武琳璐 鄒憶懷 衛(wèi)景沛 吳 康 喻 鑫 張慕昭 許天驕 韓 笑

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腦病一區(qū)，北京 100700

中風(fēng)是全球成人的第二大死亡原因和第三大殘疾原因[1]。中風(fēng)后幸存者中70%～80%有不同程度的殘疾，進(jìn)而無法進(jìn)行上肢、下肢等協(xié)調(diào)和獨(dú)立操作執(zhí)行能力等后遺癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。因此，改善中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能障礙，為患者提供安全有效的治療方案是目前亟待解決的醫(yī)學(xué)難題。研究顯示，針灸較西醫(yī)常規(guī)治療而言，可以更好地改善中風(fēng)患者多方面的臨床預(yù)后，世界衛(wèi)生組織指出針刺治療有利于中風(fēng)康復(fù)[4-5]。目前針灸相關(guān)療法眾多，不同針灸療法間的直接療效比較尚未明確，因此本研究以康復(fù)訓(xùn)練法作為共同對(duì)照，運(yùn)用網(wǎng)狀meta分析探討不同針灸方法治療中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能障礙的效果，探索更有針對(duì)性的針灸療法，以期為該病的臨床治療和決策提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索針灸治療中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能障礙的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCTs），數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、Embase、Cochrane、CNKI、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)，使用主題詞和自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，時(shí)間為建庫(kù)至2022 年10 月。中文檢索主題詞包括缺血性卒中、腦梗死、中風(fēng)、腔隙性梗死、腦栓塞、腦出血、電針、耳針、針刺、埋線、灸法、經(jīng)絡(luò)腧穴、偏癱、痙攣、肌張力增高、肌力減退；英文以ischemic stroke、Cerebral Hemorrhage、Muscle Spasticity、Spastic、Spasm、Muscle Weakness、Acupuncture、Acupuncture,Ear、Electroacupuncture、Meridians、Moxibustion 為檢索詞。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①RCTs；②符合中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，無合并其他危重癥；③治療組干預(yù)措施包含多種針灸相關(guān)療法配合康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組僅包含康復(fù)訓(xùn)練；④主要結(jié)局指標(biāo)為Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估（Fugl-Meyer motor function assessment，F(xiàn)MA），包括總分、上肢評(píng)分、下肢評(píng)分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①干預(yù)方法中聯(lián)合可能影響結(jié)果的其他療法，如推拿、中藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物療法等；②難以獲取全文的研究，診斷標(biāo)準(zhǔn)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不明確；③重復(fù)發(fā)表的選取其最新發(fā)表的文獻(xiàn)；④組間基線均衡性較差。

1.4 文獻(xiàn)篩選及資料提取

運(yùn)用EndNote X9 管理文獻(xiàn)，兩名研究員獨(dú)立閱讀并篩選文獻(xiàn)；資料數(shù)據(jù)亦由兩名研究者分別從符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究中獨(dú)立提取。在篩選及提取過程中，相互核對(duì)以保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和一致性，若有分歧則與負(fù)責(zé)人討論解決。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩名研究員獨(dú)立采用Cochrane 5.1 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果以高風(fēng)險(xiǎn)偏倚、低風(fēng)險(xiǎn)偏倚及不確定進(jìn)行評(píng)價(jià)，若有分歧與負(fù)責(zé)人討論并做出決策。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有評(píng)價(jià)指標(biāo)均為連續(xù)型變量，采用均數(shù)差（mean difference，MD）及其95%CI 作為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量；采用基于貝葉斯框架的ADDIS 軟件和Stata 15.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。通過ADDIS 軟件進(jìn)行網(wǎng)狀meta 分析，采用網(wǎng)狀貢獻(xiàn)圖總結(jié)不同干預(yù)措施的證據(jù)網(wǎng)絡(luò)。運(yùn)用Stata 15.0 軟件預(yù)測(cè)各干預(yù)措施療效排序，計(jì)算優(yōu)選概率排名曲線下面積（surface under the cumulative ranking curve，SUCRA）。繪制校正-比較漏斗圖，評(píng)價(jià)干預(yù)網(wǎng)絡(luò)中是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及篩選流程

最終納入21 篇[6-26]，均為中文文獻(xiàn)，具體文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)

共納入21 篇[6-26]文獻(xiàn)，均為雙臂研究。總樣本量為1 971 例，其中試驗(yàn)組987 例，對(duì)照組984 例。涉及8 種干預(yù)措施。納入研究的詳細(xì)信息見表1。納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)見圖2。

