石宇森，王富春，趙晉瑩，蔣海琳

（長春中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，長春 130117）

坐骨神經(jīng)痛指的是臀部和腿部后側(cè)或外側(cè)沿坐骨神經(jīng)的放射狀疼痛，椎間盤突出壓迫神經(jīng)根導致此病約占其病例的85%[1-2]。坐骨神經(jīng)痛的終生患病率在12.2%～43.0%[3]，多發(fā)于40 ～50 歲[2]。坐骨神經(jīng)痛是比腰痛持續(xù)時間更長、更嚴重、預后更差、消耗更多衛(wèi)生資源的一種常見疾病[3]，英國每年坐骨神經(jīng)痛的直接或間接費用為43 億英鎊[4]。

坐骨神經(jīng)痛最常見的初始治療手段為采用止痛藥和物理療法[2]。然而NSAIDs、撲熱息痛和阿片類鎮(zhèn)痛藥等對坐骨神經(jīng)痛作用較??；接受硬膜外注射療法的患者其后續(xù)手術(shù)的需求并沒有減少；腰椎間盤切除術(shù)對于該病的恢復并不像手術(shù)報告結(jié)果預期的那樣好。針刺療法以其獨特優(yōu)勢在臨床中廣受患者認可，多項研究[5-6]證明，針刺治療坐骨神經(jīng)痛在降低復發(fā)率、提高總有效率和疼痛閾值以及安全性方面均優(yōu)于藥物干預，提示針刺是治療坐骨神經(jīng)痛可行的替代療法。為了更好地了解針刺治療坐骨神經(jīng)痛的臨床研究現(xiàn)狀，也為本病尋求一種安全有效的治療方式，對近5 年相關(guān)臨床研究文獻進行概述，現(xiàn)報道如下。

1 選穴特點研究

研究[7]發(fā)現(xiàn)治療坐骨神經(jīng)痛的選穴歸經(jīng)前兩位的經(jīng)絡為足太陽膀胱經(jīng)（54.89%）和足少陽膽經(jīng)（34.74%）。高頻腧穴前3 位依次為：環(huán)跳、委中、陽陵泉，其中環(huán)跳是公認的首選腧穴，遠近取穴相結(jié)合的使用頻率最高。支持度最高的腧穴組合為“環(huán)跳-委中”，置信度最高的腧穴組合為“環(huán)跳-懸鐘”。

2 治療方法研究

2.1 毫針療法 毫針療法又稱“體針療法”，是我國針刺治療坐骨神經(jīng)痛中最常用的一種療法[7]。LIU C H等[8]將31 例嚴重坐骨神經(jīng)痛患者隨機分配到“低劑量”針刺組（MAL）和“高劑量”針刺組（MAH）。MAL 組選穴為：腎俞、環(huán)跳、委中、陽陵泉、昆侖和懸鐘。MAH 組在MAL 組的基礎(chǔ)上增加大腸俞、小腸俞、殷門、秩邊、承扶、風市、足三里、陰陵泉、飛揚、三陰交、太溪和申脈。所有患者在基線和治療4 周后使用視覺模擬量表（VAS）、坐骨神經(jīng)痛羅蘭殘疾問卷（RDQS）、坐骨神經(jīng)痛指數(shù)（SBI）和世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）進行記錄。結(jié)果表明，針刺對于所有患者在VAS、RDQS 和SBI 評分方面都有顯著改善。MAL 組和MAH 組之間沒有顯著差異，對于慢性坐骨神經(jīng)痛患者，MAH 似乎優(yōu)于MAL，證明針刺可以有效緩解非急性坐骨神經(jīng)痛患者的癥狀和殘疾，增加針刺“劑量”可能不會提高療效。HUANG Z 等[9]為了觀察針刺治療46 例慢性椎間盤源性坐骨神經(jīng)痛患者的臨床療效，將其分為針刺組和假針刺組。選穴為大腸俞、腎俞、委中和承山，2組患者均使用護墊，以防止患者發(fā)現(xiàn)所用針刺方法差異。針刺組使穴位酸脹得氣后10 min 行針1 次；假針刺組使用鈍頭針，不刺入皮膚不得氣。對患者進行28周的隨訪，通過VAS、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）和健康調(diào)查簡表（SF-36）評估。發(fā)現(xiàn)針刺和假針刺均對緩解腰腿痛有近期療效和遠期療效，針刺緩解腿痛效果較假針刺更好，針刺在第4周達到顯著臨床效果，但2 組對于功能障礙和總體生活質(zhì)量方面并沒有顯著改善。

