魏明芳 申 明 任宏飛 張銘光 陳 麗

四川大學華西醫(yī)院消化內(nèi)科，四川成都 610041

上消化道出血可導致患者出現(xiàn)嘔血、黑便、貧血等癥狀，影響生活質(zhì)量，但病情危重程度不一，輕癥患者出血癥狀大多可自行停止，而重癥患者可能會危及生命[1-3]。研究表明，治療期間給予護理措施對于快速止血、改善病情具有重要意義[4-5]。分級階段性干預是依據(jù)患者病情進行并實施針對性的干預，能夠有效促進患者恢復[6-7]。但上消化道出血患者往往存在消化性潰瘍，患者可出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào)，影響病情恢復[8-9]。因此，在進行分級階段性干預的同時加強對患者的營養(yǎng)護理十分必要?；谌S質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型的營養(yǎng)策略通過結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模式進行評價，可為臨床營養(yǎng)護理工作構(gòu)建科學、完整的質(zhì)量評價體系，從而提高營養(yǎng)護理質(zhì)量[10]。但目前尚無研究將其應用于上消化道出血患者中，該策略是否能夠?qū)ι舷莱鲅颊呋謴途哂性鲆嫘Ч麩o明確定論?；诖耍狙芯恐荚谔接懭S質(zhì)量結(jié)構(gòu)營養(yǎng)策略聯(lián)合分級階段性干預在上消化道出血患者中的干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年1 月四川大學華西醫(yī)院收治的100 例上消化道出血患者進行前瞻性研究。納入標準：①符合《內(nèi)科學（第9 版）》[11]中上消化道出血診斷標準，且為消化性潰瘍引起；②初診、初治；③認知功能及精神狀態(tài)正常；④慢性、顯性出血。排除標準：①合并嚴重肝、腎功能不全；②合并惡性腫瘤；③合并重度高脂血癥、氨基酸代謝異常；④妊娠期或哺乳期女性；⑤合并自身免疫性疾病或血液系統(tǒng)疾病。按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組與聯(lián)合組，每組50 例。對照組男27 例，女23 例；年齡41～61 歲，平均（53.18±4.61）歲；出血量75～202 ml，平均（138.46±29.28）ml；Forrest 分級[12]：Ⅰ級16 例，Ⅱ級27 例，Ⅲ級7 例。聯(lián)合組男29 例，女21 例；年齡41～62 歲，平均（53.26±4.81）歲；出血量86～205 ml，平均（147.24±26.56）ml；Forrest 分級：Ⅰ級18 例，Ⅱ級26 例，Ⅲ級6 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)四川大學華西醫(yī)院生物醫(yī)學倫理審查委員會批準[2019 年審（572）號]，所有患者及家屬均對本研究內(nèi)容知情同意。

1.2 干預方法

兩組患者入院后均給予止血、補充血容量及改善血管功能藥物治療，并嚴密監(jiān)測患者生命體征，觀察嘔血和便血情況。

對照組實施分級階段性干預，依據(jù)Forrest 分級標準將患者分為Ⅰ～Ⅲ級實施分階段性干預。（1）活動出血期：該階段患者多伴有嘔血、黑便，患者及家屬易出現(xiàn)恐慌、焦慮情緒，依從性較差，本階段應以改善負性情緒為目標。①Ⅰ級患者病情最嚴重，患者及家屬焦慮、恐慌情緒更為明顯，護士需不斷給予患者鼓勵，同時可播放舒緩音樂減輕負性情緒；需認可家屬負性情緒再針對性給予疏導，并列舉止血成功案例，突出積極配合治療的重要性。②Ⅱ級患者病情較為嚴重，患者和家屬的負性情緒較為嚴重，首先需避免批評性評價，同時告知患者及家屬負性情緒可導致病情進一步發(fā)展，通過面對面溝通交流告知患者積極配合治療的重要性。③Ⅲ級患者病情較輕，患者及家屬情緒較為穩(wěn)定，但仍需告知患者積極配合治療的重要性，并予以適當鼓勵。（2）穩(wěn)定期：該階段患者病情已得到控制，以預防再出血為主要目標。①Ⅰ級患者床位安排在護理站附近或搶救室內(nèi)，密切監(jiān)測生命體征，采用問答形式確認每位家屬對于宣教知識均知曉并了解，同時嚴格控制患者飲食，叮囑患者咳嗽、打噴嚏或上廁所時避免過度用力。②Ⅱ級患者床位安排在距護理站中等距離，采用個性化宣教方式加強患者對疾病知識的理解，告知患者健康飲食，避免情緒波動及各項用力過猛行為。③Ⅲ級患者常規(guī)發(fā)放健康手冊進行宣教，告知患者及家屬以低脂高蛋白、易消化食物為主，避免便秘發(fā)生。（3）恢復期：本階段需促進其創(chuàng)傷后成長，加強自我保護意識。與患者面對面交流鼓勵其表達自身的感悟，并引導其正確面對疾病，重視生命健康，在日常生活中加強對自身的保護，對過去的行為習慣進行反思，并給出鼓勵及指導性意見，培養(yǎng)積極心態(tài)。

聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應用三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)營養(yǎng)策略。①結(jié)構(gòu)質(zhì)量：該維度目的在于建立能夠?qū)崿F(xiàn)干預目的的組織結(jié)構(gòu)，成立營養(yǎng)小組，由消化內(nèi)科醫(yī)生、護士長、主管護師各1 名及護士4 名組成，護士長擔任組長組織小組成員學習營養(yǎng)護理專業(yè)知識，并通過考核。由主管護師制訂營養(yǎng)護理方案，設(shè)定質(zhì)量控制及評估標準，由組長將組內(nèi)護士進行兩兩配對，要求在護理過程中相互監(jiān)督并及時提出不足之處加以改正。②過程質(zhì)量：該維度目的在于通過實施組織內(nèi)流程實現(xiàn)干預目標。小組成員每3 天對患者進行相關(guān)檢查指標，評估患者身體狀況及營養(yǎng)狀況，了解每位患者缺乏的各項微量元素及維生素，遵循低脂高蛋白、易消化原則并針對性給予營養(yǎng)管理。a.針對活動性出血患者應禁食禁飲，通過腸外營養(yǎng)方式給予患者所需營養(yǎng)。b.針對穩(wěn)定期及恢復期患者囑其多進食雞蛋、雞肉、魚肉等高蛋白食物及綠葉蔬菜，若對動物蛋白不耐受，可以優(yōu)質(zhì)植物蛋白代替，主食應以面食和軟飯為主，同時依據(jù)患者缺乏的營養(yǎng)素針對性給予含有相應微量元素及維生素的食物，少食多餐，5餐/d，每餐7 分飽，保持無饑餓感；嚴格控制患者禁食豆制品、紅薯等脹氣食物，避免進食牛奶、蝦、海魚等寒性食物。c.針對依從性較差的患者給予適當關(guān)心與鼓勵，了解原因并針對性給予安撫，隨后詳細講解營養(yǎng)護理對疾病恢復的重要性，增強其依從性。③結(jié)果質(zhì)量：該維度指組織實現(xiàn)目標后的反饋，評估干預效果。組長及主管護師每天護理工作結(jié)束后檢查小組成員營養(yǎng)護理工作情況，了解患者對護理的滿意度并將患者意見進行匯總，進行相應改進，完善護理質(zhì)量。

兩組均干預至出院。

1.3 觀察指標

①比較兩組止血時間及住院天數(shù)。②比較兩組營養(yǎng)狀況。于干預前后抽取患者外周靜脈血5 ml，其中一管血液采用全自動血液分析儀（深圳市盛信康科技有限公司，型號：SK8800）檢測血紅蛋白水平；另一管血液3 000 r/min 離心10 min（離心半徑為8 cm）后采用雙縮脲法檢測血清總蛋白（試劑盒購于杭州艾策醫(yī)療技術(shù)有限公司，貨號：LA1830），采用溴甲酚綠法檢測白蛋白水平（試劑盒購于北京柏定生物工程有限公司，貨號：532206）。③記錄兩組干預期間并發(fā)癥的發(fā)生情況。觀察兩組出現(xiàn)失血性休克[面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清，收縮壓＜90mmHg（1mmHg=0.133 kPa）、心率＞120 次/min]、感染、再出血（治療后出血停止，患者生命體征平穩(wěn)后再次出現(xiàn)嘔血、黑便、柏油樣便等癥狀，經(jīng)胃鏡明確再出血發(fā)生）等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組止血時間、住院天數(shù)比較

