陳鶴翔 唐 杰 任艷秋 譚美紅 楊艷春 鄒 坤 夏中元▲

1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，湖北武漢 430060；2.湖北省咸豐縣人民醫(yī)院麻醉科，湖北咸豐 445600

骶管阻滯可安全、有效地應(yīng)用于兒童下腹部手術(shù)，而超聲引導(dǎo)則極大地提高了其成功率并降低并發(fā)癥發(fā)生率[1-4]。右美托咪定因其良好的類自然睡眠鎮(zhèn)靜效果及輔助鎮(zhèn)痛作用而廣泛應(yīng)用于臨床，研究證實(shí)其具有抗應(yīng)激、臟器保護(hù)等作用，可有效緩解焦慮、緊張、恐懼，減輕生理及心理應(yīng)激創(chuàng)傷，改善圍手術(shù)期舒適度，是麻醉管理安全有效的輔助用藥，其復(fù)合骶管阻滯應(yīng)用于學(xué)齡前兒童將是一項(xiàng)有益的研究[5-6]。故本研究擬觀察右美托咪定復(fù)合超聲引導(dǎo)骶管阻滯對精索鞘膜積液手術(shù)學(xué)齡前兒童臨床效果的影響，為兒童下腹部手術(shù)的麻醉管理提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年5 月至2023 年4 月湖北省咸豐縣人民醫(yī)院50 例擬行精索鞘膜積液手術(shù)的兒童為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡3～6 歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位感染或畸形；有其他不適宜入組的情形（如嚴(yán)重心肺疾病等）。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對照組和右美托咪定組，每組25 例。本研究獲湖北省咸豐縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（XFRY2022005），患兒監(jiān)護(hù)人知情同意該方案。

1.2 研究方法

患兒入手術(shù)室后面罩吸入6%七氟醚（生產(chǎn)批號：21121431，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司）至意識消失后開放靜脈通道，1%七氟醚維持。靜脈開放后右美托咪定組立即泵注右美托咪定（生產(chǎn)批號：10081232，江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司）0.4 μg/kg，10～15 min 完成泵注；對照組生理鹽水替代。同時，患兒于左側(cè)臥位下使用SonoSite 超聲8 MHz 線性探頭定位骶管結(jié)構(gòu)并獲得長軸清晰影像，用7 號頭皮針平面內(nèi)穿刺，阻力消失并回抽無異常后注入0.2%羅哌卡因（生產(chǎn)批號：LCDC10，瑞典阿斯利康制藥有限公司）1 ml/kg，觀察藥物擴(kuò)散及生命體征，總量不超過20 ml[7]。阻滯完成10 min 后行開放手術(shù)，若切皮時體動、心跳加速明顯，則判定阻滯失敗，給予鎮(zhèn)痛藥及喉罩置入全身麻醉補(bǔ)救并剔除該病例。維持患兒循環(huán)波動幅度在基礎(chǔ)值±25%及呼氣末CO2于35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。手術(shù)結(jié)束前10 min 停止七氟醚吸入，待患兒清醒后送入麻醉后恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄兩組入室時（T0）、骶管阻滯時（T1）、手術(shù)切皮時（T2）、手術(shù)結(jié)束時（T3）、蘇醒時（T4）、蘇醒后5 min（T5）的心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）和呼吸頻率（respiratory，Res）。②記錄兩組T4、蘇醒后15 min（T6）、蘇醒后30 min（T7）Ramsay 鎮(zhèn)靜評分、兒童麻醉蘇醒期躁動評估量表（pediatric anesthesia emergence delirium scale，PAED）評分、東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分量表（Children’s Hospital of Eastern Ontario pain scale，CHEOPS）評分[8-10]。Ramsay鎮(zhèn)靜評分為1～6 分，1 分為煩躁，2～4 分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6 分為鎮(zhèn)靜過度。PAED 評分共5 項(xiàng)，總分越高，蘇醒期躁動傾向越大。CHEOPS 評分共6 項(xiàng)，總分越高，疼痛越劇烈。③記錄相關(guān)不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；不同時間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)及呼吸頻率比較

整體比較：兩組HR 時間、組間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組MAP、Res 時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組MAP、Res 組間及交互作用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較：T2～T5時，兩組HR 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；T0～T1時，兩組HR 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。T0～T5時，兩組MAP 和Res 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)及呼吸頻率比較（）

