謝雪蓉，陳 云，肖 迪，梁驪敏

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

隨著教學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及繁忙的臨床工作，帶教教師的教學(xué)時間被壓縮，給醫(yī)院護(hù)理管理帶來了挑戰(zhàn)。基于此背景下，如何在有限的實(shí)習(xí)時間內(nèi)保證護(hù)生實(shí)習(xí)效果成為值得思考的問題。成果導(dǎo)向教育（outcome-based education，OBE）是以學(xué)生為中心、以學(xué)生預(yù)期最終獲得的核心能力為目標(biāo)設(shè)計課程體系的一種教育模式，該模式關(guān)注學(xué)生核心能力的提高和自我效能感的增強(qiáng)[1]。工作坊是目前臨床技能教學(xué)的有效方法，是一種協(xié)作式教學(xué)模式，參與者應(yīng)用所學(xué)知識，在導(dǎo)師的指導(dǎo)及與同伴交流中形成自己的觀點(diǎn)，從而建構(gòu)知識體系[2]。情景教學(xué)（situational teaching）是指模擬或虛擬再現(xiàn)事件或事物發(fā)生與發(fā)展的環(huán)境、過程，讓受教育者理解教學(xué)內(nèi)容，進(jìn)而在短時間內(nèi)提高能力的一種認(rèn)知方法[3]。本研究探討了基于成果導(dǎo)向教育理念結(jié)合情景模擬工作坊在外科護(hù)生實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將在我院外科臨床實(shí)習(xí)的全日制護(hù)理專業(yè)學(xué)生作為研究對象，為避免干擾，分別選取了不同屆的護(hù)生作為對照組和實(shí)驗(yàn)組，2021 屆的150 名護(hù)生為對照組，年齡（21.42±0.43）歲，其中大專學(xué)歷26 名，本科學(xué)歷124 名；2022 屆的142 名護(hù)生為實(shí)驗(yàn)組，年齡（21.73±0.69）歲，其中大專學(xué)歷10 名，本科學(xué)歷132名；兩組護(hù)生年齡、學(xué)歷比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。排除因各種原因中途終止實(shí)習(xí)的護(hù)生。

1.2 教學(xué)方法

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，科室安排1 名帶教教師全程負(fù)責(zé)1 名護(hù)生的教學(xué)工作，帶教教師根據(jù)實(shí)習(xí)大綱和計劃，采用理論講授（包括查房、病例討論、護(hù)理操作小課）、操作示范等方式進(jìn)行帶教，在臨床實(shí)習(xí)過程中帶教教師要做到放手不放眼。

實(shí)驗(yàn)組采用基于OBE 理念的情景模擬工作坊教學(xué)模式。具體步驟：（1）建立基于OBE 理念的教學(xué)管理小組：組長為外科護(hù)士長，秘書為外科總帶教，組員由16 個病區(qū)專科的總帶教組成。組長負(fù)責(zé)總體設(shè)計和統(tǒng)籌管理；秘書負(fù)責(zé)溝通協(xié)調(diào)、資料收集等工作；組員負(fù)責(zé)教學(xué)組織實(shí)施和協(xié)調(diào)安排，項目實(shí)施前由組長和秘書對組員進(jìn)行10 課時的培訓(xùn)和指導(dǎo)。（2）明確教學(xué)目標(biāo)：基于OBE 理念的情景模擬工作坊是以教學(xué)成果目標(biāo)為起點(diǎn)，反向設(shè)計教學(xué)方案的一種教學(xué)模式，該模式聚焦護(hù)生最終核心能力的產(chǎn)出，以便設(shè)計、實(shí)施及評價教學(xué)方案[1-4]。對于護(hù)生來說，成果目標(biāo)包含外在成果和內(nèi)在成果，其中外在成果包括理論知識的豐富、操作技能的提高；內(nèi)在成果包括評判性思維能力和教學(xué)滿意度的提高。（3）情景模擬工作坊設(shè)置：各教學(xué)管理小組根據(jù)護(hù)生理論知識掌握情況、護(hù)理經(jīng)歷、學(xué)習(xí)興趣、實(shí)習(xí)目標(biāo)，選擇具有代表性、內(nèi)容緊扣實(shí)習(xí)計劃的臨床案例，每個案例中均含有多個學(xué)習(xí)要點(diǎn)、護(hù)理操作方法及啟發(fā)性問題（見表1～4）。（4）案例發(fā)布：教學(xué)管理小組利用微信群或京頤512 系統(tǒng)發(fā)布模擬情景案例，護(hù)生提前學(xué)習(xí)病例題卡信息，以小組討論的方式確定需要扮演的角色，其中標(biāo)準(zhǔn)化病人由各?？平?jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士扮演。（5）準(zhǔn)備階段：各病區(qū)總帶教根據(jù)護(hù)生需掌握的知識進(jìn)行理論和操作培訓(xùn)，并針對護(hù)生扮演的角色指導(dǎo)其設(shè)計角色行為。（6）情景演練：采用小組競賽制，以賽代練。護(hù)生需要扮演的角色現(xiàn)場抽簽決定。組內(nèi)人員分別扮演護(hù)士、醫(yī)生、患者及其家屬等角色，通過臨床實(shí)際觀察及溝通交流，分析所扮演角色的真實(shí)心理動態(tài)及表現(xiàn)。模擬練習(xí)過程中，帶教教師根據(jù)情況設(shè)置障礙，以了解護(hù)生的應(yīng)對能力及綜合素質(zhì)。（7）討論及評價：采取護(hù)生自評、護(hù)生互評、教學(xué)評價的形式，分析在理論知識和護(hù)理操作技能教學(xué)、角色扮演中的優(yōu)點(diǎn)和不足，從而拓展護(hù)生思維，針對不足尋找最合適、最佳的解決方案。（8）反思階段：教學(xué)管理小組利用微信指導(dǎo)護(hù)生總結(jié)此次情景演練中成功與不足之處。