表1 納入研究的基本特征

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

2.3 網(wǎng)狀meta 分析

16 篇[6,8-17,20-21,23-24,26]文獻(xiàn)報(bào)告了FMA 總評(píng)分，包含7 種干預(yù)措施；3 篇[7,19,22]文獻(xiàn)報(bào)告了FMA 上肢評(píng)分，包含4 種干預(yù)措施；4 篇[7,18,22,25]文獻(xiàn)報(bào)告了FMA 下肢評(píng)分，包含4 種干預(yù)措施。康復(fù)+電針（MD=14.39，95%CI：4.14～24.92）、康復(fù)+雷火灸（MD=16.41，95%CI：1.68～31.38）、康復(fù)+頭針（MD=16.94，95%CI：5.46～27.88）、康復(fù)+針刺（MD=13.28，95%CI：8.10～18.62）的FMA總分高于單純康復(fù)治療（P＜0.05）?？祻?fù)+針刺、康復(fù)+艾灸、康復(fù)+穴位埋線的FMA 上肢評(píng)分與單純康復(fù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？祻?fù)+針刺（MD=3.52，95%CI：0.31～6.49）的FMA 下肢評(píng)分高于單純康復(fù)（P＜0.05）。改善FMA 總分各項(xiàng)措施的SUCRA排序?yàn)榭祻?fù)+頭針＞康復(fù)+雷火灸＞康復(fù)+電針＞康復(fù)+針刺＞康復(fù)+溫針灸＞康復(fù)+穴位埋線＞康復(fù)。改善FMA 上肢評(píng)分的SUCRA 排序?yàn)榭祻?fù)+電針＞康復(fù)+穴位埋線＞康復(fù)+針刺＞康復(fù)。改善FMA 下肢評(píng)分的SUCRA 排序?yàn)榭祻?fù)+穴位埋線＞康復(fù)+艾灸＞康復(fù)+針刺＞康復(fù)。見圖3～4。

圖3 不同針灸療法改善FMA 評(píng)分的證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖

圖4 不同針灸療法改善FMA 評(píng)分的累計(jì)概率排序

2.4 發(fā)表偏倚

漏斗圖中不同顏色的圓點(diǎn)代表干預(yù)措施的直接比較。比較-校正漏斗圖示存在部分研究遠(yuǎn)離中央位置，對(duì)稱性較差，提示可能存在發(fā)表偏倚。見圖5。

圖5 比較-校正漏斗圖

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

納入研究中僅有1 篇[21]提及不良反應(yīng)發(fā)生情況，涉及的不良反應(yīng)有疼痛、感染、暈針、彎針、針刺部位青紫（總發(fā)生率為1.5%），無其他不良反應(yīng)。

3 討論

《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營(yíng)衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯?！敝酗L(fēng)后肢體運(yùn)動(dòng)障礙的核心病機(jī)為氣血虧虛，經(jīng)絡(luò)瘀滯。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，大腦半球皮層運(yùn)動(dòng)中樞受損，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元失控是導(dǎo)致本病的根本原因[27]。針灸療法作用于人體相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)腧穴，能夠起到激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血的作用。

本研究使用貝葉斯方法全面描述不同針灸療法對(duì)中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能障礙有效性的影響進(jìn)行網(wǎng)狀meta分析，并使用SUCRA 進(jìn)行排序。采用臨床中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能障礙最常用的FMA 量表，并創(chuàng)新性地進(jìn)行了上下肢評(píng)分的分組評(píng)價(jià)，更有針對(duì)性地探討了多種針灸療法對(duì)于中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能障礙的效果。

本研究結(jié)果顯示，改善FMA 總評(píng)分、下肢評(píng)分最佳干預(yù)措施分別為康復(fù)+頭針（79.2%）、康復(fù)+穴位埋線（88.8%）。綜合來看，電針與康復(fù)治療結(jié)合的干預(yù)方式可能更有利于中風(fēng)后肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)?，F(xiàn)代研究證實(shí)，電針具有保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、促進(jìn)神經(jīng)再生，維護(hù)血腦屏障完整性，抑制細(xì)胞凋亡，增加生長(zhǎng)因子產(chǎn)生，促進(jìn)細(xì)胞增殖、加強(qiáng)血管新生，調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激，減弱谷氨酸興奮性毒性等作用[28]。

針灸治療中風(fēng)后運(yùn)動(dòng)功能障礙具有較好的效果，且均無嚴(yán)重的不良反應(yīng)。在臨床中，應(yīng)綜合考慮患者的具體病情、上下肢的運(yùn)動(dòng)情況和患者意愿等多方面因素后選擇最佳的個(gè)體化針灸方法，從而最大程度上促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者的生活質(zhì)量。

本研究存在一定的局限性：①由于針刺盲法的特殊性，本文所納研究大部分未提及分配隱藏，影響結(jié)果評(píng)價(jià)的可信度；②本研究是在明確的納入標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)局指標(biāo)下篩選所納研究，因此，納入的針灸治療方法僅包含7 種，不能較為全面地展示所有針刺方法的比較結(jié)果，無法指導(dǎo)其他針灸療法的臨床選擇；③報(bào)告不良反應(yīng)的文獻(xiàn)較少，無法準(zhǔn)確對(duì)比各種針灸方法的安全性。

對(duì)未來研究的建議：①雖然針灸盲法具有特殊性，但目前有針刺假穴或針刺皮膚的方法以完成對(duì)受試者實(shí)施盲法，同時(shí)進(jìn)行分配隱藏，以提高臨床試驗(yàn)的質(zhì)量；②目前關(guān)于本病的臨床試驗(yàn)仍然有涉及的針灸治療種類不全面、樣本量小、未報(bào)告不良反應(yīng)等缺陷，這些方面應(yīng)在未來的臨床研究中得到重視。因此，未來還需高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)，以進(jìn)一步論證不同針灸方法的療效，為針灸治療本病提供規(guī)范有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。