聯(lián)合組止血時間、住院天數(shù)短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組止血時間、住院天數(shù)比較（d，）

表1 兩組止血時間、住院天數(shù)比較（d，）

2.2 兩組干預前后營養(yǎng)狀況指標比較

干預前，兩組營養(yǎng)狀況指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組血清總蛋白、白蛋白及血紅蛋白水平高于干預前，且聯(lián)合組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后營養(yǎng)狀況指標比較（g/L，）

表2 兩組干預前后營養(yǎng)狀況指標比較（g/L，）

注 t1、P1 為兩組干預前比較；t2、P2 為兩組干預后比較。

2.3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

上消化道出血患者病情差異較大，分級階段性干預可使護理內(nèi)容層次分明，并對患者病情進行明確分級，制訂符合個體差異性的干預措施，提高干預效率，加快患者恢復[13-15]。研究表明，上消化道出血患者多存在不同程度的營養(yǎng)不良，且隨著病情進展及癥狀加重，會抑制患者進食欲望，進一步加重營養(yǎng)不良狀況，導致病情不斷加重[16-17]。因此，給予上消化道出血患者科學、有效的營養(yǎng)干預十分重要。三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)營養(yǎng)策略是一種基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果模式構(gòu)建的更為科學、可靠的營養(yǎng)策略，能夠在干預過程中促進護理人員樹立積極主動的護理意識并不斷改進護理質(zhì)量[18]。推測將其與分級階段性干預聯(lián)合應用于上消化道出血患者，或可在促進患者身體恢復方面起到積極作用，但目前尚缺乏研究證實上述結(jié)論。

本研究將三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)營養(yǎng)策略與分級階段性干預聯(lián)合應用于上消化道出血患者的護理干預中，結(jié)果提示三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)營養(yǎng)策略聯(lián)合分級階段性干預能夠縮短止血時間及住院時間。分析原因在于，在分級階段性干預中，依據(jù)Forrest 分級標準將患者分為3個等級，能夠準確判斷患者再出血發(fā)生風險及消化性潰瘍形態(tài)，在活動出血期對不同等級的患者實施不同強度的護理干預，可避免固定的護理強度對于病情較輕患者帶來的不必要刺激，同時也可及時給予病情較重患者進行治療、救治等措施，提高了干預效率，從而縮短止血時間[19-22]。并且對依從性較差的患者，護士通過針對性安撫和宣教可進一步提升營養(yǎng)干預效果，從而提升患者營養(yǎng)狀況，促進身體恢復，縮短住院時間[23-24]。

同時，本研究結(jié)果顯示，三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)營養(yǎng)策略聯(lián)合分級階段性干預能夠顯著改善上消化道出血患者營養(yǎng)狀況。考慮原因為在穩(wěn)定期給予不同分級患者對應的床位護理、健康宣教力度及飲食護理，能夠提高患者對護理的依從性，配合護理人員進行營養(yǎng)干預[25]。此外，在分級階段性干預基礎(chǔ)上給予患者三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)營養(yǎng)策略，通過構(gòu)建專業(yè)的營養(yǎng)小組并對組內(nèi)成員進行知識培訓、考核，能夠制訂更為完善、科學的營養(yǎng)干預方案，并且該營養(yǎng)策略要求護理人員詳細分析患者各項檢查指標，明確每位患者營養(yǎng)狀況，可及時給予患者針對性營養(yǎng)干預，使得營養(yǎng)護理質(zhì)量得到有效提升，患者所缺微量元素及維生素可得到及時補充[26-27]。

綜上所述，應用三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)營養(yǎng)策略聯(lián)合分級階段性干預可縮短上消化道出血患者止血時間及住院天數(shù)，并能夠有效提升其營養(yǎng)狀況。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。