李學(xué)飛，劉丹，陳倩，李方語，胡志俊

1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)龍華臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200032；2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 201203

石氏傷科第五代傳人胡志俊教授師從施杞國醫(yī)大師，深耕中醫(yī)臨床三十余年，基于“以氣為主，以血為先”的理論基礎(chǔ)[1]，形成了從“虛損為本，瘀毒為標”論治腰椎間盤突出癥的臨床經(jīng)驗?？偨Y(jié)如下，以饗讀者。

1 明辨病機，分清標本

中醫(yī)古籍中對于該病相關(guān)癥狀的記載主要集中在關(guān)于腰痛、腰腿痛、腰痹等病癥的認識中，如《靈樞·五癃津液別》指出：“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空……虛故腰背痛而脛酸?！敝赋隽四I精不足是產(chǎn)生腰痛的原因?！端貑枴ご萄础吩弧敖饷}令人腰痛如引帶，常如折腰狀”，“衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰”，“肉里之脈令人腰痛，不可以咳，咳則筋縮急?！标U明了腰痛的典型臨床表現(xiàn)，這與現(xiàn)代的腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)極其相似[2]。胡志俊教授立足于中醫(yī)學(xué)標本理論，將腰椎間盤突出癥的病機概括為虛損為本、瘀毒為標。“虛”主要以肝、脾、腎虧虛為主；“瘀”既是病理產(chǎn)物又是致病因素；“毒”由“瘀”發(fā)展而來，而又有其特定的產(chǎn)生機制，是腰椎間盤突出癥遷延難愈重要原因。在腰椎間盤突出癥的病機演變中虛、瘀、毒三者逐漸進展而又互相影響，最終形成三者互致的病機演變狀態(tài)（見圖1）。

圖1 虛、瘀、毒互致示意圖

胡志俊教授認為，在腰椎間盤突出癥的病機演變中，虛、瘀、毒三種病機并非孤立存在，而是緊密結(jié)合、逐漸發(fā)展的。肝脾腎虛損是疾病發(fā)生的本源，血瘀或痰瘀是疾病發(fā)展關(guān)鍵，瘀毒或濁毒是疾病遷延難愈的重要因素。虛、瘀、毒三種病機又可互相影響，肝脾腎虧虛，推動氣血無力，加之外感邪毒，阻滯氣血運行而成瘀，即“虛毒致瘀”；機體陰陽氣血不足，瘀血內(nèi)阻，久瘀成毒，即“虛瘀致毒”；瘀、毒作為病理產(chǎn)物，影響經(jīng)絡(luò)氣血運行，臟腑失于濡養(yǎng)而加重虧虛，即“瘀毒致虛”。

1.1 虛正氣虧虛是疾病發(fā)生的主導(dǎo)因素，正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛。胡志俊教授認為腎、肝、脾三臟虛損使人體陰陽、氣血、津液和骨髓等失去正常運行狀態(tài)，導(dǎo)致腰椎間盤突出癥的發(fā)生。

1.1.1 腎虛胡志俊教授認為，腎藏精，精生髓，髓充脊，髓足則脊強，髓弱則脊痿，出現(xiàn)腰部疼痛和轉(zhuǎn)搖不能等癥狀，因此腰椎間盤突出癥病本在腎，責之陰陽兩虛為要。《諸病源候論》曰：“少陰所謂腰痛者，十月萬物陽氣皆傷?！蹦I陽為周身陽氣之本，腎陽虧虛，腰府失于溫養(yǎng)，氣血運行推動乏力，導(dǎo)致腰部經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛；腎精是腎陰的具體物質(zhì)，具有滋潤臟腑經(jīng)脈和滑利關(guān)節(jié)百骸作用，腎精虧損，髓減骨枯，則導(dǎo)致腰部經(jīng)絡(luò)和關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，加快椎間盤的退變及老化，產(chǎn)生腰椎間盤突出的病理改變。

