刁懷悅 陳福騰 高順恒 朱夢(mèng)雪 顧小姣

江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇連云港 222000

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤，其發(fā)病率居?jì)D科腫瘤第二位；目前根治性手術(shù)切除是宮頸癌的首選治療方式[1-2]。宮頸癌患者在進(jìn)行手術(shù)過程中，由于麻醉劑、宮頸切除造成的組織損傷或炎癥反應(yīng)，失血過多、手術(shù)刺激引起的交感和副交感神經(jīng)興奮等因素均可會(huì)使患者血管擴(kuò)張，從而發(fā)生血壓過低[3-4]。隨著超聲無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲檢查在監(jiān)測(cè)患者心臟、血液等相關(guān)指標(biāo)方面得到了廣泛應(yīng)用[5]。下腔靜脈為循環(huán)系統(tǒng)的重要組成部分，其充盈程度可較好地反映外周血容量。有研究表明，下腔靜脈呼吸變異指數(shù)（inferior vena cava respiratory variation index，IVC-RVI）是一種用于評(píng)估血容量狀態(tài)的指標(biāo)，通過測(cè)量呼吸周期中下腔靜脈直徑的變化來(lái)反映心臟前負(fù)荷的變化，患者手術(shù)過程中發(fā)生血壓降低的現(xiàn)象與IVC-RVI 之間存在聯(lián)系[6-7]。但目前超聲IVC-RVI 對(duì)老年全麻宮頸癌根治術(shù)與患者發(fā)生低血壓之間關(guān)系的預(yù)測(cè)價(jià)值尚不清楚。鑒于此，本研究探討超聲IVC-RVI 對(duì)老年全麻宮頸癌根治術(shù)患者發(fā)生低血壓的預(yù)測(cè)價(jià)值。

圖1 IVC-RVI 預(yù)測(cè)老年全麻宮頸癌根治術(shù)患者低血壓發(fā)生的ROC 曲線

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年9 月至2023 年5 月江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院行全麻宮頸癌根治術(shù)治療的107 例老年宮頸癌患者的臨床資料。本研究經(jīng)江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（KY-20230622003-09）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理診斷確診為宮頸鱗癌；行宮頸癌根治術(shù)治療；手術(shù)麻醉方式為全麻；年齡＞60 歲；臨床分期Ⅰ～Ⅱ期；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)[8]為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；紐約心功能分級(jí)[9]為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在全麻禁忌證；合并其他惡性腫瘤；合并重要臟器功能異常；既往有容量負(fù)荷、低血壓病史；合并下腔靜脈阻塞綜合征；近1 個(gè)月服用降壓藥物；合并精神疾病或認(rèn)知障礙；合并肺臟疾病或呼吸窘迫；合并腹腔積氣、過度肥胖等影響超聲檢查；合并嚴(yán)重外周血管疾??；合并血液或免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 IVC-RVI 檢查方法

患者取仰臥位，超聲診斷儀（型號(hào)：M-Turbo，美國(guó)SonoSite 公司）探頭放置患者劍突下方，以便侵襲觀察到下腔靜脈和肝靜脈，于患者吸氣時(shí)，測(cè)量下腔靜脈最大直徑（inferior vena cava-maximum diameter，IVCdmax）；于患者呼氣時(shí)，測(cè)量下腔靜脈最小直徑（inferior vena cava-minimum diameter，IVC-dmin），計(jì)算IVC-RVI[IVC-RVI=（IVC-dmax-IVC-dmin）/IVC-dmax]，測(cè)量3 次后取平均值[10]。

1.3 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者生命體征；依次靜脈注射咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.05 mg/kg、舒芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司）0.5 μmg/kg、丙泊酚（成都埃法生物技術(shù)有限公司）1 mg/kg、維庫(kù)溴銨（湖北科益藥業(yè)股份有限公司）0.1 mg/kg 行麻醉誘導(dǎo)；麻醉誘導(dǎo)后約5 min氣管插管，連接麻醉機(jī)；持續(xù)靜脈泵注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）、舒芬太尼0.2 μmg/（kg·h）、間斷注射維庫(kù)溴銨0.03～0.05 mg/kg 維持麻醉。

