呂書影 曲保全 林文君 楊頂權(quán)

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，北京 100010；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；3.中日友好醫(yī)院皮膚科，北京 100029

痤瘡是一種與性腺、內(nèi)分泌功能失調(diào)有關(guān)的毛囊、皮脂腺慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于青少年顏面部位，發(fā)病率高達70%～87%[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要為外用維A 酸、抗生素、激素類等藥物，以及各類物理與化學(xué)治療，效果明確，但存在一定副作用及耐藥的情況[2-3]。祖國醫(yī)學(xué)治療本病歷史悠久，特色與優(yōu)勢明顯，效果頗佳[4-5]。

錢文燕教授為首都國醫(yī)名師，現(xiàn)任中日友好醫(yī)院皮膚科特聘專家，在中西醫(yī)結(jié)合治療皮膚病方面具有豐富的臨床經(jīng)驗。本研究通過收集錢文燕教授治療痤瘡的臨床處方，運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，較為全面系統(tǒng)地總結(jié)錢文燕教授治療痤瘡的臨證思路和辨證用藥規(guī)律，以期對痤瘡的中醫(yī)藥治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 處方收集

收集2014 年1 月至2022 年12 月錢文燕教授中日友好醫(yī)院皮膚科門診處方，主要包括性別、年齡、就診時間、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、處方藥物，以及藥物劑量等。本研究通過中日友好醫(yī)院臨床研究倫理委員會審批（2023-KY-111）。

1.2 篩選和整理處方

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中西醫(yī)結(jié)合痤瘡診治專家共識》[6]：面部的開口或閉口粉刺、丘疹、膿皰及囊腫，嚴(yán)重時可繼發(fā)潰瘍及瘢痕。痤瘡可發(fā)生于胸背部，少數(shù)情況發(fā)生于四肢近端等其他部位。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《痤瘡（粉刺）中醫(yī)治療專家共識》[7]：肺經(jīng)風(fēng)熱者，皮疹以粉刺為主，少量丘疹，色紅，或有癢痛；濕熱蘊結(jié)者，皮疹以丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)為主，皮疹紅腫疼痛，或伴有口臭，便秘，尿黃；沖任不調(diào)者，皮疹以粉刺、丘疹為主，或有結(jié)節(jié)，色暗紅，或伴煩躁易怒，胸脅脹痛、月經(jīng)先后不定期、血塊、經(jīng)前皮疹加重；痰瘀結(jié)聚者，皮疹以結(jié)節(jié)和囊腫為主，色暗紅或紫，或有疼痛。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《中西醫(yī)結(jié)合痤瘡診治專家共識》[6]及《痤瘡（粉刺）中醫(yī)治療專家共識》[7]中痤瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且以面部痤瘡為主癥來診；處方記錄中具有完整藥味組成及劑量；僅以首次治療處方為準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他皮膚病診斷；合并化學(xué)藥物治療；妊娠期；伴嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；病歷資料記錄不全。

1.3 中藥名稱與分類

參照查閱《中藥學(xué)》[8]及《中華人民共和國藥典》[9]，將中藥名稱統(tǒng)一規(guī)范化，如：“生地榆”“地榆炭”統(tǒng)一記為“地榆”，“生白術(shù)”“麩炒白術(shù)”統(tǒng)一記為“白術(shù)”，并記錄藥物分類和功效。

1.4 數(shù)據(jù)處理分析

由兩名具備數(shù)據(jù)分析技術(shù)資格的專業(yè)人員獨立進行，核對統(tǒng)計信息從而保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.4.1 建立數(shù)據(jù)庫 數(shù)據(jù)通過Excel 軟件進行篩選和整理，將中藥名稱、藥物四氣、五味、歸經(jīng)、功效作為分類變量處理，默認(rèn)設(shè)定“無”為“0”。

1.4.2 頻數(shù)分析 數(shù)據(jù)分析基于IBM SPSS Statistics 25.0軟件，分析藥物使用頻數(shù)，并對藥物功效和性味歸經(jīng)進行統(tǒng)計，統(tǒng)計結(jié)果以Excel 形式導(dǎo)出。

1.4.3 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 運用數(shù)據(jù)挖掘軟件IBM SPSS Modeler 18.0，根據(jù)同現(xiàn)關(guān)系以網(wǎng)絡(luò)視圖展示關(guān)聯(lián)規(guī)則，并以Apriori 算法，采用支持度及置信度進行衡量，最小支持度為10%，最小置信度為80%，最大前項數(shù)為1、2、3，對藥物進行二階、三階、四階關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。

1.4.4 聚類分析 對篩選出的處方進行K-means 聚類分析，將所有處方分為3 類，提取后得到3 首類方（新方），并展示回歸模擬情況。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻數(shù)分析

