疾病的范疇，臨床治療以吸氧、止咳平喘、抗炎、抗感染等為主，雖然能夠在一定程度上控制癥狀，但是仍有部分患者無法獲得滿意療效，遠期療效欠佳[2]。肺脹終末期階段患者常因肺、脾、腎三臟虛損，導致水濕泛溢，臨床多辨為陽虛水泛證，治療宜標本兼治，多以健脾益肺、溫陽補腎、化飲利水為原則[3]。外治法是內治療法的有益補充，中醫(yī)內外合治可以起到協同增效的作用，如有學者應用中藥內服聯合穴位敷貼及耳穴壓豆治療可提高肺脹患者的生活質量[4]。臨床中，筆者應用自擬方補肺溫腎湯內服聯合穴位埋針治療陽虛水泛證肺脹取得滿意療效，結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021 年修訂版）》[5]中關于慢性阻塞性肺疾病的診斷標準。癥見咳嗽、咳痰、呼吸困難；聽診雙肺呼吸音減低，呼氣延長，可聞及干濕啰音或哮鳴音；肺功能檢查顯示持續(xù)氣流受限。

1.2 辨證標準符合《肺脹診療指南》[1]中陽虛水泛證辨證標準。癥見喘咳不得平臥，咳痰清稀，心悸胸悶，氣短乏力，面色晦暗，面唇青紫，下肢水腫，脘腹脹滿，畏寒肢冷，口干不欲飲，舌胖質暗、苔白滑，脈沉細滑或結代。

1.3 納入標準年齡45～80 歲；符合慢性阻塞性肺疾病診斷標準；符合陽虛水泛證肺脹的辨證標準；意識清晰，可正常交流；患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準伴有原發(fā)性肝、腎、內分泌、消化、血液系統(tǒng)疾??；合并其他原發(fā)性呼吸系統(tǒng)疾病；所選穴位處皮膚破潰；患有癡呆、精神分裂癥等認知障礙性疾?。换加忻庖呷毕菪约膊。贿^敏體質或對本研究用藥過敏。

1.5 剔除標準依從性差，未按規(guī)定用藥；治療期間突發(fā)重大疾??；經研究者評估存在影響療效評估的因素。

1.6 一般資料選擇2022 年3 月—2023 年3 月溫嶺市中醫(yī)院收治的96 例肺脹患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為聯合組和對照組各48 例。聯合組男34 例，女14 例；年齡51～79 歲，平均（70.33±7.78）歲；病程5～23 年，平均（15.64±5.11）年；心功能分級[6]：Ⅰ級15 例，Ⅱ級20 例，Ⅲ級13 例。對照組男36 例，女12 例；年齡53～80 歲，平均（71.56±6.90）歲；病程5～22 年，平均（14.82±4.26）年；心功能分級：Ⅰ級14 例，Ⅱ級22 例，Ⅲ級12 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組給予常規(guī)西醫(yī)治療，包括低流量吸氧、控制鹽分和水分攝入以及藥物治療。解痙平喘：取多索茶堿注射液（揚子江藥業(yè)集團南京海陵藥業(yè)有限公司，國藥準字H20203304）0.3 g 加入100 mL 5% 葡萄糖注射液，靜脈注射，每天1 次；擴張支氣管：取特布他林霧化吸入用溶液（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H20140108）2 mL 加入吸入用布地奈德混懸液（四川普銳特藥業(yè)，國藥準字H20213286）2 mL，霧化吸入，每天3 次；祛痰：取氨溴索注射液（云南龍海天然植物藥業(yè)有限公司，國藥準字H20103820）30 mg，靜脈滴注，每天2 次；抗炎：取注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（輝瑞制藥有限公司，國藥準字HJ20170197）40 mg，靜脈滴注，每天1 次；抗感染：取鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20193110）0.4 g，靜脈滴注，每天1 次。共治療2 周。

