劉茜巍 馬 琴 帕熱旦木·托乎提

1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病一科，新疆烏魯木齊 830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病三科，新疆烏魯木齊 830011

血液透析是終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）腎臟替代治療的主要方式，但因疾病影響及長期血液透析可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，患者自護(hù)能力較差，嚴(yán)重影響康復(fù)質(zhì)量[1-2]。常規(guī)開展的協(xié)同護(hù)理干預(yù)強(qiáng)化護(hù)士-家屬-患者三者協(xié)同作用，可有效提升患者自我管理和護(hù)理能力[3-4]。但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)仍有一部分患者干預(yù)期間有較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，單獨應(yīng)用該護(hù)理方式仍有不足[5-6]。前饋控制干預(yù)基于前饋控制理論，護(hù)理舉措著眼于預(yù)防性護(hù)理，可減少慢性病患者不安全事件的發(fā)生[7-8]。新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科構(gòu)建基于前饋控制理念的ESRD 血液透析患者干預(yù)模式，重點分析前饋控制干預(yù)模式在ESRD 血液透析患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批（K20191230-02），選取2021 年6 月至2022年6 月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ESRD 血液透析患者100 例，符合《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[9]中ESRD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，處于腎衰竭終末期，腎小球濾過率＜15 ml/（min·1.73 m2），患者及其家屬均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組50 例。對照組男33 例，女17 例；年齡62～71 歲，平均（66.18±2.45）歲。觀察組男31例，女19 例；年齡60～72 歲，平均（66.24±2.33）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①確診ESRD；②接受規(guī)律性血液透析治療；③年齡18～75 歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①罹患局部或全身傳染性疾?。虎诎橛屑毙圆l(fā)癥，如腹膜炎、急性心肌梗死；③合并消耗性疾病，如惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、腹腔結(jié)核等；④合并消化系統(tǒng)疾病或進(jìn)食障礙。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組 行常規(guī)協(xié)同干預(yù)：血液透析室環(huán)境定期進(jìn)行檢測和消毒，向患者及其家屬發(fā)放血液透析相關(guān)常規(guī)心理疏導(dǎo)、飲食指導(dǎo)知識手冊，推送疾病日常管理、飲食用藥、康復(fù)訓(xùn)練的視頻和文章，1 次/周。對自身負(fù)性情緒重的患者耐心及細(xì)心地傾聽其顧慮、困惑及內(nèi)心訴求，對患者進(jìn)行耐心地解釋，督促鼓勵患者家屬提供精神支持和鼓勵。指導(dǎo)患者記錄飲食日記，判斷患者飲食是否合理。上門隨訪1 次/月，檢測患者身體狀況并進(jìn)行飲食回顧及全日膳食分析。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行前饋控制干預(yù)。干預(yù)模式構(gòu)建：成立干預(yù)模式構(gòu)建的研究小組。小組成員經(jīng)文獻(xiàn)檢索和篩選、證據(jù)匯總、咨詢專家、編制專家咨詢問卷、質(zhì)性訪談、信息整理分析、干預(yù)模式修訂等一系列流程，構(gòu)建出基于前饋控制理念的ESRD 血液透析患者干預(yù)模式。前饋控制實施：①強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量管理。護(hù)士長對血液透析室護(hù)理人員進(jìn)行嚴(yán)格的技術(shù)培訓(xùn)及考核，以問題為導(dǎo)向結(jié)合情景模擬教學(xué)培養(yǎng)護(hù)理人員無菌操作、對不良事件的應(yīng)對能力及情緒控制能力。②營養(yǎng)風(fēng)險篩查及管理。采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表對患者每次透析前的營養(yǎng)風(fēng)險進(jìn)行評估，根據(jù)患者透析頻率、尿素率、血肌酐、人體測量等指標(biāo)規(guī)定每日所需的能量、元素攝入量，完成患者個體化營養(yǎng)食譜的制訂。③神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥前瞻性干預(yù)。指導(dǎo)患者每次透析治療1 h 后在透析床上進(jìn)行有氧空中單車運動，運動10～15 min 后暫停休息15 min，速度以患者稍感疲勞、無心悸及氣喘為宜，每次透析治療依次循環(huán)進(jìn)行5～8 次。休息期間適當(dāng)少量飲食，控制血糖穩(wěn)定。④血管通路并發(fā)癥前瞻性干預(yù)。由血液透析小組制訂導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，共同分析、歸納血管通路主要并發(fā)癥及常見原因、頑固性問題、薄弱環(huán)節(jié)等，治療期間由能力強(qiáng)、責(zé)任心強(qiáng)的三級以上的護(hù)士全程跟蹤護(hù)理人員執(zhí)行血管通路并發(fā)癥預(yù)防措施。⑤不良情緒并發(fā)癥管理。以患者為中心，在護(hù)理工作過程中要將護(hù)理流程透明化，使患者了解護(hù)理內(nèi)容，同時尊重患者生活習(xí)慣，注意保護(hù)患者隱私。對存在明顯尊嚴(yán)喪失的患者，護(hù)理人員要快速識別導(dǎo)致患者尊嚴(yán)損傷的影響因素并進(jìn)行針對性處理，同時對患者開展治療性生命回顧。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 自我護(hù)理能力 于干預(yù)前后采用自我護(hù)理能力量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）評估患者采自我護(hù)理能力，量表Cronbach’s α 為0.862，重測效度為0.872，共43 個條目，內(nèi)容包括自護(hù)責(zé)任感、自我概念、自護(hù)技能、健康知識4 個維度，采用4 級評分法，完全不能自理，需他人幫助記為0 分；需要他人輔助或監(jiān)督記為1 分；可獨立完成活動，但需更多時間記為2 分；可獨立完成且可按時完成記為3 分。總分范圍0～172 分，總分越高表明患者自我護(hù)理能力越強(qiáng)[10]。