1.4 低血壓判斷

低血壓定義：術(shù)后48 h 內(nèi)患者收縮壓下降幅度＞25%基礎(chǔ)值或收縮壓＜90mmHg（1mmHg=0.133kPa），持續(xù)時(shí)間＞30 s[11]。依據(jù)患者是否發(fā)生低血壓將其分為低血壓組及非低血壓組。

1.5 臨床資料收集

收集患者臨床資料，主要包括年齡、高血壓史、臨床分期、宮頸浸潤(rùn)深度、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、血管收縮性藥物使用情況、肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、IVC-dmax、IVC-dmin、IVC-RVI。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；影響因素采用多因素logistic 回歸分析；IVC-RVI 對(duì)老年全麻宮頸癌根治術(shù)患者發(fā)生低血壓的預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低血壓發(fā)生情況

107 例行老年全麻宮頸癌根治術(shù)的患者中有36例（33.64%）發(fā)生低血壓。

2.2 老年全麻宮頸癌根治術(shù)患者低血壓發(fā)生的單因素分析

低血壓組合并高血壓占比、PCWP、CVP、IVC-RVI高于非低血壓組，術(shù)前使用血管收縮性藥物占比低于非低血壓組（P＜0.05）。見表1。

表1 老年全麻宮頸癌根治術(shù)患者低血壓發(fā)生的單因素分析

2.3 老年全麻宮頸癌根治術(shù)患者低血壓發(fā)生的多因素分析

以老年全麻宮頸癌根治術(shù)患者術(shù)中是否發(fā)生低血壓為因變量（低血壓=1，非低血壓=0），以合并高血壓（是=1，否=0）、術(shù)前使用血管收縮性藥物（是=1，否=0）、PCWP（實(shí)測(cè)值）、CVP（實(shí)測(cè)值）、IVC-RVI（實(shí)測(cè)值）為自變量進(jìn)行多因素logistic 回歸分析（引入水準(zhǔn)為0.05，排除水準(zhǔn)為0.10）。結(jié)果顯示，合并高血壓、IVC-RVI 是老年全麻宮頸癌根治術(shù)患者低血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR=2.881、3.235，P＜0.05），術(shù)前使用血管收縮性藥物是保護(hù)因素（OR=0.334，P＜0.05）。見表2。

表2 老年全麻宮頸癌根治術(shù)患者低血壓發(fā)生的多因素分析

2.4 IVC-RVI 對(duì)老年全麻宮頸癌根治術(shù)患者發(fā)生低血壓的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC 曲線結(jié)果顯示，IVC-RVI 預(yù)測(cè)老年全麻宮頸癌根治術(shù)患者低血壓發(fā)生的靈敏度、特異度及曲線下面積分別為88.89%、87.32%、0.869，截?cái)嘀禐?7.08%，約登指數(shù)為76.21%（P=0.001）。見圖1。

