任帥，畢雪飛

洛陽(yáng)市第五人民醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471000

抑郁癥臨床可見(jiàn)言語(yǔ)減少、情緒低落、動(dòng)作遲緩、思維遲鈍、生活與工作能力下降等癥狀[1]。青少年抑郁癥多因?qū)W習(xí)壓力大、人際關(guān)系不佳、作息不規(guī)律等因素引起，輕中度抑郁癥臨床主要表現(xiàn)為情緒低落、興趣下降、思維遲緩及意志力降低等，病情發(fā)展至重度時(shí)可能出現(xiàn)傷害他人、自殘及自殺行為。因青少年抑郁癥患者多為首發(fā)，確診時(shí)病情往往屬于輕中度[2]。氟西汀可阻斷突觸前膜對(duì)5-羥色胺（5-HT）的再攝取，有顯著的抗抑郁效果[3]。有研究將氟西汀用于輕中度抑郁癥臨床治療中，取得顯著效果[4-5]。筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)，單純藥物治療雖能取得一定療效，但停藥后易復(fù)發(fā)。抑郁癥歸屬于中醫(yī)學(xué)郁證范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，青少年稟賦不足，肝陽(yáng)不振，心神不安，情志不暢，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，橫逆犯脾，導(dǎo)致肝脾失和、肝郁脾虛，引發(fā)郁證。郁怒、思慮為抑郁癥的常見(jiàn)致病因素，郁怒傷肝、思慮傷脾，本病以肝郁脾虛為主要證型。治療應(yīng)以疏肝理氣、解郁安神、健脾寧心為主。解郁安神湯由《太平惠民和劑局方》中的逍遙散化裁而來(lái)，原方具有疏肝解郁、養(yǎng)血健脾功效?；诟斡羝⑻撟C病機(jī)，以疏肝解郁、養(yǎng)心安神為治療思路，在原方基礎(chǔ)上去薄荷、煨姜，加川楝子、郁金、炒酸棗仁、夜交藤。本研究觀察解郁安神湯聯(lián)合鹽酸氟西汀治療青少年輕中度抑郁癥肝郁脾虛證的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合文獻(xiàn)[6]中輕中度抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分7～24 分（輕度：7～17 分；中度：18～24 分）；伴心境低落癥狀時(shí)間≥2 周；疲乏感或精力減退；精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯；自我評(píng)價(jià)較低，存在內(nèi)疚感或自責(zé)；興趣愛(ài)好喪失；存在失眠、早醒等睡眠障礙；體質(zhì)量下降或食欲降低；自覺(jué)思考能力降低或聯(lián)想困難；存在自傷、自殺行為或念頭。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中郁證的辨證標(biāo)準(zhǔn)辨為肝郁脾虛證。主癥：精神憂郁，情緒不寧，心煩易怒，思慮過(guò)度；次癥：胸脅悶滿，腹脹，噯氣，善太息，納差，便溏；舌脈象：舌質(zhì)淡、苔膩，脈細(xì)弱或沉弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡13～18 歲，首次發(fā)??；患者意識(shí)清晰，可自主溝通、交流；患者及家屬對(duì)本研究知情并自愿參與。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)繼發(fā)性抑郁癥者；因雙相情感障礙或精神分裂癥等致抑郁者；有藥物或酒精依賴(lài)史；伴其他重要臟器功能障礙者；過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克盟幬镞^(guò)敏者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)不遵醫(yī)囑，自行聯(lián)合其他藥物治療，影響療效判定者；治療依從性差，中途主動(dòng)退出研究者；臨床資料不全者；研究期間產(chǎn)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者。

1.6 一般資料選取2021 年1 月—2022 年12 月在洛陽(yáng)市第五人民醫(yī)院治療的90 例青少年輕中度抑郁癥肝郁脾虛證患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各45 例。2 組均無(wú)剔除。治療組男女比26∶19；平均年齡（15.78±2.02）歲；平均病程（3.57±1.11）個(gè)月；輕度抑郁19 例，中度抑郁26 例。對(duì)照組男女比24∶21；平均年齡（15.54±2.15）歲；平均病程（4.02±1.23）個(gè)月；輕度抑郁17 例，中抑郁度28 例。2 組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)洛陽(yáng)市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（倫申臨20201120001 號(hào)）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組給予鹽酸氟西汀膠囊（山西仟源醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073985，規(guī)格：20 mg/粒）口服治療。每天1 次，每次20 mg。治療4 周。

