李紅梅 經(jīng) 俊

安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院麻醉科，安徽馬鞍山 243000

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)需要暴露牽拉氣管、植入胸腔鏡等復(fù)雜操作，因此患者常采用全身麻醉[1-2]。低體溫、蘇醒期躁動等是最常出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，極易造成導(dǎo)管脫落、出血等，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[3-4]。因此，如何降低全麻術(shù)后復(fù)蘇期并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生率是術(shù)后護(hù)理工作重點(diǎn)所在。常規(guī)護(hù)理常通過連接監(jiān)護(hù)儀器，監(jiān)測生命體征等方式給予術(shù)后監(jiān)護(hù)，能在一定程度上降低術(shù)后不良事件的發(fā)生率，但其缺乏預(yù)見性。而基于前饋控制的加速外科康復(fù)理念護(hù)理是在分析影響不良事件發(fā)生的相關(guān)因素基礎(chǔ)上，以促進(jìn)患者快速康復(fù)為主要目的而制訂出具有針對性的護(hù)理方案，更具針對性與科學(xué)性[5]。但目前該種方案護(hù)理效果仍缺乏理論性證據(jù)支持，因此本研究前瞻性納入多名患者，旨在為臨床應(yīng)用提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性分析安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院2020 年7月至2022 年12 月需行胸腔鏡下肺切除術(shù)治療的106 例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015 版）》[6]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）為Ⅰ～Ⅱ級[7]；③簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型惡性疾病；②此前曾接受過相關(guān)肺部手術(shù)治療；③術(shù)前精神性疾??；④合并免疫系統(tǒng)、器官功能障礙等；⑤此前接受過化療、放療等輔助治療。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過[（2020）第005-002 號]。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入106 例患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為常規(guī)組和試驗(yàn)組，各53 例。常規(guī)組男14例，女39 例；年齡36～65 歲，平均（54.66±6.69）歲。試驗(yàn)組男18 例，女35 例；年齡35～65 歲，平均（52.49±6.92）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 麻醉方式 患者均實(shí)施氣管插管下全身麻醉。（1）麻醉誘導(dǎo)。阿托品（蕪湖康奇制藥有限公司，規(guī)格：1 ml，0.5 mg/瓶，生產(chǎn)批號：19102105）。安徽長江藥業(yè)有限制藥公司，規(guī)格：1 ml，0.5 mg/瓶，生產(chǎn)批號：21051505、22011406）0.01 mg/kg（單次用量為0.3～0.5 mg）、羅庫溴銨（浙江仙琚制藥有限公司，規(guī)格：5 ml∶50 mg/瓶，生產(chǎn)批號：200411、201109、EA2209）0.6 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1 ml∶50 μg，生產(chǎn)批號：91a11151、01a10091，11A11071，21A03331）0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：20 ml，200 mg/瓶，生產(chǎn)批號：2008192、2009213、2110177）2 mg/kg（1.5～2.5 mg/kg）。完成誘導(dǎo)后由麻醉醫(yī)師行氣管插管麻醉，麻醉維持：微泵丙泊酚1.5 mg/kg、丙泊酚4～12 mg/（kg·h）羅庫溴銨0.1 mg/kg，羅庫溴銨5～6 μg/（kg·min），舒芬太尼維持1.1 μg/（kg·h）。

1.2.2 常規(guī)組 常規(guī)組采用常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理方案：麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士等相關(guān)護(hù)理人員之間進(jìn)行交接，告知患者基本情況。由麻醉復(fù)蘇室護(hù)士設(shè)定麻醉參數(shù)、連接監(jiān)護(hù)儀器，如若出現(xiàn)不良事件立即告知麻醉醫(yī)師并協(xié)助其處理。

1.2.3 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組采用基于前饋控制的加速外科康復(fù)理念護(hù)理：（1）成立護(hù)理小組。從科室內(nèi)選取5 名醫(yī)護(hù)人員成立護(hù)理小組，分別由巡回護(hù)士（1 名）、麻醉復(fù)蘇室護(hù)士（2 名）、手術(shù)室護(hù)士（2 名）組成。研究開始前培訓(xùn)并考核小組成員。（2）制訂前饋控制方案。①分析引發(fā)患者復(fù)蘇期間不良事件的危險因素。檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，逐條陳列影響患者復(fù)蘇期出現(xiàn)不良事件的相關(guān)因素。②制訂干預(yù)措施。a.術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者戒煙戒酒、規(guī)律生活；關(guān)注心理，及時消解恐懼心理。b.麻醉復(fù)蘇室準(zhǔn)備：調(diào)節(jié)室溫：22～25 ℃，濕度：50%～60%，檢查監(jiān)護(hù)設(shè)備、呼吸機(jī)等設(shè)備；明確喉罩、開口器等器材擺放，備好急救藥品。c.交接：由麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士等與麻醉復(fù)蘇室護(hù)士進(jìn)行交接，交接內(nèi)容為患者藥物過敏史、手術(shù)流程等。d.護(hù)理措施為術(shù)前預(yù)先使用充氣式保溫機(jī)對患者保溫；術(shù)中使用加溫毯、輸液加熱儀；術(shù)后使用棉被、保溫機(jī)保暖；體溫檢測探頭放置于患者腋下，監(jiān)測體溫變化。如患者帶管進(jìn)入復(fù)蘇室，需固定并標(biāo)識管道，避免管道脫落；出現(xiàn)拔管指征立即拔管。根據(jù)醫(yī)囑適時給予催醒劑，關(guān)注精神變化，專人守護(hù)以便給予適當(dāng)約束；如若患者躁動，遵照醫(yī)囑藥物鎮(zhèn)靜，在保證氣道通暢基礎(chǔ)上減少吸痰次數(shù)。如若患者疼痛異常，需注射鎮(zhèn)痛藥物。出現(xiàn)呼吸遺忘或抑制時，先確認(rèn)患者意識狀態(tài)、叫醒并提醒患者呼吸，必要時給予拮抗藥物。蘇醒后，告知完成手術(shù)、詢問感受、及時宣教、安撫情緒，老年人適當(dāng)延長麻醉復(fù)蘇室停留時間，確保其安全。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 鎮(zhèn)靜-躁動程度 在患者進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室（T1）時、進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室10 min（T2）時及出麻醉復(fù)蘇室（T3）時使用鎮(zhèn)靜-躁動評分量表（sedation-agitation scale，SAS）[7]評估患者的鎮(zhèn)靜、躁動程度。該量表共分為7 個等級，第一等級記1 分，最高等級記7 分，患者得分≥5 分視為出現(xiàn)躁動。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥、不良事件 記錄患者術(shù)后低體溫、惡心、嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生情況，同時記錄導(dǎo)管脫落、出血等不良事件的發(fā)生情況。