1.1.2 肝虛《素問·六節(jié)藏象論》曰：“肝者，其充在筋?！焙究〗淌谡J為，腰椎間盤突出癥的發(fā)生與肝密切相關(guān)。人體的腰椎間盤纖維環(huán)和韌帶等屬于中醫(yī)學(xué)筋的范疇，肝血充足和肝氣調(diào)達則正常濡養(yǎng)宗筋，發(fā)揮其約束骨骼、屈伸關(guān)節(jié)、維持人體脊柱筋骨平衡的作用；在病理上，若肝血虧虛不能正?！耙鶜庥诮睢保钅なв阱︷B(yǎng)，關(guān)節(jié)失于滑利，則出現(xiàn)“不榮則痛”。此外，《素問·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。”若肝氣虧虛，無力調(diào)達疏泄氣血津液于腰部，亦可導(dǎo)致不榮則痛的發(fā)生。

1.1.3 脾虛《靈樞·癰疽》曰：“腸胃受谷，上焦出氣，以溫分肉而養(yǎng)骨節(jié)，通腠理?！焙究〗淌谡J為，脾作為后天之本，主運化，為氣血生化之源，其生理功能失衡也將導(dǎo)致腰椎間突出癥的發(fā)生。一方面，脾氣充足則食物能夠化為水谷精微物質(zhì)，進而“脾氣散精，水精四布，五經(jīng)并行”，滋養(yǎng)全身肌肉骨骼，使筋強骨壯。若脾氣虧虛，運化乏力，水谷精微不足以充養(yǎng)肌肉骨骼，則導(dǎo)致肌肉瘦削，使腰部筋骨失去正常的平衡狀態(tài)。另一方面，脾主運化水濕，若水濕運化乏力，留滯于腰部經(jīng)脈和肌肉，導(dǎo)致“不通則痛”的發(fā)生。《石室秘錄》有云：“如人患腰痛者，法當去腰臍之濕，則腰痛自除?！敝赋隽私∑⒗麧袷侵委熎⑻摑袷⑺卵吹闹委熢瓌t。

1.2 瘀胡志俊教授認為，瘀血作為一種致病因素，阻滯局部氣血運行，導(dǎo)致不通則痛的發(fā)生。另一方面，瘀血作為一種病理產(chǎn)物，其來源無外乎外傷導(dǎo)致離經(jīng)之血溢于脈外或機體陰陽、氣血和津液運行失衡，導(dǎo)致血液淤積。

1.2.1 外傷致瘀《景岳全書》曰：“跌仆傷而腰痛者，此傷在筋骨而血脈凝滯也。”胡志俊教授認為，肌肉關(guān)節(jié)跌撲損傷或久用勞損，導(dǎo)致腰部氣血運行不暢，甚至血液溢出脈外而成為離經(jīng)之血，影響局部氣血運行，出現(xiàn)腰部刺痛拒按、俯仰受限及轉(zhuǎn)側(cè)不能的腰椎間盤突出表現(xiàn)。

1.2.2 因虛致瘀胡志俊教授發(fā)揮石氏傷科氣血理論，認為臟腑陰陽氣血充足，在經(jīng)脈中運行通暢是骨強筋健的物質(zhì)基礎(chǔ)，若臟腑陰陽氣血虧虛則必會導(dǎo)致血瘀的發(fā)生?！毒霸廊珪吩唬骸皻庋惶搫t不滯，虛則無有不滯者?！睔鉃檠畮?，氣虛則帥血無力，血液留滯于局部而成氣虛血瘀。脾腎陽氣虧虛，攝血無力，溫煦失職，則成陽虛血瘀。肝腎之陰虧虛，虛火煉津，血液黏稠且運行不暢而成陰虛血瘀。胡志俊教授認為，血瘀與痰飲關(guān)系密切，臟腑陽氣虧虛，津液代謝失常，聚濕成水，積水成飲，飲凝成痰，痰飲阻滯于腰部則出現(xiàn)腰部沉重，牽引背脊感。此屬“因痰致瘀”，亦屬于因虛致瘀的一種特殊表現(xiàn)。

1.3 毒《金匱要略心典》曰：“毒，邪氣蘊蓄不解之謂?！币鉃槎拘坝缮砘虿±泶x物質(zhì)蓄積形成[3]。胡志俊教授認為，毒乃邪氣產(chǎn)生，是疾病發(fā)展到極致階段的病理產(chǎn)物，也是疾病遷延難愈的重要因素，其來源于虛瘀致毒和外淫致毒兩方面。