3 討論

全麻術(shù)后低血壓較為常見，老年患者在全麻后易引發(fā)低血壓，可能與患者自身基礎(chǔ)疾病、麻醉藥物等存在一定關(guān)系[12-13]。盡早識(shí)別老年患者全麻后發(fā)生低血壓的影響因素對(duì)臨床工作具有重要指導(dǎo)意義，有利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[14]。目前尚缺乏早期識(shí)別全麻患者發(fā)生低血壓的有效指標(biāo)，亟須進(jìn)行尋找[15-16]。探討超聲IVC-RVI 對(duì)老年全麻宮頸癌根治術(shù)患者發(fā)生低血壓的預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)臨床該類患者的治療具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，107 例老年全麻宮頸癌根治術(shù)患者低血壓發(fā)生率為33.64%，與既往研究結(jié)果相近[17]。本研究結(jié)果顯示，低血壓組合并高血壓占比、PCWP、CVP、IVC-RVI 高于非低血壓組，術(shù)前使用血管收縮性藥物占比低于非低血壓組；合并高血壓、術(shù)前使用血管收縮性藥物、IVC-RVI 均為老年全麻宮頸癌根治術(shù)患者容量低血壓發(fā)生的影響因素。全麻后發(fā)生低血壓的原因有多種，主要包括：①麻醉藥物的作用。全麻藥物可以抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，影響體液調(diào)節(jié)中樞和交感神經(jīng)系統(tǒng)的功能，導(dǎo)致血管擴(kuò)張和血壓下降。②血管擴(kuò)張。麻醉藥物可以直接引起血管擴(kuò)張，特別是靜脈血管的擴(kuò)張。這會(huì)導(dǎo)致有效血容量減少，血流動(dòng)力學(xué)失衡，血壓下降。③心輸出量減少。全麻藥物可以抑制心臟的收縮力和心率，使心臟泵血能力減弱，從而導(dǎo)致心輸出量減少，引起低血壓。④體液量和循環(huán)血量減少。手術(shù)前要求患者空腹，手術(shù)期間可能會(huì)發(fā)生液體丟失，加上麻醉藥物的作用，體液量和循環(huán)血量可能減少，導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，引起低血壓[18-20]。高血壓是臨床常見的基礎(chǔ)疾病，對(duì)于合并高血壓的患者，由于手術(shù)過程中的刺激作用，可能會(huì)導(dǎo)致短暫的交感神經(jīng)興奮現(xiàn)象，引起短暫的血壓升高現(xiàn)象，然而，高血壓患者的血管可能已經(jīng)變得僵硬或狹窄，無(wú)法有效應(yīng)對(duì)這種刺激，導(dǎo)致血壓驟降，從而引起低血壓的發(fā)生，在麻醉誘導(dǎo)期間，由高血壓引發(fā)的低血壓發(fā)生率高達(dá)90%[21-22]。術(shù)前使用血管收縮性藥物為低血壓發(fā)生的保護(hù)因素，血管收縮性藥物可以收縮血管，增加血管的張力，使得血液更容易在血管中流動(dòng)，通過提高血壓水平來(lái)預(yù)防低血壓的發(fā)生[23]。IVC-RVI 是指下腔靜脈峽部直徑與右室流出道峽部直徑的比值，術(shù)中低血壓通常是由于低心排血量引起的，而IVC-RVI 可以作為非侵入性的指標(biāo)，可以反映右心室舒張功能和充盈狀態(tài)，IVC-RVI 的增加提示下腔靜脈的血液回流減少，可能是由于右心室舒張功能障礙導(dǎo)致充盈不足，進(jìn)而導(dǎo)致心排血量減少，引起術(shù)中低血壓。因此，通過監(jiān)測(cè)IVC-RVI 可以提前發(fā)現(xiàn)右心室充盈不足的情況，進(jìn)而預(yù)測(cè)術(shù)中低血壓的發(fā)生[24-25]。

本研究結(jié)果顯示，IVC-RVI 預(yù)測(cè)老年全麻宮頸癌根治術(shù)患者低血壓發(fā)生的靈敏度、特異度及曲線下面積分別為88.89%、87.32%、0.869。提示IVC-RVI 對(duì)老年全麻宮頸癌根治術(shù)患者發(fā)生低血壓的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。

綜上所述，IVC-RVI 對(duì)老年全麻宮頸癌根治術(shù)患者發(fā)生低血壓的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，對(duì)臨床老年全麻宮頸癌根治術(shù)患者發(fā)生低血壓的預(yù)防性治療工作具有一定的理論指導(dǎo)價(jià)值。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。