1.3.3 麻醉復(fù)蘇室停留時間及阿片類藥物使用情況記錄患者在麻醉復(fù)蘇室停留時間及舒芬太尼使用劑量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，多時間點(diǎn)比較使用重復(fù)測量方差分析檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間鎮(zhèn)靜、躁動程度評分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組鎮(zhèn)靜、躁動程度組間比較、時點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)常規(guī)組T1、T2、T3時點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組T1、T2時點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組T2時點(diǎn)SAS 評分明顯低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不同時間鎮(zhèn)靜、躁動程度比較（分，）

注 與本組T1 時比較，aP＜0.05；與本組T2 時比較，bP＜0.05；與常規(guī)組同期比較，cP＜0.05。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥、不良事件發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥及不良事件總發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥、不良事件發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組復(fù)蘇室停留時間及阿片類藥物使用情況比較

試驗(yàn)組麻醉復(fù)蘇室停留時間明顯短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組舒芬太尼使用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組復(fù)蘇室停留時間及阿片類藥物使用情況比較（）

表3 兩組復(fù)蘇室停留時間及阿片類藥物使用情況比較（）

3 討論

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是肺部疾病治療方案中應(yīng)用較為廣泛的切除性手術(shù)之一，可有效緩解患者病情，延長生命[9]。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，諸多原因影響患者手術(shù)效果，麻醉復(fù)蘇期并發(fā)癥與不良事件降低手術(shù)獲益的常見因素之一[10]。因此，如何降低患者麻醉復(fù)蘇期并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生率是臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)內(nèi)容。

周玲等[11]研究指出，導(dǎo)管是影響患者出現(xiàn)蘇醒期躁動的相關(guān)因素；另有研究表明，疼痛是影響患者術(shù)后躁動程度的又一重要原因[12]。在本研究中，試驗(yàn)組患者SAS 評分不同時點(diǎn)變化趨勢明顯低于常規(guī)組，提示基于前饋控制的加速外科康復(fù)理念護(hù)理可有效緩解患者鎮(zhèn)靜、躁動程度。分析原因，該種護(hù)理模式通過及時判斷患者是否存在拔管指征，第一時間拔管，減少導(dǎo)管對患者的刺激。且護(hù)理人員會根據(jù)患者疼痛情況，遵照醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，并及時調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，緩解患者的躁動程度[13-14]。另外術(shù)前溝通、術(shù)后及時告知手術(shù)情況等，消除患者蘇醒時迷茫、恐慌的心理，幫助緩解躁動程度[15-16]。

研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組不良事件、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，顯示基于前饋控制的加速外科康復(fù)理念可有效降低術(shù)后不良事件、并發(fā)癥的發(fā)生。這是因?yàn)樵谧o(hù)理中術(shù)前即采用保溫機(jī)對患者體溫進(jìn)行維持，在手術(shù)中采用加熱墊的形式預(yù)防體溫下降，加之術(shù)后在使用常規(guī)棉被保暖的基礎(chǔ)上使用保溫機(jī)進(jìn)行護(hù)理[17-18]；不僅如此麻醉復(fù)蘇室設(shè)置溫度為22～25 ℃，避免因環(huán)境過低造成的體溫下降[19-20]。加之，在患者輸液過程中使用加熱儀器對藥品進(jìn)行加熱，進(jìn)一步預(yù)防體溫下降。不僅如此在基于前饋控制的加速外科康復(fù)理念護(hù)理中，對于呼吸抑制較輕的患者可通過及時叫醒的方式糾正患者呼吸節(jié)律，并且針對情況較為嚴(yán)重的患者及時給予拮抗藥物，進(jìn)而降低呼吸抑制的發(fā)生[21-23]。

比較兩組停留麻醉復(fù)蘇室時間，試驗(yàn)組明顯短于常規(guī)組，顯示基于前饋控制的加速外科康復(fù)理念可有效縮短患者停留麻醉復(fù)蘇室時間。分析原因，由于前饋控制的加速外科康復(fù)理念護(hù)理在護(hù)理過程中根據(jù)患者精神狀態(tài)變化及時給予催醒劑等藥物，同時有人在身旁看護(hù)，與之交流促進(jìn)患者意識恢復(fù)[24-25]。另外，本研究還比較兩組舒芬太尼使用情況，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示基于前饋控制的加速外科康復(fù)理念護(hù)理并不能影響阿片類藥物使用情況。

綜上所述，基于前饋控制的加速外科康復(fù)理念護(hù)理可有效降低胸腔鏡肺切除術(shù)后患者不良事件、并發(fā)癥的發(fā)生率，緩解躁動程度，縮短停留麻醉復(fù)蘇室時間。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。