1.3.1 虛瘀致毒臟腑功能虛損，無力推動血液循行疏布全身，留滯于局部則成瘀，瘀久不祛則成為瘀毒結(jié)聚于腰部，損傷脈絡(luò)和肌肉，出現(xiàn)明顯的結(jié)節(jié)和條索等病理改變，即“血瘀致毒”。另一方面，機體陽氣虧虛和溫煦蒸騰津液的作用減弱而使其形成濕邪。濕性重濁黏滯，聚于身體局部導(dǎo)致氣的運行不暢，氣滯與濕濁相合，共同阻滯人體經(jīng)絡(luò)運行，形成濁毒，即為濕濁致毒。此即《金匱鉤玄》曰：“痰挾瘀血，遂成窠囊?！焙究〗淌谡J為，臟腑虛損于前，毒邪形成于后，在整個病理演變過程中毒邪起到加重和轉(zhuǎn)化的作用，是腰椎間盤突出癥遷延的關(guān)鍵。

1.3.2 外淫致毒《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！焙究〗淌谡J為，外邪勝則為毒。風(fēng)為百病之長，首先侵襲人體表里內(nèi)外，皮膚、經(jīng)絡(luò)和臟腑均可受累，為寒邪和濕邪侵襲人體創(chuàng)造了條件，風(fēng)寒和風(fēng)濕阻滯經(jīng)絡(luò)而出現(xiàn)腰部疼痛且痛無定處等癥狀。另一方面，肝腎精血虧虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪乘機侵入而出現(xiàn)腰部疼痛，即為風(fēng)邪致毒。正如《圣濟總錄》曰：“肝腎氣虛，風(fēng)邪攻之，則流傳筋骨，走注腰腳?！焙疄殛幮?，易傷陽氣，長期作用于人體阻滯經(jīng)脈氣血運行，使腰部筋脈失于正常的濡養(yǎng)而出現(xiàn)痿廢不用。寒性凝滯，主收引，寒邪客于腰部，引起肌肉和韌帶收縮痙攣，打破“筋”與“骨”的生物力學(xué)平衡而致椎間盤突出，此即為寒邪致毒。濕為陰邪，易傷陽氣，久居寒濕之地，以水當事，勞汗當風(fēng)，濕邪中人而致經(jīng)絡(luò)受阻，血行不暢，發(fā)為腰痛，即所謂“濕滯在經(jīng)而腰痛”。濕邪入侵影響脾腎功能，脾喜燥惡濕，濕困脾土則運化無力，后天乏源。寒濕入腎，先天之精失其溫煦，導(dǎo)致腎府陽氣虧虛，脾運化失司，腎溫化推動無力，濕邪纏綿不愈，腰痛更加嚴重，此即為濕邪致毒。

2 循證立法，綜合施治

在臨床實踐中，胡志俊教授根據(jù)“虛損為本，瘀毒為標”的病機理論，遵循虛、瘀、毒的病機演變規(guī)律，善用疏筋解結(jié)、調(diào)整平衡，益腎壯骨、扶正補虛，功法鍛煉、復(fù)元康體等治法，將其貫穿于腰椎間盤突出癥的治療始終。

