胡詩宛，沈夢菲，林 潼，周 凌，金籽杉，張 偉，3*

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院代謝病研究所，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；3.甘肅中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，蘭州 730000）

黃藥子（air potato）為薯蕷科植物黃獨Dioscorea bulbiferaL.的干燥塊莖，又名黃獨、零余薯、黃藥根等，其生長適應性強，既喜陰濕，又需陽光充足之地，在海拔幾十米至2 000 米的高山地區(qū)都能生長，多生于河谷邊、山谷陰溝或雜木林邊緣。主產于湖北、湖南、江蘇等地。本文前期廣泛搜集了有關黃藥子的古籍記載、現代藥理研究和臨床醫(yī)家用藥經驗總結，隨后由包含中醫(yī)藥臨床和基礎研究領域共同組成的64 位專家學者（其中高級職稱50名、中級職稱10名、初級職稱4名），共同針對黃藥子的“癥靶”及“標靶”相關建議進行詳細的問卷調查，最終組織5 名中醫(yī)藥領域經驗豐富的中醫(yī)臨床醫(yī)家以專家訪談的形式，深入探討態(tài)靶辨治理論指導下黃藥子的應用要點，總結提煉黃藥子的臨床應用之標靶，以期為提升中醫(yī)臨床療效提供參考價值。

1 傳統本草論述

黃藥子味苦，性寒，有小毒，歸肝、心經。由于其味苦性寒，《本草綱目》稱其可“涼血降火，消癭解毒”[1]，故能治療瘡癰、腫毒等，尤其是針對癭疾效佳。黃藥子療癭病始載于孫思邈《千金月令》：“療患忽生癭疾三年者極妙方，右用萬州黃藥子半斤，緊重者為上”[2]。其亦有毒性，久服可致不良反應，如《本草圖經》中“黃藥根”條目記載了黃藥子當以酒制：“經三五日后，常把鏡自照，覺消即停飲，不爾便令人項細也”[3]，強調了服藥應中病即止，不可過服?！侗静萁浭琛吩啤八幾又悾豢赏夥蟆盵4]，《本草匯言》言“古人于外科，血證兩方嘗用。今人不復用者，因久服有脫發(fā)之虞，知其為涼血、散血明矣”[5]，強調了黃藥子內服不宜久服，否則涼血、散血之力太過易致不良反應。

2 重構現代本草

2.1 標靶

2.1.1 甲狀腺腫物 指甲狀腺良性腫瘤，如甲狀腺結節(jié)、囊腫、腺瘤等，臨床表現可伴有頸部局部肉眼腫物、突出皮膚，或是整個頸部腫大，或僅甲狀腺超聲提示甲狀腺結節(jié)或囊腫或腺瘤等腫物。名中醫(yī)姜兆俊自擬消癭湯治療甲狀腺腺瘤，方中黃藥子、昆布、海藻、夏枯草為治癭要藥，尤以黃藥子治缺碘性甲狀腺腺瘤效好，用量4.5 ～9 g 為宜[6]。名中醫(yī)盛燦若以“黃藥子-燙水蛭”作為痰瘀互結之Ⅲ度單純性甲狀腺腫大常用藥對，二者相伍可增化痰逐瘀、散結消癭之功[7]。RCT 臨床試驗表明，黃藥子湯（15 g 黃藥子為君藥）可在短期內縮小甲狀腺結節(jié)，且不影響體內甲狀腺素正常水平[8]。此外，黃藥子還是中醫(yī)臨床治療甲狀腺癌的常用藥物[9]，名老中醫(yī)陳如泉治療甲狀腺癌術后癌毒殘留者，多配伍黃藥子以防止腫瘤復發(fā)轉移[10]。

2.1.2 高甲狀腺激素和低促甲狀腺激素 當病理狀態(tài)下，甲狀腺腺體持續(xù)合成和分泌過多甲狀腺激素可引起甲狀腺功能亢進，可見甲狀腺激素升高，其包括甲狀腺素（T4）和三碘甲狀腺原氨酸（T3）均可升高；此外，促甲狀腺激素下降。臨床癥狀表現為怕熱多汗，心慌手抖，多食易饑，情緒急躁等。仝小林院士視黃藥子為調節(jié)甲狀腺功能的特效靶藥，已有多例臨床報道證實其可改善或恢復甲狀腺激素及促甲狀腺激素水平[11-12]。國醫(yī)大師徐經世視黃藥子配伍夏枯草為清肝瀉火散結法要藥，臨床證實其能有效恢復甲狀腺激素水平[13]。此外，針對甲亢相關性突眼，燕樹勛以黃藥子作為引經之藥，臨床研究證實自擬瀉火平突散（黃藥子9 g）能顯著改善相關癥狀[14]。

