江華峰，尹 漫

糖尿病的發(fā)病率正處于日益增長狀態(tài)，已成為社會最嚴重的疾病負擔(dān)之一[1]。該疾病可引起血糖持續(xù)升高，若控制不當易導(dǎo)致多種并發(fā)癥，對患者生存質(zhì)量及生命安全均具有較大威脅。作為一種慢性疾病，糖尿病患者的自我管理非常重要，而自我管理的效果很大程度上需靠健康教育來實現(xiàn)[2]。在國內(nèi)，糖尿病教育和自我管理已推行數(shù)十年，但僅約1/5 的患者糖化血紅蛋白（HbA1c）水平低于6.5%[3]。因此，通過創(chuàng)新健康教育模式來提高對糖尿病患者的健康教育效果刻不容緩。2012年美國糖尿病自我管理教育國家標準版（national standards for diabetes self-management education）指出，糖尿病教育已從傳統(tǒng)的說教式教育轉(zhuǎn)變?yōu)橛懈嗬碚摶A(chǔ)的授權(quán)教育。本研究旨在將授權(quán)理論融入糖尿病患者的健康教育中，探討授權(quán)教育模式對患者自我護理能力的干預(yù)效果，為提高糖尿病健康教育效果提供新的思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究以2020 年11 月至2021 年4 月在上海市靜安區(qū)石門二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診就診的2 型糖尿病患者作為研究對象。納入標準：①符合《中國2 型糖尿病防治指南》（2017 年版）的診斷標準且病程>3 個月；②年齡18~85 周歲；③言語表達明確，能正常交流；④自愿參加本研究。排除標準：①其他類型糖尿病患者；②已合并嚴重并發(fā)癥的患者；③阿爾茨海默病或精神疾病患者；④已參與其他研究者。根據(jù)隨機區(qū)組設(shè)計方案，把所招募的110 名研究對象隨機分配至試驗組和對照組，每組各55 例，均填寫知情同意書。整個干預(yù)過程中，試驗組有6 例患者因個人原因退出試驗，對照組有7 例患者因個人原因退出試驗，最終本研究共有97 例2 型糖尿病患者全程參與，其中試驗組49 例、對照組48 例，所有結(jié)果分析均基于全程參加的研究對象的數(shù)據(jù)進行。兩組失訪率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 授權(quán)理論實施框架

授權(quán)教育強調(diào)以患者為責(zé)任主體，教育者需積極引導(dǎo)患者去發(fā)現(xiàn)并明確自身存在的的問題，促使患者進行自我轉(zhuǎn)變。強調(diào)醫(yī)患關(guān)系是平等的且建立在雙方共同經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，患者的行為改變是建立在內(nèi)在動機基礎(chǔ)上的，而不是靠外在壓力。教育者充分考慮并相信患者自我管理的能動性而不僅僅是被動服從關(guān)系，共同參與疾病管理。在建立授權(quán)教育基礎(chǔ)上，按模塊實施授權(quán)教育的干預(yù)[4]。

1.2.2 干預(yù)方法

試驗組：實施基于授權(quán)理論的健康教育。第一周為建立授權(quán)賦能教育基礎(chǔ)；第二周開始至第六周分別開展飲食方面、運動方面、血糖監(jiān)測、藥物治療、心理健康為主題的教育培訓(xùn)。干預(yù)分五步進行，即明確問題、表達感情、設(shè)立目標、制定計劃、效果評估。線下以集體授課、面對面訪談為主，線上主要以微信為載體的個體化咨詢和糖尿病護理相關(guān)科普文章推送。線下授課每周開展1 次，每次時長約120 min，連續(xù)開展6 次。每次進行線下干預(yù)后，將患者教育手冊發(fā)給患者填寫?；颊呓逃謨缘膬?nèi)容主要有：本次討論學(xué)到了什么，之后想實現(xiàn)什么目標，如何實現(xiàn)等。因面對面討論的時間有限，鼓勵患者通過微信的方式和教育者進行線上討論。

對照組：采用傳統(tǒng)講座形式以傳授知識為主的健康教育，知識點與試驗組相同。每周授課1次，每次120 min，連續(xù)授課6 次。隨訪時間和內(nèi)容與試驗組相同。

1.2.3 評估方法

干預(yù)前對兩組人群進行基線調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括研究對象的基本情況、糖尿病賦能水平、自我管理能力和生存質(zhì)量。干預(yù)后3 個月再次收集以上資料，調(diào)查內(nèi)容與基線調(diào)查相同。

糖尿病賦能水平采用糖尿病賦能簡化量表（Diabetes Empowerment Scale Short Form，DES-SF）[5-6]進行評估。該量表共有8 個條目，每個條目采用Likert 5 級進行評分，總分等于各條目分數(shù)相加后除以條目數(shù)，分數(shù)越高代表授權(quán)能力越強。該量表在克朗巴哈指數(shù)α 為0.838，信度良好；KMO 值為0.902，效度良好。

