李 靜，余雨楓，甘 婷

1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院（成都 610075） 2. 四川大學(xué)華西醫(yī)院（成都 610041）

性少數(shù)群體是指在性傾向、性別認(rèn)同、性身份或性行為等方面與社會(huì)上大多數(shù)人不同的群體，包括但不限于男同性戀、女同性戀、雙性戀、跨性別者。在中國(guó)目前的文化背景下，社會(huì)大眾對(duì)此類人群的看法尚較為保守，性少數(shù)群體可能遭遇各種污名化、羞恥感、歧視，甚至家庭關(guān)系和社會(huì)關(guān)系受到破壞，由此帶來(lái)的心理壓力導(dǎo)致性少數(shù)群體更容易出現(xiàn)抑郁等心理問(wèn)題[1]。從個(gè)人層面看，抑郁嚴(yán)重影響性少數(shù)人群的健康及日常生活，甚至導(dǎo)致自殘或自殺等嚴(yán)重后果；從社會(huì)層面看，不利于社會(huì)生產(chǎn)，造成嚴(yán)重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。根據(jù)我國(guó)的總?cè)丝跀?shù)推斷，我國(guó)性少數(shù)者大約有4 200～7 000 萬(wàn)[2]，而其中抑郁患者的數(shù)量尚未知。既往已有學(xué)者開(kāi)展過(guò)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查研究[3-5]，但由于單個(gè)研究的樣本量較少，且存在地區(qū)或調(diào)查工具的差異，調(diào)查結(jié)果也有所不同，證據(jù)級(jí)別不高。而以往證據(jù)級(jí)別相對(duì)較高的Meta 分析大多只納入男男性行為者[6]，忽略了女性性少數(shù)群體及跨性別者。本研究采用Meta 分析的方法，系統(tǒng)性整合分析相關(guān)數(shù)據(jù)，了解我國(guó)目前性少數(shù)群體的抑郁現(xiàn)狀及其特點(diǎn)，以期為性少數(shù)人群的抑郁癥防治工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型為橫斷面研究或隊(duì)列研究；②研究對(duì)象為性少數(shù)人群，包括男同性戀、女同性戀、雙性戀、跨性別者等；③結(jié)局指標(biāo)為抑郁患病率。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象僅針對(duì)有特殊情況的性少數(shù)人群，如患艾滋病的性少數(shù)人群；②非中文或英文文獻(xiàn)；③無(wú)法提取患病率的文獻(xiàn)；④文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為“低質(zhì)量”的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、PsycNet、PubMed、Web of Science 數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年11月。中文檢索詞包括同性戀、男同、女同、男男、女女、抑郁、心理、患病率、影響因素等；英文檢索詞包括gay、lesbian、MSM、homosexuality、depression、psychologist、China、CN 等。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索方式，并根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，利用文獻(xiàn)追溯法查找納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。以PubMed 為例，具體檢索策略見(jiàn)框1。

框1 PubMed檢索策略Box 1. Search strategy in PudMed

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

文獻(xiàn)篩選和資料提取均由兩名研究者同時(shí)獨(dú)立完成，意見(jiàn)不一致時(shí)與第三方討論決定。采用EndNote 軟件對(duì)檢索所得文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，去除重復(fù)文獻(xiàn)后通過(guò)閱讀標(biāo)題進(jìn)行初篩，再閱讀摘要進(jìn)行二次排除，剩下的閱讀全文進(jìn)一步篩選。對(duì)最終符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，包括作者、年份、研究對(duì)象、研究地區(qū)、抽樣方法、樣本量、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

采用美國(guó)衛(wèi)生保健和研究機(jī)構(gòu)（Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)橫斷面研究質(zhì)量，該標(biāo)準(zhǔn)包括11 個(gè)評(píng)價(jià)條目，共11 分，0～3 分、4～7 分、8～11 分分別表示低、中、高質(zhì)量[7]。采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表（Newcastle-Ottawa Quality Scale, NOS）評(píng)估隊(duì)列研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。NOS 量表由3 個(gè)維度8 個(gè)條目組成，總分9 分，0～4 分為低質(zhì)量，5～9 分為高質(zhì)量[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用Stata 17.0 和RevMan 5.4.1軟件進(jìn)行Meta分析，采用Q檢驗(yàn)分析各研究間的異質(zhì)性，根據(jù)I2判斷異質(zhì)性大小，若P＞0.1 且I2＜50%，表明各研究間無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并；若P≤0.1 或I2≥50%，則表明各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，需要進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源，在排除明顯臨床異質(zhì)性后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并[9]。以抑郁患病率為統(tǒng)計(jì)效應(yīng)量，計(jì)算95%可信區(qū)間（confidence interval, CI），并根據(jù)研究人群的性別、地域、經(jīng)濟(jì)分區(qū)、研究工具等進(jìn)行亞組分析，進(jìn)一步探討我國(guó)性少數(shù)人群抑郁患病率的特征。通過(guò)逐一剔除文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，采用Egger's 檢驗(yàn)判斷文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

