劉欣欣,馮小燕,任敏,卞亞偉,李欽峰

1 臨床資料

患兒男,3個(gè)月,生后發(fā)現(xiàn)左下肢膝部、足部多發(fā)網(wǎng)狀萎縮性紅斑,外觀呈大理石樣,膝部皮損出現(xiàn)破潰,哭鬧時(shí)暗紅斑顏色加深。出生后曾于本院新生兒科住院治療,考慮“先天性大理石樣皮膚?”?；純鹤阍马槷a(chǎn),是第一胎,出生體重為2.85 kg,生后即刻Apgar10分。父母非近親結(jié)婚,母親孕期產(chǎn)檢無患病及用藥史,家族中無類似疾病患者。體格檢查:生長發(fā)育良好,神經(jīng)系統(tǒng)等各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科情況:左下肢、足部廣泛分布網(wǎng)狀萎縮性紅斑,皮損周圍可見明顯毛細(xì)血管擴(kuò)張,膝部紅斑位置可見皮膚凹陷性瘢痕、結(jié)痂(圖1)。

圖1a～1b 左下肢及足部皮損

實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、Ig+C3+C4、ANA+ENA、及梅毒、HIV血清學(xué)實(shí)驗(yàn)均未見異常。左下肢MRI結(jié)果示:左膝、左小腿及左足內(nèi)側(cè)皮下脂肪層內(nèi)病變伴明顯不均勻強(qiáng)化,考慮血管源性病變。膝部凹陷處皮損病理檢查結(jié)果示:表皮大致正常,真皮內(nèi)見彌漫增生且擴(kuò)張的毛細(xì)血管及畸形靜脈,管壁增厚,血管周圍可見較多纖維細(xì)胞及少量炎癥細(xì)胞浸潤(圖2)。診斷為:先天性下肢毛細(xì)血管擴(kuò)張性大理石樣皮膚(cutis marmorata telangiectatica congenital,CMTC)。治療采用下肢局部皮損保暖,厚涂多磺酸黏多糖乳膏,2～3次/d,隨訪6個(gè)月,患兒部分皮損變淡,暫無潰瘍及肢體不對稱出現(xiàn)。

HE×100; HE×200

2 討論

先天性毛細(xì)血管擴(kuò)張性大理石樣皮膚(CMTC)是一種罕見、散發(fā)的血管畸形,被國際脈管性疾病研究學(xué)會(ISSVA)歸類為單純毛細(xì)血管畸形［1］。CMTC最早于1922年由荷蘭醫(yī)生Cato van Lohuizen報(bào)道及命名,后續(xù)也有學(xué)者稱之為網(wǎng)狀血管性痣、先天性網(wǎng)狀青斑、范·洛休伊澤綜合征(van Lohuizen syndrome)等［2］。CMTC主要臨床特征是持續(xù)性網(wǎng)狀大理石樣紅斑,可能伴有潰瘍或皮膚萎縮、保暖后不容易消退等特點(diǎn)［3］。該病可以泛發(fā)全身或局限于身體的特定區(qū)域,局部病變通常累及一側(cè)肢體,但也可能累及軀干和面部,皮損特征性地病變不越過中線。該病病因不明,中線分離的典型節(jié)段分布表明 CMTC可能是由遺傳嵌合體引起的［4］。與CMTC相關(guān)的基因突變通常是合子后體細(xì)胞的突變,最近PIK3CA、GNA11(c547C>T)、AKT3基因突變在CMTC皮損皮膚活檢中相繼發(fā)現(xiàn),CMTC的遺傳學(xué)及其相關(guān)發(fā)病機(jī)制正在繼續(xù)闡明［5-6］。遺憾的是本例患兒暫未完善皮損處體細(xì)胞基因分析。目前關(guān)于CMTC診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),Kienast等［3］曾提出診斷標(biāo)準(zhǔn),主要標(biāo)準(zhǔn)(3個(gè))包括:先天性網(wǎng)狀紅斑、1歲內(nèi)受累區(qū)域內(nèi)無靜脈擴(kuò)張以及對局部變暖反應(yīng)遲鈍;次要標(biāo)準(zhǔn)(5個(gè)):2年內(nèi)紅斑消退、受CMTC影響的區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張、受 CMTC 影響的區(qū)域外出現(xiàn)葡萄酒色斑、潰瘍和萎縮。也有研究學(xué)者建議診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)增加身體不對稱性。該疾病組織病理缺乏特異性,尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前國內(nèi)報(bào)道CMTC患兒僅有3例行病理活檢,結(jié)果示真皮和皮下組織毛細(xì)血管和小血管擴(kuò)張。本例患兒皮損病理活檢處不僅可見大量明顯擴(kuò)張的毛細(xì)血管并且可見畸形擴(kuò)張靜脈,與既往Fujita等［7］學(xué)者報(bào)道病例中的病理結(jié)果一致,因此組織病理學(xué)在CMTC的診斷中應(yīng)起輔助作用,并且完善體細(xì)胞基因分析有助于該疾病發(fā)病機(jī)制探究。但病理中的血管增生對CMTC臨床病程的影響尚不清楚。

由于CMTC累及毛細(xì)血管和小靜脈,受累皮膚區(qū)域不僅會出現(xiàn)皮膚萎縮和潰瘍,也可能出現(xiàn)身體兩側(cè)不對稱。有文獻(xiàn)回顧研究在485例CMTC患者中有37.7%觀察到身體不對稱,其中36.1%存在腿長差異。13.6%的腿長差異從1～6.8 cm不等,腿長差異>1 cm會導(dǎo)致嚴(yán)重的功能限制,出現(xiàn)骨盆傾斜、脊柱側(cè)彎、關(guān)節(jié)疼痛等結(jié)果［2,8］。CMTC本身是一種相對良性的疾病,通常不需要治療。皮膚病變通常會在出生后6周～26歲內(nèi)消退,最常見于1歲以內(nèi),但也有不能完全消退的可能。有研究人員嘗試應(yīng)用脈沖染料激光和強(qiáng)脈沖光療法治療局部皮損,取得良好效果［9］。但激光治療也增加了相關(guān)瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)。該疾病往往會伴發(fā)雙側(cè)肢體不對稱、先天性青光眼、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩、先天性心臟病等相關(guān)異常癥狀［3］。尤其青光眼和肢體不對稱差異癥狀,如果不早起診斷和治療,可能會產(chǎn)生嚴(yán)重后果。因此CMTC患兒在出生后應(yīng)定期檢查青光眼的發(fā)生,CMTC累及下肢的兒童應(yīng)定期監(jiān)測在兒童期直至青春期結(jié)束的腿長差異。2014年的一項(xiàng)研究提出腿長差異>2 cm時(shí),應(yīng)采用骨骺固定術(shù)進(jìn)行治療［10］。本例患兒病變位于左下肢,皮損尚未出現(xiàn)潰瘍癥狀,部分皮損變淡,因此未采用脈沖燃料激光治療,至目前隨訪近1年未出現(xiàn)肢體不對稱癥狀,但仍需緊密隨訪至青春期結(jié)束。