2.1 疏筋解結(jié)，化瘀毒腰椎間盤突出癥發(fā)病初始階段癥狀較輕，患者不易察覺，而臨床表現(xiàn)明顯時疾病已經(jīng)發(fā)展到中后期，處于瘀毒阻滯階段，患者主要表現(xiàn)為腰部沉重刺痛感，腰椎生理曲度改變，兩側(cè)肌肉可觸及明顯結(jié)節(jié)和條索，伴有下肢放射痛、麻木、無力感，舌紫暗，伴有瘀斑，苔白膩，脈弦澀或濡緩。根據(jù)“急則治其標”的治療原則，治以疏筋解結(jié)，調(diào)整平衡，減輕患者疼痛。胡志俊教授對處于瘀毒阻滯階段患者主張以“小針刀外治為主，中藥口服內(nèi)治為輔”的治療方案。小針刀具有針和刀的結(jié)構(gòu)特征，通過切割松解，縱橫疏通等刀法，達到疏筋解結(jié)，恢復(fù)生物力學(xué)平衡，改善局部微循環(huán)等作用[4-6]。根據(jù)“以痛為腧”的選穴理論，首選椎旁肌肉結(jié)節(jié)、條索和壓痛點，再取相應(yīng)患椎及相鄰上下椎間孔外口和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)點，最后根據(jù)經(jīng)絡(luò)走行，選取環(huán)跳、委中、陽凌泉和承山等經(jīng)穴，治療施以橫向疏通，縱向剝離刀法[7]。通過上述針刀治療，能夠松解粘連，調(diào)整肌肉、韌帶平衡，減輕肌肉張力，緩解患者疼痛和麻木等癥狀。其次，根據(jù)瘀毒阻滯的病機狀態(tài)，予以中藥口服，主要藥物包括乳香、沒藥、地龍、香附、桃仁、紅花、川牛膝、當歸、法半夏、豬苓、陳皮等，以上諸藥合用，治以活血祛瘀，化痰祛濕之效，符合該階段病機特點。

2.2 益腎壯骨，補內(nèi)虛胡志俊教授認為，肝、脾、腎虧虛是腰椎間盤突出癥的根本病機，患者多見腰膝酸軟，下肢無力，面色無華，氣短懶言，或五心煩熱，或畏寒肢冷，舌淡、苔薄白，脈沉細。針刀緩解患者疼痛等急迫癥狀后，依據(jù)“緩則治其本”的治療原則，予以益腎壯骨，扶正補虛。臨證善用黃芪、白術(shù)、升麻、柴胡、當歸、陳皮、茯苓、澤瀉、半夏等健脾益氣、化濕祛痰；熟地黃、山藥、枸杞子、山茱萸、懷牛膝等補腎滋陰、強筋壯骨；熟地黃、肉桂、山茱萸、杜仲、菟絲子等溫補腎陽，填精補髓。同時，在石氏傷科氣血理論指導(dǎo)下，胡志俊教授認為腰椎間盤突出癥雖為虛證，但補益時需加活血行氣之品，使補而不滯，化生有源[8]。

2.3 功法鍛煉，復(fù)元康體中醫(yī)導(dǎo)引功法歷史悠長，是圍繞自身精氣神而進行的自我康復(fù)鍛煉，具有調(diào)身、調(diào)息和調(diào)心三大作用，經(jīng)常鍛煉能夠調(diào)暢臟腑氣血，改善機體陰陽失衡狀態(tài)，達到驅(qū)除疾病的功效[9-10]。胡志俊教授在腰椎間盤突出癥的治療過程中，始終將調(diào)整筋骨平衡這一治療理念貫穿始終[11]。腰椎間盤突出癥病程較長，腰背部肌肉痿廢不用，筋骨處于生物力學(xué)失衡狀態(tài)。針對此種情況，胡志俊教授帶領(lǐng)學(xué)生創(chuàng)建了一套健身體操——復(fù)元康體操，用于指導(dǎo)中末期患者進行復(fù)元康體鍛煉，使患者達到“骨正筋柔，氣血以流”的生理狀態(tài)。復(fù)元康體操分為三大部分，共十六式，可活血通絡(luò)、平衡筋骨、調(diào)和情志、醒腦提神，從而改善心肺功能，有增強人體正氣的作用。如第九式“彎腰伸腰”，雙腿分開站立，雙上肢手指交叉向上撐舉，后逐漸彎腰，雙手掌心向地，頸部向上抬舉，該式能夠增強腰部肌肉力量，促進腰部氣血流通，滑利腰椎關(guān)節(jié)。第十式“屈膝伸髖”取弓步姿勢，雙手叉腰，分別行前后俯仰和左右旋轉(zhuǎn)腰部動作，該式以腰為軸，具有行血氣而營陰陽，濡潤筋骨而利關(guān)節(jié)的作用，恢復(fù)腰部筋、骨、肉的力學(xué)平衡，達到“通則不痛”的目的。在進行復(fù)元康體操鍛煉時配合腹式呼吸，中醫(yī)五音進行輔助，調(diào)暢情志，取得調(diào)身、調(diào)身、調(diào)息三者兼?zhèn)涞男Ч?/p>