通過(guò)檢索各數(shù)據(jù)庫(kù)，共獲得文獻(xiàn)2 123 篇。經(jīng)逐步篩選，最終納入29 篇文獻(xiàn)，其中中文24篇[12-35]、英文5 篇[3-5,10,11]，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1. Flowchart of literature screening注：*檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)及具體文獻(xiàn)檢出數(shù)為中國(guó)知網(wǎng)（n=1 140）、萬(wàn)方（n=591）、維普（n=56）、Web of Science（n=133）、PsycNet（n=89）、PubMed（n=114）。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

所納入29 篇文獻(xiàn)的樣本量共13 808 人，其中最大樣本量為1 771、最小為126。納入研究類型均為橫斷面研究，按照AHRQ 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)質(zhì)量總體為中到高質(zhì)量。納入文獻(xiàn)基本特征及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息Table 1. Basic information of included literature

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 中國(guó)性少數(shù)人群抑郁患病率

Meta 分析結(jié)果顯示，中國(guó)性少數(shù)人群抑郁患病率為41.00%[95%CI（38.00%，45.00%），P＜0.001]，見(jiàn)圖2。

圖2 我國(guó)性少數(shù)人群抑郁患病率的森林圖Figure 2. Forest plot of the prevalence of depression in Chinese sexual minorities

2.3.2 亞組分析

亞組分析結(jié)果顯示，性少數(shù)人群近十年抑郁患病率低于十年前（40.00% vs. 48.00%）；華東（36.00%）、西南（35.00%）地區(qū)性少數(shù)人群抑郁患病率低于華中（45.00%）和華南地區(qū)（43.00%），使用CES-D-10 診斷（45.00%）的抑郁患病率高于CES-D（41.00%）和SDS（42.00%），但以上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。女性性少數(shù)人群抑郁患病率高于男性（52.00% vs.41.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.030），見(jiàn)表2。

表2 中國(guó)性少數(shù)群體抑郁患病率的亞組分析Table 2. Subgroup analysis of the prevalence of depression in Chinese sexual minorities

2.4 敏感性分析與發(fā)表偏倚

逐篇剔除單個(gè)研究進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示我國(guó)性少數(shù)人群的抑郁患病率為40.40%～41.90%，結(jié)果無(wú)明顯變化，說(shuō)明本研究結(jié)果比較穩(wěn)健。針對(duì)所納入文獻(xiàn)的抑郁患病率進(jìn)行Egger's 檢驗(yàn)，結(jié)果顯示無(wú)顯著發(fā)表偏倚（P=0.083）。

3 討論

本研究Meta 分析結(jié)果顯示中國(guó)性少數(shù)人群抑郁患病率為41.00%，與其他國(guó)家性少數(shù)人群抑郁率（16.00%～29.70%）相比，處于較高水平[36-37]。在中國(guó)普通人群中，情緒障礙患病率為7.4%[38]，說(shuō)明我國(guó)性少數(shù)人群的心理健康問(wèn)題較為嚴(yán)峻。

亞組分析結(jié)果顯示，女性性少數(shù)人群的抑郁患病率高于男性性少數(shù)人群，原因可能是女性在成長(zhǎng)過(guò)程中更容易遭受不良事件，對(duì)身心發(fā)展造成不良影響[39]；其次，由于遺傳易感性，女性也更容易出現(xiàn)情緒障礙[40]；加之女同性戀更容易被社會(huì)忽視，也更難以向社會(huì)暴露自己[41]。然而，納入研究中僅3 個(gè)研究針對(duì)女性，女性性少數(shù)人群抑郁患病率尚需開(kāi)展更多研究以進(jìn)一步明確。