手法刺激的強弱以及在疾病進程中治療的早晚可產(chǎn)生不同的針刺效應。許娜等[10]將66 例坐骨神經(jīng)痛患者分為3組進行觀察，選穴為頭部足運感區(qū)、腰夾脊、委中、承山、陽陵泉、昆侖、太沖、環(huán)跳。治療組要求針刺環(huán)跳，使針感傳導至足；對照組1 針刺環(huán)跳，使其得氣即可；對照組2 不針刺環(huán)跳。通過觀察治療前后數(shù)字疼痛評分（NPRS）和ODI 量表發(fā)現(xiàn)，治療組改善程度優(yōu)于其他2 組，總有效率最高為90.91%，表明強刺激環(huán)跳療效顯著，手法刺激強弱可影響針刺效應。一項針刺治療67 例腰椎間盤突出癥伴坐骨神經(jīng)痛患者的研究[11]發(fā)現(xiàn)，坐骨神經(jīng)痛患者的針刺療程至少要進行4 周，療程過短治療效果不明顯，療程過長并不會增加療效，發(fā)病在1 年之內(nèi)，且年齡在40 ～50歲的患者治療效果最好，因此推薦此類患者應及時盡早的接受針刺治療。

2.2 古典針法 古典針法是記載于古代醫(yī)書中的毫針技法，因其獨具特色且療效顯著而傳承至今，被后世醫(yī)家廣泛認可和推崇。傍刺和齊刺來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，均屬于多針刺法，具有刺激強、循經(jīng)感傳快、接觸范圍大，可作用于慢性痛證、頑固性疾病等癥，更對治療痹癥久居之所有著無法替代的優(yōu)勢。傍刺是先直刺一針于患處，再從其旁斜刺一針的針法，共兩針。施巧云[12]將60 例根性坐骨神經(jīng)痛患者分為2 組，治療組予以傍針刺坐骨點穴治療，實證者在坐骨點下0.5 寸傍刺，虛證者在坐骨點上0.5 寸傍刺，15 min 后施迎隨補瀉手法；對照組在腎俞、大腸俞、環(huán)跳和阿是穴予以常規(guī)針刺治療，結(jié)果表明治療組在緩解患者腰骶部和下肢疼痛方面優(yōu)于對照組，且治療組總有效率（93.3%）高于對照組（86.6%）。齊刺是先直刺1針于患處，再從其左右或上下各刺1 針的針法，共3針。方穎博[13]將辨證為寒濕型腰椎間盤突出繼發(fā)坐骨神經(jīng)痛患者60 例隨機分為2 組，2 組均選取病變腰椎間盤對應的夾脊穴、腎俞、環(huán)跳、殷門、委中、陽陵泉、懸鐘、丘墟、足三里，對照組行常規(guī)針刺法，治療組在此基礎(chǔ)上于夾脊穴、環(huán)跳和陽陵泉用齊刺法，結(jié)果為治療組和對照組總有效率分別為93.30%和86.70%。