納入患者及其首診處方301 例，涉及中藥170味，累計用藥頻次4 690，單味中藥使用頻次最多為292 次。高頻中藥29 味，此29 味藥物累計使用3 630 次，占總用藥頻次比77.40%。其中頻數(shù)最高的為金銀花、連翹、黃芩、牡丹皮、澤瀉、茯苓、凌霄花、赤芍、蒲公英、夏枯草等。見表1。

表1 高頻中藥分布

2.2 藥物性味歸經(jīng)分類

2.2.1 藥物性味歸經(jīng)分析 170 味藥物藥性以寒性為主，藥味以苦、甘、辛為主，歸經(jīng)以肺、肝、心、胃經(jīng)為主。見圖1。

圖1 藥物性味歸經(jīng)類別統(tǒng)計

2.2.2 高頻藥物功效分析 高頻藥物功效共計5 類，其中以清熱藥、利水滲濕藥、活血化瘀藥為主。見表2。

表2 高頻中藥功效分類

2.3 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

根據(jù)同現(xiàn)關(guān)系，將所有處方中涉及的170 味中藥進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，可見金銀花、連翹、黃芩、蒲公英、赤芍相較而言為處方中的核心藥物。見圖2、表3～4。

圖2 藥味關(guān)聯(lián)性網(wǎng)絡(luò)視圖

表3 170 味中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析高支持度前5 項

表4 170 味中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析高置信度前5 項

2.4 聚類分析

利用K-means 得到3 首新方，即為3 類處方可能的核心藥物組合。見表5。對所有處方的回歸模擬顯示各類處方與新方基本組成相似。見圖3。

圖3 聚類分析回歸模擬

表5 聚類分析新方結(jié)果

3 討論

痤瘡屬于中醫(yī)學(xué)“肺風(fēng)粉刺”的范疇，臨床上以顏面、胸、背等處生丘疹如刺，可擠出白色碎米樣粉汁為主要表現(xiàn)[10]。錢文燕教授認(rèn)為痤瘡病機主要為熱蘊肺經(jīng)，復(fù)感風(fēng)熱；或肝郁化火，熏蒸肌膚；或素體腎陰不足，無法濡養(yǎng)肺陰而致肺胃血熱；病久煉津成痰，以致痰濕血瘀。

本研究通過藥物頻數(shù)分析顯示，常用藥物多為清熱解毒、疏散風(fēng)熱之品，配伍利濕化痰類藥物，兼顧活血化瘀、滋腎養(yǎng)陰。藥性以寒為主，藥味以苦、甘、辛為要，歸經(jīng)則以肝、肺經(jīng)為主?！妒颐劁洝分休d有“粉刺之癥，乃肺熱而風(fēng)吹之”，肺主皮毛，肺經(jīng)蘊熱，熏蒸肌膚發(fā)而為病。此外，肝失疏泄，氣機不暢，肝經(jīng)郁熱，可致熱邪在體內(nèi)郁而發(fā)病。因此錢文燕教授臨床多使用寒性藥物，清泄肺熱、疏肝泄熱，并善用苦味和辛味藥物，辛開苦降以調(diào)暢氣機。

藥物關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，“金銀花-連翹-黃芩-赤芍-蒲公英”是錢文燕教授治療痤瘡的核心藥物。金銀花甘潤寒清，功善清心胃之熱以解熱毒、散癰消腫。連翹味苦微寒，能清熱解毒、消腫散結(jié)、疏散風(fēng)熱。臨床中，金銀花、連翹常相須為用，增強清熱解毒、疏散風(fēng)熱之功，代表方劑如清代溫病大家吳鞠通所著《溫病條辨》中的銀翹散，而現(xiàn)代研究也已證實這一藥對具有抗菌、解熱抗炎、抗病毒等藥理作用[11-19]。黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，擅瀉實火、除濕熱，現(xiàn)代藥理研究顯示，其具有廣譜抗菌作用，并對真菌、病毒等微生物具有抑制作用[20-22]。此外，黃芩還能夠調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抗過敏等，這均與痤瘡的發(fā)病密切相關(guān)[23-24]。而赤芍、蒲公英也具有不同程度的抗炎、抑菌等作用[25-28]。基于聚類分析的3 首新方可以得出錢文燕教授在臨床中對于痤瘡的診治思路，即清熱瀉火、除濕化瘀、滋腎降火、解毒療瘡。

本文總結(jié)了錢文燕教授治療痤瘡主張從肺、肝論治，同時重視腎陰虧虛的學(xué)術(shù)思想。在治療中多用寒性藥物，藥味以苦、甘、辛為主，多入肝經(jīng)與肺經(jīng)。臨證組方以核心藥對金銀花-連翹為基礎(chǔ)，輔以清熱瀉火、滋腎降火、利水滲濕、活血化瘀類藥物，通過清瀉肝肺實熱以解瘡毒、滋陰活血而促皮膚愈合。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。