近十年我國(guó)性少數(shù)人群抑郁率較十年前有所降低，其原因可能是近年來(lái)居民受教育程度大幅提高，認(rèn)知水平也隨之提高；隨著城市化進(jìn)程的加快和對(duì)外開(kāi)放的深入，社會(huì)更加開(kāi)放包容；同時(shí)通過(guò)開(kāi)展性少數(shù)人群科普活動(dòng)，居民對(duì)性少數(shù)群體的接納程度有了較大提升，使性少數(shù)群體的社會(huì)壓力有所減少、社會(huì)認(rèn)同感增強(qiáng)[42-43]。華中、華南地區(qū)的性少數(shù)人群抑郁患病率高于華東、西南，原因可能是華南地區(qū)宗族觀念較重，性少數(shù)群體會(huì)面臨更多來(lái)自家族層面的壓力，而西南地區(qū)自古以來(lái)受儒家思想影響較少，受道家思想的影響較多，居民接受度較高，其中成都、重慶對(duì)同性戀群體的包容度也相對(duì)較高[44]。華東地區(qū)地處沿海，上海、江蘇、浙江等地的經(jīng)濟(jì)水平、對(duì)外開(kāi)放程度和城市化水平較高，城市居民中高學(xué)歷年輕人占比較大，因而城市包容性更強(qiáng)，更易于接受多元文化[43,45]。

納入文獻(xiàn)對(duì)抑郁的診斷采用了不同的量表，包括SDS、CES-D 及CES-D-10，各量表的診斷效能可能存在一定差異[46]。SDS 是最常用的抑郁量表，但在有一定心理困擾的人群中作為篩查工具使用時(shí)，缺乏準(zhǔn)確性[47]。SDS 與CES-D 的條目中均有抑郁相關(guān)的心境和生理癥狀等內(nèi)容，如食欲減退和睡眠不良，但在SDS 中，用“小部分時(shí)間”“沒(méi)有或很少時(shí)間”“相當(dāng)多時(shí)間”表示頻率，并以此計(jì)分，CES-D 則采用一周中具體的天數(shù)來(lái)表述頻率并計(jì)分，可以減少填寫(xiě)者關(guān)于頻率的困惑，從而更準(zhǔn)確地評(píng)估。CES-D-10 是簡(jiǎn)版CES-D，其測(cè)定時(shí)間更短、更便捷，但結(jié)果準(zhǔn)確性稍有欠缺。本研究根據(jù)不同量表進(jìn)行了亞組分析，結(jié)果顯示采用CES-D、SDS、CES-D-10調(diào)查的性少數(shù)人群抑郁患病率分別為41.00%、42.00%、45.00%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明三種量表對(duì)性少數(shù)人群抑郁的診斷效能相當(dāng)，本研究運(yùn)用不同評(píng)價(jià)工具的數(shù)據(jù)進(jìn)行合并Meta 分析是可行且合理的。

性少數(shù)人群可能承受來(lái)自社會(huì)和家庭的歧視與污名化，在就業(yè)和就醫(yī)時(shí)也可能遭受不平等對(duì)待，從而更容易患上抑郁[48]。抑郁具有高復(fù)發(fā)率、高致殘率等特點(diǎn)，疾病負(fù)擔(dān)較重[49]。然而目前在我國(guó)，抑郁的認(rèn)知率和就診率仍然較低[50]，性少數(shù)群體的抑郁問(wèn)題較為嚴(yán)峻。為改善這一現(xiàn)狀，相關(guān)部門(mén)需加強(qiáng)對(duì)性少數(shù)群體的正確引導(dǎo)，使其保持身心健康[51]，同時(shí)開(kāi)展更多針對(duì)該群體的相關(guān)研究，尤其是女性性少數(shù)群體，還應(yīng)完善性少數(shù)群體相關(guān)權(quán)益保護(hù)機(jī)制，維護(hù)其合理權(quán)利。

本研究存在一定局限性：一是納入研究所使用評(píng)定量表和研究方法的差異等導(dǎo)致各研究間存在明顯的異質(zhì)性；二是所納入研究地區(qū)覆蓋不均勻，華南和西南地區(qū)的研究較多，東北地區(qū)較少，缺失西北地區(qū)相關(guān)數(shù)據(jù)；三是調(diào)查人群的性別差異較大，多數(shù)研究的調(diào)查對(duì)象為男同性戀，女同性戀較少，可能導(dǎo)致相應(yīng)偏倚；最后，雖然納入文獻(xiàn)總體為中到高質(zhì)量研究，但大部分研究均采用方便抽樣，同時(shí)部分研究的樣本量較小，可能導(dǎo)致樣本代表性不高，研究結(jié)論外推性不強(qiáng)。

綜上所述，我國(guó)性少數(shù)人群抑郁患病率較高，尤其是女性性少數(shù)人群，需要加強(qiáng)對(duì)性少數(shù)人群心理健康的關(guān)注。