3 病案舉例

劉某，男，65 歲，2021 年8 月2 日就診。主訴：扭傷致腰部疼痛伴左下肢放射痛5 年余，加重2 周?；颊? 年前搬運重物后感腰部疼痛，就診于當?shù)蒯t(yī)院，腰椎影像學(xué)檢查示L4～5椎間盤突出伴腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，予以推拿、針灸和理療后疼痛減輕。5 年來癥狀反復(fù)發(fā)作，伴有左下肢放射痛和麻木感。2 周前彎腰提拉重物后癥狀加重?？滔掳Y見：腰部疼痛和沉重感，左下肢麻木和放射痛，放射至左大腿和小腿外側(cè)，活動后癥狀加重，休息后緩解。食欲較差，睡眠較差，大便黏膩，小便可。既往否認糖尿病、心臟病、高血壓病等內(nèi)科病史。平素嗜食煙酒。查體：腰椎生理曲度消失，屈伸范圍受限，L4～5棘突間，棘突旁壓痛、叩擊痛，左側(cè)可觸及明顯結(jié)節(jié)和條索狀物，左下肢外側(cè)放射性疼痛，委中穴、承山穴明顯壓痛，左下肢直腿抬高試驗60°，加強試驗陽性，仰臥挺腹試驗陽性，舌暗紅、有瘀斑，舌下絡(luò)脈增粗迂曲，苔白膩，脈弦滑。腰椎CT：腰椎生理曲度變直；L4～5椎間盤突出，硬膜囊受壓，L5～S1椎間盤膨出；椎管無明顯狹窄。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥（L4～5）；中醫(yī)診斷：腰腿痛（痰瘀交阻證）。治以針刀疏筋解結(jié)，輔以中藥化痰行瘀。針刀治療：患者取俯臥位，腹部墊薄枕以放松腰部肌肉。定點：腰部壓痛點，尤以結(jié)節(jié)和條索處為主，膀胱經(jīng)第二側(cè)線，椎間孔外口處，委中和承山穴，各點予以記號筆標記。操作：常規(guī)消毒，予2%利多卡因稀釋成0.5 %的濃度進行局部浸潤麻醉，腰部使用一次性針刀（4 號）于標記點進針，針刀刃面與脊柱縱軸平行，施以縱行疏通和橫行剝離刀法，逐漸松解各點。委中穴和承山穴予以3 號針刀松解結(jié)節(jié)，拔出針刀后予以拔罐治療。輔以中藥內(nèi)服治療，處方：乳香、沒藥、川牛膝、陳皮、狗脊、杜仲各12 g，地龍、五靈脂、香附、當歸各10 g，紅花、羌活、法半夏、甘草各9 g。7 劑，每天1 劑，水煎，早晚溫服。

2021 年8 月9 日二診：患者左下肢放射性疼痛和麻木感明顯減輕，腰部疼痛較前好轉(zhuǎn)，L4～5左側(cè)仍有壓痛點，結(jié)節(jié)和條索狀物較前減小。納眠較前好轉(zhuǎn)，大便基本成形，小便可，舌紅、舌面可見零星瘀點、苔薄白，脈弦。繼續(xù)予以針刀松解壓痛點，膀胱經(jīng)第一側(cè)線，結(jié)節(jié)和條索點。同時口服中藥調(diào)整處方如下：黃芪20 g，白術(shù)、雞血藤各15 g，升麻、陳皮、茯苓、川芎、熟地黃、川牛膝、枸杞子各12 g，山藥10 g，當歸、砂仁、山茱萸、甘草各9 g，地龍6 g。7 劑，每天1 劑，水煎，早晚溫服。