2.2 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合解郁安神湯治療。處方：夜交藤、黨參各15 g，當(dāng)歸、炒酸棗仁、白芍、郁金、茯苓、白術(shù)、川楝子各10 g，柴胡、炙甘草各6 g。每天1 劑，加水800 mL，常規(guī)煎煮至300 mL，分早晚2 次溫服，每次150 mL。治療4 周，期間每周復(fù)診1 次調(diào)整處方。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①臨床療效。②中醫(yī)證候積分。治療前、治療4 周，參照文獻(xiàn)[8]對(duì)中醫(yī)證候進(jìn)行評(píng)價(jià)，按癥狀無(wú)、輕度、中度、重度，主癥精神憂郁、情緒不寧、心煩易怒、思慮過(guò)度分別計(jì)0、2、4、6 分，次癥胸脅悶滿、腹脹、噯氣、善太息、納差、便溏分別計(jì)0、1、2、3 分。總分0～42 分。③抑郁程度。治療前、治療2 周、治療4 周，采用HAMD評(píng)估。量表包括24 項(xiàng)內(nèi)容，其中大部分項(xiàng)目以0～4 分的5 級(jí)評(píng)分法評(píng)估，另有部分項(xiàng)目以0～2 分的3 級(jí)評(píng)分法評(píng)估，總分0～54 分[9]。④單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平。治療前、治療4 周，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清5-HT、去甲腎上腺素（NE）水平。⑤炎癥因子水平。治療前、治療4 周，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-2（IL-2）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)治療4 周后，參考文獻(xiàn)[7]評(píng)定。治愈：臨床癥狀基本消失，中醫(yī)證候積分降低≥95%，HAMD 評(píng)分降低＞80%；顯效：臨床癥狀明顯改善，中醫(yī)證候積分降低70%～94%，HAMD 評(píng)分降低60%～80%；有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分降低30%～69%，HAMD 評(píng)分降低40%～59%；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 2 組臨床療效比較見(jiàn)表1。治療4 周，治療組總有效率91.11%，高于對(duì)照組73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較見(jiàn)表2。治療前，2 組中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周，2 組中醫(yī)證候積分均較治療前降低，治療組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

例數(shù)45 45組 別治療組對(duì)照組t 值P 值治療前20.18±3.94 19.43±3.16 0.996 0.211治療4 周9.17±2.35①12.82±3.18①6.192＜0.001

4.4 2 組治療前后HAMD 評(píng)分比較見(jiàn)表3。治療前，2 組HAMD 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療2 周、4 周，2 組HAMD 評(píng)分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療2 周，2 組HAMD 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周，治療組HAMD 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后HAMD 評(píng)分比較（±s） 分

表3 2 組治療前后HAMD 評(píng)分比較（±s） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

治療4 周10.56±2.68①13.82±3.73①4.761＜0.001例數(shù)45 45組 別治療組對(duì)照組t 值P 值治療前19.88±3.15 19.53±3.38 0.508 0.570治療2 周16.88±3.94①17.53±3.85①0.792 0.315

4.5 2 組治療前后血清單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平比較見(jiàn)表4。治療前，2 組血清5-HT、NE 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周，2 組血清5-HT 水平均較治療前升高，血清NE 水平均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組血清5-HT 水平高于對(duì)照組，血清NE 水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后血清單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平比較（±s）

表4 2 組治療前后血清單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平比較（±s）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別例數(shù)45 45治療組對(duì)照組t 值P 值5-HT（μg/L）治療前225.25±23.15 220.69±21.24 0.974 0.218治療4 周284.83±26.28①253.06±23.46①6.050＜0.001 NE（pg/mL）治療前289.58±26.28 286.72±22.13 0.558 0.515治療4 周225.16±15.29①254.54±20.74①7.649＜0.001