表1 心胸外科情景模擬工作坊案例Table 1 Case study of cardiothoracic surgery scenario simulation workshop

表2 泌尿外科情景模擬工作坊案例Table 2 Case study of urology scenario simulation workshop

表3 神經(jīng)外科情景模擬工作坊案例Table 3 Case study of neurosurgery scenario simulation workshop

表4 胃腸外科情景模擬工作坊案例Table 4 Case study of gastrointestinal surgery scenario simulation workshop

1.3 效果評價

1.3.1 評判性思維能力評價 批判性思維能力測量表（Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version,CTDI-CV）：是由香港理工大學(xué)的彭美慈等在CTDI 的基礎(chǔ)上，編制的適于測量本土學(xué)生評判性思維的量表。量表包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度7個維度70 個項目，采用Likert 6 級評分法，1 分=非常贊同，6分=非常不贊同。全卷大約需20 min 完成。得分經(jīng)統(tǒng)計分析后，維度得分≥40 分表明某種特質(zhì)較強(qiáng);總分≥280 分表明有正性的評判性思維能力。量表的α值為0.9，7 個維度的α值為0.72～0.80，顯示有較高的內(nèi)部一致性。

1.3.2 護(hù)生理論、操作考核成績及教學(xué)滿意度評價 出科前兩組護(hù)生分別進(jìn)行理論、操作考核及教學(xué)滿意度調(diào)查。滿意度調(diào)查采用自行設(shè)計的問卷，共9 個條目，護(hù)生采用不記名的方式對教學(xué)方法、教學(xué)模式、教學(xué)管理、教學(xué)過程的實(shí)施、教學(xué)氛圍等進(jìn)行評價。采用5 級評分法，每個條目得分為1～5 分，總分為各條目平均分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，采用t 檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 評判性思維能力比較

實(shí)習(xí)前，兩組護(hù)生批判性思維能力測量表總分及各維度得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；實(shí)習(xí)后，兩組護(hù)生尋找真相、分析能力、批判思維的自信心、認(rèn)知成熟度維度得分及總分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表5）。

表5 實(shí)習(xí)前后兩組護(hù)生批判性思維能力測量表得分比較（±s）Table 5 Comparison of CTDI-CV scores between two groups of nursing students before and after internship（±s）

表5 實(shí)習(xí)前后兩組護(hù)生批判性思維能力測量表得分比較（±s）Table 5 Comparison of CTDI-CV scores between two groups of nursing students before and after internship（±s）

項目尋找真相開放思想分析能力系統(tǒng)化能力批判思維的自信心求知欲認(rèn)知成熟度總分實(shí)習(xí)前對照組33.05±5.72 32.38±4.52 32.50±4.53 33.38±5.91 31.32±4.75 31.10±5.42 33.62±4.80 222.51±22.23實(shí)驗(yàn)組32.01±5.84 31.47±4.60 31.63±4.75 32.28±5.90 30.24±4.70 30.22±5.52 32.89±4.77 220.76±23.56 t 1.545 1.687 1.592 1.588 1.949 1.364 1.295 0.654 P 0.124 0.093 0.112 0.113 0.052 0.174 0.196 0.514實(shí)習(xí)后對照組34.64±5.63 33.77±4.53 33.50±4.53 35.02±5.85 33.43±4.78 32.28±5.47 35.62±4.80 238.27±22.27實(shí)驗(yàn)組36.00±5.84 34.47±4.60 35.63±4.76 35.28±5.90 32.19±4.69 33.22±5.52 37.89±4.76 244.71±20.80 t-2.023-1.319-3.922-0.390 2.227-1.458-4.058-2.549 P 0.044 0.188 0.000 0.704 0.027 0.146 0.000 0.011

2.2 教學(xué)滿意度比較

實(shí)驗(yàn)組總體滿意度及對教師的理論水平、護(hù)理操作小課效果、對學(xué)生評判性思維的培養(yǎng)的滿意度均高于對照組（P＜0.05，見表6）。

表6 兩組護(hù)生教學(xué)滿意度得分（有差異條目）比較（±s）Table 6 Comparison of satisfaction scores（with different items）between two groups of nursing students in teaching（±s）