2.2 聯合組在對照組基礎上給予補肺溫腎湯加減聯合穴位埋針。補肺溫腎湯處方：黃芪、茯苓各30 g，車前子（包煎）、白術各20 g，制附子（先煎）、鹿角膠各15 g，赤芍12 g，射干、炙麻黃各10 g，干姜6 g，甘草9 g。隨癥加減：水腫明顯者加澤瀉12 g，葶藶子（包煎）9 g；紫紺明顯者加地龍、丹參各6 g；痰多喘急者加蘆根12 g，知母10 g。每天1 劑，水煎取汁200 mL，分早晚溫服，連續(xù)治療2 周。②穴位埋針：常規(guī)消毒局部皮膚，操作者將一次性皮內針以“V”字型對準穴位正中央插入，體穴取脾俞、腎俞、陰陵泉、膻中、氣海、太淵、經渠、尺澤；耳穴取肺、對屏尖、氣管，刺入后使用透氣膠布粘壓固定，每穴每天按壓3～4 次，每次2 min，每2 天更換1 次皮內針。每周治療3 次，連續(xù)治療2 周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①中醫(yī)證候評分。參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]進行中醫(yī)證候評估，根據癥狀嚴重程度無、輕、中、重分別計0、1、2、3 分，總分30 分，得分越高癥狀越嚴重。②呼吸困難程度。采用改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表（mMRC）對呼吸困難癥狀程度進行評估，根據嚴重程度分級0、1、2、3、4 級分別計0～4 分，得分越高呼吸困難越嚴重[8]。③肺功能。治療前后檢測患者肺功能指標，包括用力肺活量（FVC）、第1 秒用力呼氣量（FEV1）、FEV1/FVC。④心功能。治療前后分別通過超聲心動圖檢測左心室射血分數（LVEF）。⑤生活質量。采用慢阻肺自我評估問卷（CAT）[9]評估生活質量，量表包括咳痰、胸悶、睡眠等8 個維度，每個維度計0～5 分，總分40 分，得分越高表明患者受疾病影響越嚴重，生活質量越差。⑥臨床療效。⑦不良反應。觀察患者治療期間的不良反應發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS24.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析。計量資料符合正態(tài)分布者采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數資料采用百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]評定療效。治愈：臨床癥狀消失，實驗室檢查明顯好轉；好轉：臨床癥狀好轉，實驗室檢查有所改善；無效：臨床癥狀和實驗室檢查無改善甚至惡化。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。聯合組總有效率為93.75%，高于對照組79.17%，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候評分、mMRC 評分、CAT 評分比較見表2。治療前，2 組中醫(yī)證候評分、mMRC 評分、CAT 評分均比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組中醫(yī)證候評分、mMRC評分、CAT 評分均較治療前降低（P＜0.05），且聯合組中醫(yī)證候評分、mMRC 評分、CAT 評分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評分、mMRC 評分、CAT 評分比較（±s） 分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評分、mMRC 評分、CAT 評分比較（±s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

組 別聯合組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數48 48 48 48中醫(yī)證候評分16.15±3.06 9.83±2.40①②15.89±3.27 11.17±2.57①mMRC 評分3.04±0.78 1.38±0.45①②2.99±0.85 1.62±0.50①CAT 評分29.54±4.27 16.80±5.06①②30.19±3.86 19.72±4.85①

4.4 2 組治療前后肺功能指標比較見表3。治療前，2 組FVC、FEV1、FEV1/FVC 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組FVC、FEV1、FEV1/FVC 水平均較治療前升高（P＜0.05），且聯合組3 項肺功能指標均高于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后肺功能指標比較（±s）

表3 2 組治療前后肺功能指標比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

組 別聯合組對照組時 間治療前治療后治療前治療后例數48 48 48 48 FVC（L）2.46±0.43 3.05±0.50①②2.37±0.51 2.80±0.61①FEV1（L）1.43±0.22 2.04±0.31①②1.39±0.19 1.89±0.25①FEV1/FVC（%）58.65±6.33 76.28±5.99①②59.37±5.91 73.63±6.17①

4.5 2 組治療前后LVEF 水平比較見表4。治療前，2 組LVEF 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組LVEF 水平較治療前升高（P＜0.05），且聯合組LVEF 水平高于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后LVEF 水平比較（±s） %

表4 2 組治療前后LVEF 水平比較（±s） %

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

組 別聯合組對照組例數48 48治療前41.37±5.10 40.78±4.54治療后50.66±5.39①②47.61±5.22①

4.6 2 組不良反應發(fā)生率比較治療期間，聯合組出現腹脹、頭暈各2 例，不良反應發(fā)生率為8.33%，對照組出現惡心2 例、便秘1 例，不良反應發(fā)生率為6.25%。2 組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.154，P=0.695）。所有患者給予對癥處理后自行緩解，不影響藥物治療。