龍虎交戰(zhàn)針法和靈龜八法來源于《針灸大全》。龍虎交戰(zhàn)是以捻轉(zhuǎn)補瀉和九六補瀉等結(jié)合而成的復式針刺補瀉手法，此法在止痛類針法中占據(jù)重要地位，可迅速產(chǎn)生較強針感，疏通經(jīng)絡氣血，松弛肌肉筋膜的緊張狀態(tài)，降低炎性因子滲出。任景等[14]將辨證為寒濕瘀阻型坐骨神經(jīng)痛患者105 例分為2 組，對照組在環(huán)跳、大腸俞、昆侖、委中和腎俞行溫針灸，治療組在對照組的基礎(chǔ)上于環(huán)跳、居髎、委中、飛揚、丘墟和足臨泣行龍虎交戰(zhàn)針法，具體操作為針刺得氣后，將針退至0.5 寸處，先左捻9 次，再右捻6 次，然后在該穴深度為1 寸和1.5 寸處再施上述手法1 次。發(fā)現(xiàn)治療組VAS、ODI、SBI 評分和血清中白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-1β（IL-1β）以及腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平較對照組下降更為明顯，結(jié)果表明龍虎交戰(zhàn)針法結(jié)合溫針灸治療寒濕瘀阻型坐骨神經(jīng)痛療效更好，能夠降低血清炎性因子水平。靈龜八法又稱為“八法神針”，是運用九宮八卦，取八脈交會穴和其最佳開穴時間的取穴針刺法，具有選穴精、得氣快、療效好及預后佳等特點，作為時間針刺手法中的代表，尤其善治慢性、頑固性疾病。鐘建國等[15]將128 例坐骨神經(jīng)痛患者分為靈龜八法組和常規(guī)針刺組進行治療，靈龜八法組取雙側(cè)申脈、后溪、公孫、內(nèi)關(guān)、足臨泣、外關(guān)、列缺、照海，推算出后溪和申脈開穴時間為上午8 點到下午4 點，對照組進行常規(guī)針刺治療。觀察針刺前，進針后10 min、20 min、30 min，治療結(jié)束后8 h 和24 h 的VAS 和疼痛強度數(shù)字等級量表（PINRS）評分，結(jié)果表明靈龜八法針刺治療坐骨神經(jīng)痛在即時鎮(zhèn)痛效果更好、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間更長，推薦用于輕中度坐骨神經(jīng)痛患者的臨床治療。

2.3 電針療法 電針是一種將傳統(tǒng)毫針與現(xiàn)代電刺激技術(shù)相結(jié)合的新型治療方法，該療法具有可重復性、量效準確可控、療效較佳、不良反應少等優(yōu)勢，可給予患者穩(wěn)定且持續(xù)性的刺激，在降低炎癥因子和消炎鎮(zhèn)痛方面效果突出。研究[16]表明，電針治療坐骨神經(jīng)痛選穴多為近部結(jié)合神經(jīng)干走行分布的方式，電針療法應用于周圍神經(jīng)病的治療時間多為30 min，5 Hz 電針效果最佳，變頻電針次之。疏密波是最為廣泛的波形選擇，其次為連續(xù)波。

2.4 滯針療法 滯針療法是將針刺入人體一定深度后加以單向捻轉(zhuǎn)手法，使肌肉纖維纏住針身，產(chǎn)生較強針感的一種針法，該法可有效松解肌肉黏連，緩解肌肉緊張狀態(tài)，消除機體病理產(chǎn)物，對運動功能障礙以及經(jīng)筋之疾療效顯著。唐玉萍等[17]采用滯針療法治療符合標準的坐骨神經(jīng)痛患者，觀察組采用滯針療法，取穴為L3～S2夾脊、環(huán)跳、風市、陽陵泉。針刺得氣后，向單一方向捻轉(zhuǎn)2 周或2 周以上，人為產(chǎn)生滯針狀態(tài)，患者自覺針感增強后，再將針提插10 s，然后彈針60 s，留針30 min；對照組給予甲鈷胺片口服。結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組血清中IL-6、TNF-α、和5-羥色胺均低于對照組，此療法有效降低了機體炎性物質(zhì)以及致痛物質(zhì)的表達，且能更好的減輕疼痛等臨床癥狀。