2.2 現代藥理研究 黃藥子的碘含量為適宜水平[15]，故可“消癭”與“平亢”并舉[16]。除補碘以外，黃藥子中富含的薯蕷皂苷元通過抑制體內甲狀腺細胞增殖，減輕毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves ?。?，并呈劑量依賴性下調血清TGAb、TRAb 和TPOAb 水平，降低T3、T4、FT3、FT4 水平，提高 TSH 水平[17-18]，并通過促甲狀腺濾泡細胞凋亡和抑制甲狀腺免疫炎癥反應，改善甲亢癥狀[19]。黃藥子在抗腫瘤方面，黃獨素B 以劑量和時間依賴性促胃癌細胞凋亡，但不影響肝臟細胞[20-21]；能明顯下調人甲狀腺癌相關蛋白表達[22]；黃藥子醇提物可抑制白血病CEM細胞生長及促凋亡[23]。黃藥子還具有一定抗炎作用[24]。

2.3 臨床常用劑量 近現代醫(yī)家運用黃藥子入中藥湯劑口服的用量一般為6 ～15 g。根據疾病、證型、癥狀的不同選擇最佳用量與配伍?？紤]其肝毒性，不少醫(yī)家選擇外用適量，臨床可根據不同外用劑型及不同類型甲狀腺疾病而確定，如治療彌漫性甲狀腺腫時，將以20 g 黃藥子為君藥的自擬黃藥消腫湯與麻油混合后煎制成藥膏，敷于甲狀腺腫大的區(qū)域（每日用藥時間為21 時至次日7 時），并配合局部針刺治療，可有效縮小甲狀腺體積[25]；黃藥子單藥外敷治療良性單純性甲狀腺結節(jié)，可將黃藥子研磨制成粉末，涂抹在專用膠貼中間，制成貼劑（4 cm×4 cm），貼敷在患者頸部腫大的結節(jié)部位，每次用藥4～6 h，每日換藥1次，臨床效果好且未見肝腎功能損害[26]。

2.4 臨床安全應用注意事項 藥理研究[27]表明，黃藥子具有肝、腎毒性，臨床不良反應報道以肝毒性為常見。現代研究證實，黃獨素B 是黃藥子引起肝損傷的主要毒性成分[28]。臨床觀察發(fā)現，黃藥子肝毒性與用藥劑量、用藥時間呈正相關[29]，既往報道曾有患者服用黃藥子水煎劑15 g/d，連續(xù)6 d 后即出現肝損傷癥狀及肝臟指標異常[30]。臨床不良反應報道以肝毒性為常見，且其對肝組織的損害在短時間內即可表現出來，而對腎組織的損害需相對較長的時間后出現[31]，其肝毒性可表現為食欲不振、厭油膩、惡心嘔吐等癥狀，伴肝功能異常，進一步可引發(fā)黃疸、肝腫大，嚴重者可出現中毒性肝炎、肝昏迷。

仝小林院士臨床使用黃藥子劑量為 9 ～15 g，強調首次使用不超過15 g，且肝功能異常者需謹慎使用或暫不使用，使用時需注重配伍“保肝”靶藥，如茵陳、五味子、赤芍等[11]，結合現代藥理研究可進一步證實，五味子可改善肝臟指數和轉氨酶水平，有效緩解肝腎病理損傷[32]；在服藥期間，首次服用黃藥子者需在服藥7 d 后復查肝功能，若出現肝功能異常者，應及時減量或停藥[33]；如未見明顯異常，后續(xù)服藥期間仍需定期復查肝功能。朱良爭常配伍9 g 當歸以減輕肝毒性[34]；燕樹勛多配伍黃芩、黃柏、當歸、甘草以減毒[14]，如配伍當歸可顯著降低ALT、AST 和ALP水平，逆轉肝臟組織形態(tài)學病理變化[35]，且黃藥子與當歸劑量1:2 時減毒效果最佳[36]；又如黃藥子與黃芩、黃柏按照1:2:2 的比例進行配伍后減毒最佳，且三者合用比單獨配伍其中一種的減毒效果更顯著[37]。10%白芍藥汁炙（130 ℃炮制11 min）黃藥子各炮制品均可不同程度降低黃獨素B 含量，并改善肝損傷[38]；在炮制減毒方面，酒炙黃藥子可能僅“存性”而無顯著“減毒”作用，還需進一步研究證實[39]。還有研究[40]發(fā)現，綠豆汁炙法可能通過抑制肝臟的鐵死亡，從而緩解黃藥子導致的肝毒性。

3 小結

本文在態(tài)靶辨治的理論指導下，基于臨床應用經驗，梳理古籍文獻與現代研究成果，結合64 位專家問卷調研以及5 位專家訪談的基礎上，緊緊圍繞該藥的臨床應用要點，總結提煉出黃藥子的標靶。綜合上述專家的集體意見，我們歸納出黃藥子的標靶為甲狀腺腫物，高甲狀腺激素和低促甲狀腺激素。根據現代毒理研究示黃藥子具有肝腎毒性，其中黃獨素B 是其毒性的主要成分。因此，在臨床應用經驗與使用注意事項中，建議黃藥子的煎服劑量一般控制在6 ～15 g，由于其肝毒性顯著且存在劑量、時間依賴性，使用時需配伍減毒藥物如五味子、當歸、白芍等，服藥期間需定期復查肝腎功能，做到中病即減或中病即止。