4.6 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較見(jiàn)表5。治療前，2 組血清IL-2、IL-6、TNF-α 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療4 周，2 組血清IL-2、IL-6、TNF-α 水平均較治療前降低，治療組血清IL-2、IL-6、TNF-α 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后血清炎癥因子水平比較（±s） ng/L

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

組 別例數(shù)IL-2 IL-6治療組對(duì)照組t 值P 值45 45治療前15.23±3.43 14.79±3.78 0.578 0.516治療4 周5.04±1.78①8.27±2.04①8.003＜0.001治療前57.65±7.31 58.31±8.55 0.394 0.705治療4 周25.45±6.26①31.48±7.73①4.067＜0.001 TNF-α治療前10.79±2.26 11.32±2.59 1.034 0.203治療4 周5.18±1.04①7.61±1.12①10.665＜0.001

5 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，生物、遺傳及社會(huì)心理均為青少年抑郁癥的誘發(fā)因素[10]。青少年時(shí)期正處于生理和心理趨向成熟的階段，此期青少年心理承受能力較弱，難以掌控自已的情緒，加上生活經(jīng)驗(yàn)不足，遇到壓力無(wú)法得到有效疏解，易產(chǎn)生輕中度抑郁情緒，若未及時(shí)進(jìn)行有效的治療，易致患者神志、心理及社會(huì)交往產(chǎn)生障礙，甚則可發(fā)展為重度抑郁癥。目前臨床治療抑郁癥多采用神經(jīng)類(lèi)藥物，如鹽酸氟西汀等，該藥物可抑制神經(jīng)元再攝取5-HT，使突觸間隙5-HT 含量增加，強(qiáng)化5-HT 受體神經(jīng)傳遞，從而使抑郁癥狀得到改善[11]。但單一使用西藥部分患者療效不太理想，且長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用不良反應(yīng)較大，患者服藥的依從性較差[12]。

抑郁癥歸屬于中醫(yī)學(xué)郁證范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，青少年正處于生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，屬肝木條達(dá)升發(fā)之季，易受多重因素影響，引發(fā)情志不暢，思慮太過(guò)，傷及肝脾，肝失條達(dá)，氣失疏泄，致肝氣郁滯，橫逆犯脾，脾主運(yùn)化，脾虛日久，氣血生化乏源，肝郁乘脾，致脾失健運(yùn)，運(yùn)化失職，心神無(wú)所養(yǎng)，發(fā)為肝郁脾虛型郁證。治療應(yīng)以疏肝理氣、健脾寧心、解郁安神為主。解郁安神湯由《太平惠民和劑局方》中的逍遙散化裁而來(lái)，去原方中有清熱功效的薄荷，以免發(fā)汗耗氣，加重體虛，去溫陽(yáng)散寒的煨生姜，以防損耗機(jī)體陰液，引起口干咽燥。本方以柴胡為君藥，有疏肝解郁功效。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，白芍柔肝止痛、平抑肝陽(yáng)，兩者共為臣藥，有養(yǎng)血柔肝功效。茯苓健脾寧心、養(yǎng)心安神，白術(shù)健脾益氣，兩者共為佐藥，伍用可益氣健脾。炙甘草為使藥，調(diào)和諸藥。加黨參健脾益氣，與柴胡配伍，疏肝與補(bǔ)脾并重，契合抑郁癥肝郁脾虛證的病機(jī)特點(diǎn)。加川楝子有理氣止痛功效，郁金行氣解郁安神，郁金、川楝子配伍可增強(qiáng)行氣解郁功效。加炒酸棗仁有養(yǎng)心益肝、安神助眠作用，夜交藤養(yǎng)心安神，可用于治療心神不寧所致的失眠。炒酸棗仁、夜交藤配伍可使心有所養(yǎng)、神有所藏，達(dá)到心神安寧的目的。諸藥合用，共奏疏肝理氣、健脾寧心、安神解郁功效。