自我管理行為能力采用糖尿病自我管理行為量表（Summary of Diabetes Self Care Activities，SDSCA）[7-9]進行評估。該量表用于評定糖尿病患者對自我血糖的管理能力，得分高表示患者的自我管理能力強。該量表在本次研究人群中的克朗巴哈指數(shù)α為0.699，信度良好；KMO 值為0.558，效度良好。

生存質(zhì)量采用糖尿病患者特異性生存質(zhì)量量表（Diabetes-Specific Quality Of Life Scale，DSQL）[10]進行評估。該量表包括27 個條目，涉及生理功能、心理/精神功能、社會關(guān)系、治療四個領(lǐng)域。總分采用五級Likert 量表評分方法，得分越高，說明功能損害越嚴重、生存質(zhì)量越差。該量表在本次研究人群中的克朗巴哈指數(shù)α為0.866，信度良好；KMO值為0.842，效度良好。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理

資料錄入軟件使用Epidata3.1，數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析采用SPSS 26.0 軟件。計量資料用（）或者M（P25~P75）表示；計數(shù)資料用[n(%)]進行描述；組間比較采用χ2檢驗、t檢驗、方差分析和秩和檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料的比較

干預(yù)前，兩組患者的性別、文化程度、家族史、吸煙史、家庭月收入差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。兩組患者的年齡、BMI、腰臀比（WHR）、授權(quán)能力得分、自護行為得分、生存質(zhì)量得分的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表1 兩組患者的基本特征資料比較 [n(%)]

表2 兩組患者干預(yù)前身體測量指標以及授權(quán)能力、自護行為、特異性生存質(zhì)量的得分比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后各量表得分的變化

結(jié)果顯示：與對照組相比，試驗組的特異性生存質(zhì)量在干預(yù)后的下降幅度更大（P<0.05）、自護行為量表得分上升更顯著（P<0.05），但授權(quán)能力得分的改善幅度在兩組之間無顯著性差異（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后授權(quán)能力、特異性生存質(zhì)量、自護行為的得分比較（ ）

表3 兩組患者干預(yù)前后授權(quán)能力、特異性生存質(zhì)量、自護行為的得分比較（ ）

?

3 討論

授權(quán)理論強調(diào)由患者作為疾病自我管理的責(zé)任主體，這與傳統(tǒng)講座式教育理念存在本質(zhì)區(qū)別。患者的授權(quán)能力越高，越容易傾向于產(chǎn)生行為改變，從而管理好自身疾病。試驗組患者在授權(quán)干預(yù)后自護行為得分顯著提高，這與葉會玲[11]和D’Souza[12]等的研究結(jié)果一致。說明糖尿病患者的授權(quán)在維持自我護理行為的過程中起著至關(guān)重要的作用。自護行為得分高意味著自護能力強。自護能力強的社區(qū)2 型糖尿病患者更有可能實現(xiàn)行為改變，進而達到改善血糖防治并發(fā)癥的目的。教育者把糖尿病的自我管理職責(zé)賦予病人，鼓勵并支持患者積極做出健康相關(guān)行為改變，且通過微信平臺延伸與患者的交流，幫助患者分析計劃的實施情況，促使其不斷反思，促進健康行為的形成，進而實現(xiàn)血糖控制。

兩組糖尿病患者干預(yù)后的特異性生存質(zhì)量得分相比基線均有降低，但試驗組降低得更加明顯，這與陳妍妍[13]的研究結(jié)果是一致的。授權(quán)教育模式可以使患者在做出知情和合理的選擇方面發(fā)揮積極且負責(zé)任的作用，從而提高患者的自身生存質(zhì)量[14]。

基于授權(quán)理論的健康教育與傳統(tǒng)講座式教育相比，在提高社區(qū)2 型糖尿病患者的授權(quán)能力方面更有優(yōu)勢?；颊叩氖跈?quán)能力越高，越容易傾向于產(chǎn)生行為改變，從而管理好自身疾病，這在Davis[14]等的研究結(jié)果中已提到。但本研究中，試驗組的授權(quán)得分改變并未顯著高于對照組，原因可能是：一方面可能由于兩組樣本雖然均衡性檢驗顯示無差異，但各組樣本總量確實有限，這可能給研究帶來一定的局限；另一方面，干預(yù)后的數(shù)據(jù)采集時間節(jié)點是在授權(quán)干預(yù)結(jié)束后滿3 個月，這也提示授權(quán)教育的效能有可能需要持續(xù)的干預(yù)才能保持。

綜上所述，基于授權(quán)理論健康教育模式能夠提高社區(qū)2 型糖尿病患者的自護行為能力以及生存質(zhì)量。通過健康教育獲得知識、改變態(tài)度，進而改變生活方式，最終實現(xiàn)代謝指標改變，提高患者生存質(zhì)量。本次研究受新冠疫情影響，研究周期較短，但患者自我管理能力的提升已經(jīng)顯現(xiàn)，期待今后多中心大樣本的研究來深入探討。