1.4.2 營養(yǎng)生化指標(biāo) 于干預(yù)前后采集患者空腹外周肘靜脈血5 ml，以3 000 r/min 離心10 min（離心半徑15 cm），取血清并用免疫比濁法檢測患者血清白蛋白（albumin，ALB）水平，用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測兩組血鈣、血磷水平。試劑盒均購自北京百萊博科技有限公司（批號：SNM259、SK191、SK194），具體操作步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.4.3 血液透析并發(fā)癥 統(tǒng)計干預(yù)期間ESRD 患者血液透析并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括低血壓、肌肉痙攣、出血、血流感染等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前及干預(yù)6 個月的ESCA 評分比較

干預(yù)6 個月，兩組ESCA 評分高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前及干預(yù)6 個月的ESCA 評分比較（分，）

表1 兩組干預(yù)前及干預(yù)6 個月的ESCA 評分比較（分，）

注 ESCA：自我護(hù)理能力量表。

2.2 兩組干預(yù)前及干預(yù)6 個月的營養(yǎng)生化指標(biāo)比較

干預(yù)6 個月，兩組血清ALB、血鈣水平均高于干預(yù)前，血磷水平低于干預(yù)前，且觀察組血清ALB、血鈣水平均高于對照組，血磷水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前及干預(yù)6 個月的營養(yǎng)生化指標(biāo)比較（）

表2 兩組干預(yù)前及干預(yù)6 個月的營養(yǎng)生化指標(biāo)比較（）

注 t1、P1 代表兩組治療前的比較；t2、P2 代表兩組治療后的比較。ALB：白蛋白。

2.3 兩組血液透析并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組血液透析并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血液透析并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

血液透析是ESRD 重要的替代治療手段，具有清除患者毒性物質(zhì)、體內(nèi)代謝產(chǎn)物及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂等效果，對抑制患者疾病進(jìn)展、延長患者生存期具有重要意義[11-12]。但隨著患者血液透析時間的延長及患者個人自身因素的影響，部分患者存在自我護(hù)理能力弱、蛋白質(zhì)及能量消耗、血液透析并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高等問題[13-14]。協(xié)同護(hù)理模式注重應(yīng)用有限的護(hù)理資源來推動患者和家屬共同參與護(hù)理，可強(qiáng)化集體護(hù)理并充分發(fā)揮患者自我護(hù)理能力[15-16]。近年來，前饋控制可通過預(yù)測未來可能出現(xiàn)的情況提前采取預(yù)見性措施，能將患者可能出現(xiàn)的不良事件消除在萌芽狀態(tài)中[8，17]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6 個月觀察組ESCA 評分高于對照組，各項營養(yǎng)指標(biāo)均優(yōu)于對照組，提示前饋控制干預(yù)模式可增強(qiáng)ESRD 血液透析患者自我護(hù)理能力，改善其機(jī)體營養(yǎng)狀況。前饋控制注重加強(qiáng)與患者交流，并為其制訂針對性、科學(xué)的不良事件預(yù)防及處理方案，可減輕患者對血液透析并發(fā)癥出現(xiàn)的顧慮、擔(dān)憂，促使患者達(dá)成長期一致的康復(fù)目標(biāo)，有助于患者護(hù)理工作依從性及自我護(hù)理能力的提高[18-19]。此外，本研究前饋控制注重患者營養(yǎng)風(fēng)險評估，并結(jié)合患者營養(yǎng)代謝、腎功能指標(biāo)，自身基礎(chǔ)疾病情況等制訂個性化營養(yǎng)食譜，明確患者能量、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)等攝入量，內(nèi)容全面、條目細(xì)化，針對性、實用性強(qiáng)，便于臨床操作，可防治患者營養(yǎng)不良，保障營養(yǎng)干預(yù)效果，繼而改善患者機(jī)體營養(yǎng)狀況[20-21]。

本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)期間，觀察組血液透析并發(fā)癥總發(fā)生率更低，提示前饋控制聯(lián)合協(xié)同干預(yù)可降低ESRD 血液透析并發(fā)癥發(fā)生率。前饋控制干預(yù)加強(qiáng)護(hù)理人員的培養(yǎng)及管理，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗、規(guī)范化管理流程，可促使護(hù)理人員在護(hù)理工作過程中有意識防范不良事件的發(fā)生，盡可能避免血液透析室設(shè)備儀器維護(hù)不及時、護(hù)理人員技術(shù)操作不熟練、無菌觀念欠缺對患者血液透析效果的影響[22-23]。同時，前饋控制強(qiáng)化患者并發(fā)癥干預(yù)，對造成患者血液透析并發(fā)癥的危險因素進(jìn)行早期特殊處理，能從根本上降低患者血液透析并發(fā)癥發(fā)生[24-25]。

綜上所述，基于前饋控制理念的ESRD 血液透析患者干預(yù)模式可增強(qiáng)ESRD 血液透析患者自我護(hù)理能力，改善其機(jī)體營養(yǎng)狀況，減少血液透析并發(fā)癥發(fā)生，且對患者希望水平改善有積極影響。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。