藥理學(xué)研究表明，夜交藤中的活性成分大黃素可抗氧化，降低促炎癥轉(zhuǎn)錄因子核因子-κB（NF-κB）水平；夜交藤中的甲醇提取物可有效抑制血清IL-6與TNF-α 水平，以抑制炎癥反應(yīng)進(jìn)程[13]。炒酸棗仁含皂苷、酸棗仁油、黃酮等活性成分，可減輕神經(jīng)緊張程度，緩解焦慮[14]。白芍含芍藥苷、兒茶素、谷甾醇等活性成分，可調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)激素及5-HT 水平，有效緩解抑郁[15]。郁金中含有的姜黃素可改善小鼠抑郁行為，對(duì)神經(jīng)中樞神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)產(chǎn)生刺激作用，從而達(dá)到抗抑郁的效果[16]。白術(shù)含白術(shù)內(nèi)酯Ⅱ、三萜、黃酮苷等化學(xué)成分，有抗炎、抗抑郁作用，并可抑制介導(dǎo)炎癥發(fā)生的細(xì)胞因子生成，達(dá)到抑制炎癥反應(yīng)的作用[17-18]。茯苓含酸性多糖成分，可調(diào)節(jié)大鼠海馬中5-HT、NE 等神經(jīng)遞質(zhì)水平，起到較好的抗抑郁效果[19]。柴胡中的柴胡皂苷可提高5-HT 含量，抑制NE 再攝取，發(fā)揮抗抑郁效果[20]。

本研究結(jié)果顯示，治療4 周，治療組總有效率高于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分、HAMD 評(píng)分均低于對(duì)照組。表明解郁安神湯聯(lián)合鹽酸氟西汀治療青少年輕中度抑郁癥肝郁脾虛證療效顯著，有利于減輕患者的臨床癥狀，緩解其抑郁情緒。治療2 周后，2 組HAMD 評(píng)分無(wú)明顯差異。分析原因可能與用藥時(shí)間短有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，炎癥細(xì)胞因子紊亂可導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)代謝、免疫功能等發(fā)生異常，其中IL-6、TNF-α 對(duì)丘腦-垂體-腎上腺素軸功能有激活作用，并致5-HT 代謝異常，同時(shí)可激活3-雙加氧酶、吲哚胺2，引發(fā)抑郁癥[21]。IL-2 是評(píng)估抑郁癥的重要參考指標(biāo)，當(dāng)抑郁癥病情加重或復(fù)發(fā)時(shí)，IL-2 表達(dá)水平異常升高[22]。5-HT 為重要的神經(jīng)遞質(zhì)，該指標(biāo)水平降低可引發(fā)機(jī)體情緒障礙，甚至通過(guò)對(duì)其他遞質(zhì)產(chǎn)生影響而誘發(fā)抑郁癥[23]。NE 屬于機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)興奮性遞質(zhì)，其含量變化可導(dǎo)致抑郁癥病情進(jìn)展及惡化，在抑郁癥的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用[24]。治療4 周，治療組血清5-HT 水平高于對(duì)照組，血清NE、IL-2、IL-6、TNF-α 水平均低于對(duì)照組。表明解郁安神湯聯(lián)合鹽酸氟西汀治療有利于調(diào)節(jié)青少年輕中度抑郁癥肝郁脾虛證患者血清單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)及炎癥因子水平。分析原因可能為氟西汀可有效抑制神經(jīng)突觸細(xì)胞對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的再吸收與攝取，解郁安神湯中夜交藤、白芍、炒酸棗仁、白術(shù)等藥物中的有效成分具有抗炎、抗抑郁等藥理作用，而炎癥因子水平降低后能使丘腦-垂體-腎上腺素軸功能恢復(fù)正常，有利于調(diào)節(jié)單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平，從而起到改善抑郁癥狀的作用。

綜上所述，解郁安神湯聯(lián)合鹽酸氟西汀治療青少年輕中度抑郁癥肝郁脾虛證療效顯著，有利于減輕患者的臨床癥狀，緩解抑郁情緒，分析原因可能與其可調(diào)節(jié)單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)及炎癥因子水平有關(guān)。