5 討論

《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“咳而喘，不渴者，此為肺脹，其狀如腫?！庇袑W者認為，肺脹病位在肺，繼而累及五臟，先傷及脾腎，后期累及心[10]。故肺脹終末期階段在肺脹基礎上易并發(fā)心功能不全，出現咳、喘、腫、痰、悸等癥狀，臨床多辨為陽虛水泛證。本病屬于本虛標實之證，陽虛為其本，主要為肺、脾、腎三臟陽氣虛損；水泛為其標，主要為痰濁、水濕、瘀血內停。肺主氣司呼吸，患者久病肺虛，易感外邪，致使肺失宣降，咳逆氣促；肺可助心行血，肺虛則血液推動無力，瘀血內滯，發(fā)為面色晦暗、面唇青紫；脾主運化，脾虛則運化失司，水濕內停，積聚成痰；腎為水臟，主水液，腎陽虛衰，則水液運化無權，津液疏布失司，泛溢四肢[11]。故治療本病應以健脾益肺、溫陽補腎為主，兼顧活血化痰、化飲利水。

本研究應用補肺溫腎湯加減治療，方中制附子補益陽氣、散寒祛濕，尤能溫補腎陽，可暖腎宮而化氣行水，兼助脾陽運水濕，達到燥濕化痰作用；鹿角膠溫補肝腎、益精養(yǎng)血，尤善補腎陽之虛，配伍制附了可溫腎化氣、溫化水濕，二者共為君藥。黃芪補氣升陽、健脾養(yǎng)心，尤善補肺氣，是治脾肺氣虛之要藥，兼能祛水邪、利水消腫；茯苓健脾滲濕、養(yǎng)心安神；白術功效與黃芪相似，可健脾燥濕、利水消腫，生用可增強其燥濕利水之效；車前子滲濕利水、清肺止咳而化痰；四者聯用，滲濕利水功效大增，可很好地改善水腫、脹滿癥狀，四藥共為臣藥。射干清熱化痰、止咳平喘；炙麻黃既能宣肺平喘、止咳化痰，也可散寒除濕、利水消腫；干姜暖脾肺陽氣，溫肺散寒，并可減輕制附子的毒性；赤芍活血通經，益氣復脈；四藥合用，可發(fā)揮溫肺散寒、化飲逐痰的作用，共為佐藥。甘草為使藥，調和諸藥。全方配伍使用，共奏溫腎助陽、健脾益肺、活血化痰、利水化飲之功效。

穴位埋針屬于皮內針，通過將針體埋于穴位中而發(fā)揮作用，相比于常規(guī)針刺的創(chuàng)傷性和感染風險較小，可避免暈針、彎針的情況，且作用溫和持久，患者日?；顒踊静皇苡绊慬12]。本研究分別取體穴腎俞、脾俞、陰陵泉、膻中、氣海、太淵、經渠、尺澤和耳穴肺、對屏尖、氣管等穴位進行治療，腎俞乃腎經經氣轉輸之處，有溫補腎陽、利水祛濕的功效；陰陵泉是健脾益腎之要穴，善治水腫、小便不利；脾俞益氣升清、健脾化濕，配伍腎俞、陰陵泉可增強利水消腫之功效；膻中寬胸理氣、清肺化痰，主治心悸、氣喘、咳嗽；氣海培元固本、益氣健脾，對于虛脫之證有良好效果；太淵屬手太陰肺經，可宣肺平喘、調氣利水，主治咳嗽、氣喘；經渠為肺經經穴，有宣肺理氣、清肺降逆之功效，常用于治療咳嗽氣喘、胸悶胸痛；尺澤清宣肺氣、清泄肺熱，配伍太淵、經渠能夠有效改善咳嗽、氣喘癥狀?！鹅`樞·口問》曰：“耳者，宗筋之所聚也。”耳廓分布有豐富的腧穴、神經和血管，可調節(jié)臟腑生理機能。通過刺激耳穴肺、對屏尖、氣管等穴位，可發(fā)揮補肺益腎、健脾化濕、宣肺平喘之功效。

本研究結果顯示，治療后，聯合組總有效率高于對照組，中醫(yī)證候評分、mMRC 評分、CAT 評分及FVC、FEV1、FEV1/FVC、LVEF 水平均較對照組改善更顯著；不良反應發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義。提示相較于單純西醫(yī)治療，補肺溫腎湯聯合穴位埋針治療陽虛水泛證肺脹終末期階段患者可以進一步提升療效，更好地改善心肺功能，提高患者生活質量，值得臨床借鑒使用。