2.5 其他療法 王春曉等[18]將60 例坐骨神經(jīng)痛患者分治療組（杵針結(jié)合電針）和對照組（電針）進行治療，電針取穴為環(huán)跳、陽陵泉及夾脊穴（L4～S1），杵針治療取穴為命門到長強節(jié)段的7 條線（督脈線、旁開0.5 寸線、膀胱經(jīng)第一和第二側(cè)線），由上至下用七曜混元杵的杵尖行升降手法，每條線7 次（約5 min）；用金剛杵的杵尖在患側(cè)環(huán)跳、委中、昆侖點叩49 次（約3 min）；用奎星筆的杵柄沿逆時針運轉(zhuǎn)7 次（約1 min），皮膚潮紅為宜。結(jié)果表明治療組療效更好，單純使用杵針治療不刺破皮膚，無疼痛感，可適用于暈針和懼針人群，其手法簡便，效果明顯，針具可反復使用，醫(yī)者學習和使用成本以及患者治療費用相對較低，值得臨床推廣。張慶浩等[19]將60 例辨證為足少陽經(jīng)型坐骨神經(jīng)痛患者進行分組，均取腰夾脊、腎俞、大腸俞、環(huán)跳、委中、承山和昆侖，刺絡拔罐組采用針刺結(jié)合風市刺絡拔罐方法進行治療，常規(guī)針刺組只進行針刺，結(jié)果發(fā)現(xiàn)刺絡拔罐組總有效率（96.7%）高于常規(guī)針刺組（90%）。李建國等[20]采用電熱針灸拔罐聯(lián)合中頻脈沖療法治療坐骨神經(jīng)痛患者取得滿意療效，該療法總有效率92.41%，治療后癥狀綜合積分、VAS 評分、PPI 評分、PRI 評分、簡易麥吉爾疼痛問卷評分（McGill）、IL-6 和TNF-α 水平均低于治療前，而患者腰椎關(guān)節(jié)前屈度和后伸度、Fugl-Meyer 運動功能評定量表得分和β-內(nèi)啡肽水平均高于治療前，此療法可有效緩解患者疼痛癥狀，改善運動功能，降低其炎性因子水平。

3 小結(jié)

針刺治療坐骨神經(jīng)痛手段多樣，療效顯著。但筆者認為針刺治療本病的相關(guān)研究存在以下問題：1）缺乏關(guān)于坐骨神經(jīng)痛量表應用的評價文獻，以何種量表為主和如何分不同人群應用量表等問題值得工作者深入研究。2）大多數(shù)隨機對照實驗都是以單個中心和少量樣本進行的，無樣本量的估算，研究的異質(zhì)性較高，同質(zhì)化較低，證據(jù)等級較低，說服力不強。3）試驗中缺少中醫(yī)自身元素，包括中醫(yī)辨證分型、舌診脈診等四診內(nèi)容在研究中較少體現(xiàn)。4）綜合療法雖然可以起到優(yōu)勢互補、聯(lián)合增效的作用，但涉及的變量和影響因素較多，其療效評價和研究結(jié)果的科學性存在一定爭議。5）大部分研究只注重近期療效，缺乏對患者進行遠期隨訪，影響了對遠期療效的評價。6）目前臨床評估患者對坐骨神經(jīng)痛的恢復情況主要依靠量表來衡量，缺乏客觀標準。

如何將傳承上千年的中醫(yī)針灸理論經(jīng)驗與現(xiàn)代科技和科學理論相結(jié)合，保持自身特色的同時，適應當今社會疾病發(fā)展的需要，不斷提升針灸臨床療效和使操作標準化，嚴謹?shù)卦O計治療方案，提高研究方法學的質(zhì)量，與國際的高質(zhì)量臨床試驗接軌，設計出多中心大樣本量的研究，形成公信力強的科研證據(jù)，應是針刺治療坐骨神經(jīng)痛臨床研究的趨勢和發(fā)展方向。