表2 兩組不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)及呼吸頻率比較（）

注 與對照組同期比較，aP＜0.05。HR：心率；MAP：平均動脈壓；Res：呼吸頻率。1 mmHg=0.133 kPa。

2.3 兩組不同時間點(diǎn)蘇醒期躁動及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛比較

整體比較：兩組PAED、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分時間、組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組PAED、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分交互作用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組CHEOPS 評分時間、組間、交互作用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)比較：T4、T6、T7時，兩組PAED、Ramsay 鎮(zhèn)靜及CHEOPS 評分組內(nèi)兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。組間比較：T4、T6、T7時，兩組PAED、Ramsay 鎮(zhèn)靜及CHEOPS 評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時間點(diǎn)蘇醒期躁動及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛比較（）

表3 兩組不同時間點(diǎn)蘇醒期躁動及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛比較（）

注 與本組T4 時比較，aP＜0.05；與本組T6 時比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05。PAED：兒童麻醉蘇醒期躁動評估量表；CHEOPS：東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分量表。

2.4 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較

兩組患兒均未出現(xiàn)低氧血癥。右美托咪定組術(shù)后嘔吐1 例、心動過緩2 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為12%（3/25）；對照組術(shù)后嘔吐1 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為4%（1/25）。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.272，P=0.602）。

3 討論

盡管腔鏡手術(shù)應(yīng)用越來越多，但傳統(tǒng)開放手術(shù)在兒童中仍有一席之地[11]。兒童較成人骶骨角平、骶裂孔大、解剖異常率低，骶管阻滯效果更確切，故常用于兒童下腹開放手術(shù)[7]。隨著超聲的運(yùn)用，可清晰識別、定位骶裂孔、骶尾韌帶及其周圍的解剖結(jié)構(gòu)，指導(dǎo)并實(shí)時監(jiān)測穿刺和注藥過程，有效減少穿刺次數(shù)并提高成功率[2-4]。本研究中50 例患兒均成功實(shí)施，且效果佳，未見相關(guān)并發(fā)癥，提示超聲引導(dǎo)骶管阻滯的精準(zhǔn)性。但其實(shí)施需患兒良好配合，故采用七氟醚吸入麻醉復(fù)合實(shí)施，有效、安全，手術(shù)順利[12]。然而，患兒因分離焦慮、痛感增加、交感亢進(jìn)和對陌生環(huán)境恐懼等，極易發(fā)生蘇醒后躁動并帶來心理不適[13-14]。研究顯示，兒童麻醉蘇醒早期的一些行為障礙如躁動、無法安慰的哭泣等發(fā)生率達(dá)5%～50%[15]。

右美托咪定可減輕傷害性刺激導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，抑制中樞敏化，降低術(shù)后躁動[16-18]。本研究結(jié)果顯示，T2～T5時，兩組HR 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；T0～T5時，兩組MAP 和Res 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。T4、T6、T7時，右美托咪定組PAED、CHEOPS 評分低于對照組，Ramsay 鎮(zhèn)靜評分高于對照組（P＜0.05）。與其他研究結(jié)果一致[19-21]。

兒童術(shù)前常用藥有咪達(dá)唑侖、氯胺酮等，但其對呼吸、精神方面影響限制了應(yīng)用[19]。右美托咪定可改善舒適度，對呼吸、精神幾乎無影響，但其用于兒童的證據(jù)并不充足[22]。故本研究觀察右美托咪定應(yīng)用于學(xué)齡前兒童的臨床效能，展示了較好的蘇醒后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果的同時減少蘇醒期躁動。為避免噴霧或滴鼻用藥鼻腔刺激、生物利用度低，本研究采用快速泵注單次劑量的方法，起效迅速，不影響蘇醒時間[23-26]。

本研究尚有一定局限：①阻滯平面由于患兒處于吸入麻醉狀態(tài)未能檢測，僅憑超聲直視藥物有效擴(kuò)散及刺激無體動等判定阻滯成功，后續(xù)可通過皮溫和摩擦阻力的變化進(jìn)行判定；②本研究限于單一手術(shù)的學(xué)齡前男童，群體代表性不足，故仍需大樣本量研究。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合超聲引導(dǎo)精準(zhǔn)骶管阻滯可安全應(yīng)用于學(xué)齡前兒童精索鞘膜積液手術(shù)，降低患兒蘇醒期躁動，且具有更佳的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。