2021 年8 月16 日三診：患者腰部及左下肢疼痛明顯好轉(zhuǎn)，腰椎左側(cè)未觸及結(jié)節(jié)和條索狀物，腰部活動后癥狀無明顯加重，納眠可，二便調(diào)，舌紅、苔薄白，脈弦。胡志俊教授本次未予針刀和中藥治療，僅指導(dǎo)患者鍛煉復(fù)元康體操，重點行第九式彎腰伸腰，第十式屈膝伸髖以加強腰背部肌肉力量，增強脊柱平衡性。3 個月后電話隨診，患者病情穩(wěn)定，腰部及下肢無明顯癥狀。

按：該患者扭傷后出現(xiàn)腰痛癥狀，根據(jù)《雜病源流犀燭·跌仆閃挫源流》記載“忽然閃挫，必氣為之震，震則激，激則壅，壅則氣之周流一身者，忽因所壅而凝聚一處……氣凝則血亦凝矣?！闭J為離經(jīng)之血溢于脈外而成瘀血，阻滯腰部氣血運行，經(jīng)絡(luò)瘀阻，腰部筋骨失于濡養(yǎng)，加之患者平素嗜食煙酒，體內(nèi)痰濕蓄積停滯而成痰瘀交阻狀態(tài)，表現(xiàn)出腰部疼痛、局部明顯結(jié)節(jié)和條索狀物、下肢放射性疼痛和麻木等癥狀，故診斷為腰腿痛，證屬痰瘀交阻。胡志俊教授以“肝脾腎虧虛為本，瘀毒交阻為標”分析患者病情，應(yīng)以疏筋解結(jié)、化痰行瘀治其標，補益脾腎治其本。本案患者疼痛較劇，應(yīng)急則治標。根據(jù)“以痛為腧”選穴原則，首選壓痛點，其次結(jié)節(jié)和條索處屬經(jīng)絡(luò)瘀阻最為嚴重處，施以針刀疏筋解結(jié)，調(diào)整筋骨失衡狀態(tài)。輔以中藥口服，乳香、沒藥、五靈脂散結(jié)而定痛，紅花、川牛膝、當歸養(yǎng)血而活血，羌活祛風(fēng)，香附疏肝解郁，地龍乃濕土所化之物，同類相從而化濕通滯，陳皮、半夏燥濕化痰，狗脊、杜仲補腎祛濕，甘草調(diào)和營衛(wèi)而緩急止痛。治療后患者癥狀減輕，但仍未完全緩解，此時標本兼治，予以活血化瘀、補腎健脾，遂加用黃芪、白術(shù)、升麻、茯苓、山藥補氣健脾，熟地黃、枸杞子、山茱萸補腎滋陰，雞血藤、川芎活血通絡(luò)?；颊呷\時癥狀基本消失，此時予以復(fù)元康體操功法鍛煉，以平衡筋骨，滑利關(guān)節(jié)，則疾病痊愈。

4 小結(jié)

腰椎間盤突出癥是骨科常見疾病，臨床治療易反復(fù)發(fā)作，嚴重影響患者生活質(zhì)量。胡志俊教授認為本病病機以“虛損為本，瘀毒為標”，本虛包括肝血虧虛、脾氣虧虛、腎陰陽虧虛，而正虛又可導(dǎo)致氣血生化乏源運行無力，津液停聚為濕。此為因虛致瘀，瘀血、濕濁留滯過久則成毒；又為因瘀致毒，瘀毒交阻，阻礙氣血運行，影響體內(nèi)氣血正常生成，造成機體虛損加重；更為瘀毒致虛，虛、瘀、毒三者相互兼夾而又相互促進，使本病遷延難愈。在多年的臨床實踐中，胡志俊教授總結(jié)出一套系統(tǒng)治療本病的實踐方案，在就診之初，此時患者疼痛難忍，臨床癥狀顯著，多為痰瘀交阻狀態(tài)，根據(jù)“急則治其標”的原則，予針刀疏筋解結(jié)聯(lián)合中藥化痰祛瘀；當病人疼痛緩解后則標本兼治，此時宜補益肝脾腎、兼活血化瘀以除余邪；最后予復(fù)元康體操功法鍛煉平衡筋骨、滑利關(guān)節(jié)，起到瘥后防復(fù)的作用。