表6 兩組護(hù)生教學(xué)滿意度得分（有差異條目）比較（±s）Table 6 Comparison of satisfaction scores（with different items）between two groups of nursing students in teaching（±s）

項目實(shí)驗(yàn)組4.51±0.81 4.41±0.72 4.48±0.76 4.36±0.53對照組t P總體滿意度教師的理論水平護(hù)理操作小課效果對學(xué)生評判性思維的培養(yǎng)4.08±0.67 4.19±0.79 4.09±0.82 3.78±0.62-2.217-2.063-2.011-2.811 0.033 0.041 0.047 0.004

2.3 理論和操作考核成績比較

兩組護(hù)生理論和操作考核成績比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組成績高于對照組（見表7）。

表7 兩組護(hù)生理論和操作考核成績比較（±s）Table 7 Comparison of theoretical and operational assessment scores between two groups of nursing students（±s）

表7 兩組護(hù)生理論和操作考核成績比較（±s）Table 7 Comparison of theoretical and operational assessment scores between two groups of nursing students（±s）

項目實(shí)驗(yàn)組84.94±1.67 87.91±1.21對照組t P理論考核成績操作考核成績81.50±1.97 82.36±1.49-34.910-34.600 0.000 0.000

3 討論

3.1 基于OBE 理念的情景模擬工作坊有利于培養(yǎng)護(hù)生評判性思維能力

目前，國內(nèi)外科臨床實(shí)習(xí)的帶教模式多以帶教教師理論講授、操作示范等為主，這種以帶教教師為主導(dǎo)的“填鴨式”傳統(tǒng)教學(xué)模式影響了護(hù)生學(xué)習(xí)的積極性，不利于護(hù)生評判性思維能力及創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。我院多年來對護(hù)生進(jìn)行滿意度調(diào)查，發(fā)現(xiàn)“對護(hù)生創(chuàng)造性、評判性思維的培養(yǎng)”條目滿意度最低。因此，尋求一種能讓護(hù)生主動學(xué)習(xí)、提升其評判性思維能力的教學(xué)模式在外科教學(xué)中具有重要意義。研究結(jié)果顯示，采用基于OBE理念的情景模擬工作坊教學(xué)模式后，兩組護(hù)生尋找真相、分析能力、批判思維的自信心、認(rèn)知成熟度維度得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明該教學(xué)模式對提高護(hù)生尋找真相能力、系統(tǒng)化能力及求知欲方面有促進(jìn)作用，為護(hù)生提供了更多獨(dú)立思考及分析問題的機(jī)會，讓護(hù)生真正成了學(xué)習(xí)的主人，改變了以往被動學(xué)習(xí)的習(xí)慣，形成了以護(hù)生互動為主的學(xué)習(xí)模式。而研究也發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，情景模擬工作坊能突破時空限制進(jìn)行教學(xué)反饋和師生互動，拉近了師生間的距離，取得了良好的教學(xué)效果。

3.2 基于OBE 理念的情景模擬工作坊能提高教學(xué)滿意度

研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組總體滿意度及對教師的理論水平、護(hù)理操作小課效果、對學(xué)生評判性思維的培養(yǎng)的滿意度均高于對照組。情景模擬工作坊讓護(hù)生切身體會了案例情景，總帶教提前1 周在微信群或京頤512 系統(tǒng)發(fā)布相關(guān)操作視頻和小課視頻，護(hù)生團(tuán)隊合作，分工查閱資料，包括疾病概念、類型、查體方法、臨床表現(xiàn)、?？撇僮鞑襟E、宣教內(nèi)容等，從被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，提高了團(tuán)隊協(xié)作能力、臨床思維能力、信息采集能力、臨床操作能力、溝通理解能力及人文關(guān)懷能力，對帶教教師的指導(dǎo)有了更深刻的體會和理解，提高了對教學(xué)的總體滿意度。同時，帶教教師也從情景模擬中了解了護(hù)生疾病相關(guān)知識、病史采集方法、體查方法等的掌握情況，更直觀地發(fā)現(xiàn)了護(hù)生從理論學(xué)習(xí)到臨床操作過程中容易出現(xiàn)的問題，對后續(xù)臨床帶教有更明確的指引性，提高了護(hù)生臨床思維能力。

3.3 基于OBE 理念的情景模擬工作坊能提高護(hù)生理論及操作考核成績

研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組理論和操作考核成績高于對照組。通過情景模擬工作坊，護(hù)生對臨床工作有了更多自己的思考，對為什么要做、怎樣才能做好、怎么說才能讓患者聽明白等問題進(jìn)行了總結(jié)，主動性和操作能力明顯提高，對理論知識有了更深刻的理解。

綜上所述，基于OBE 理念的情景模擬工作坊不僅能提高護(hù)生業(yè)務(wù)能力，還能提高護(hù)生的評判性思維能力和教學(xué)滿意度，教學(xué)效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，是值得推廣的臨床護(hù)理教學(xué)模式。