熊力

周良倫成為四川眉山市東坡區(qū)太和鎮(zhèn)一村落的鄉(xiāng)村醫(yī)生已經(jīng)26年了，每天坐診時間還沒到，他的衛(wèi)生站里已經(jīng)坐滿了等待看診的老人，看病之余，每周他還要抽幾天時間進行入戶隨訪，給行動不便的老人們測血壓、血糖。

從赤腳醫(yī)生手中有“兩件寶”，銀針與藥；到鄉(xiāng)村醫(yī)生的“三件套”，聽診器、血壓計、體溫計；再到如今窗明幾凈、基礎(chǔ)設(shè)備應(yīng)有盡有的衛(wèi)生站，周良倫是鄉(xiāng)村醫(yī)生變遷的見證者，更是親歷者。

鄉(xiāng)村醫(yī)生是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)隊伍的重要組成部分，是最貼近億萬農(nóng)村居民的健康“守護人”，是發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、保障農(nóng)村居民健康的重要力量。國務(wù)院辦公廳印發(fā)多個文件，要求加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)。

“我們衛(wèi)生站也來過實習醫(yī)生，但很難留住，我仍然是這里堅持得最久的鄉(xiāng)村醫(yī)生。”周良倫告訴廉政瞭望·官察室記者。

從“赤腳醫(yī)生”到“鄉(xiāng)村醫(yī)生”

1965年6月26日，“六二六指示”“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”發(fā)布后，上海川沙縣江鎮(zhèn)公社的“醫(yī)學速成培訓班”開辦，類似培訓在全國各地如雨后春筍般出現(xiàn)。

三年后，上海《文匯報》刊載的《從“赤腳醫(yī)生”的成長看醫(yī)學教育革命的方向》一文，介紹了經(jīng)過上海川沙縣江鎮(zhèn)公社短期培訓，平時赤著腳在水田里插秧鋤草的普通農(nóng)民，如今忙完農(nóng)活便背起藥箱走村串戶。“赤腳醫(yī)生”成為“半農(nóng)半醫(yī)”的鄉(xiāng)村醫(yī)生的特定稱謂。

周良倫的父親最初便是一名赤腳醫(yī)生，他從小便跟著父親上山下鄉(xiāng)，入戶給鄉(xiāng)親們看病。耳濡目染之下，周良倫心中埋下了一枚成為醫(yī)生的種子，“當時診費不貴，就是分分錢、角角錢，太困難的村民，我父親還會免費送醫(yī)送藥。鄉(xiāng)親們很感謝他，會給我們家送雞蛋之類的。”

田易也曾是四川的一名赤腳醫(yī)生，“當時有句順口溜，說赤腳醫(yī)生‘治療靠銀針，藥物山里尋，但大家都很尊重這個職業(yè)。而且當時計工分，赤腳醫(yī)生是最高的，又體面收入又高，以前的要求又相對低一些。我很心動，就去找人學?！?/p>

1985年1月24日，全國衛(wèi)生廳局長會議正式提出停止使用“赤腳醫(yī)生”這個名稱，規(guī)定達到醫(yī)士水平的稱鄉(xiāng)村醫(yī)生，達不到醫(yī)士水平的稱衛(wèi)生員?！俺嗄_醫(yī)生”的稱呼逐漸成為了歷史。

“之后國家不斷出臺政策，規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍。比如要求我們必須進行考試，考試合格才能拿到‘鄉(xiāng)村醫(yī)生證書，才能取得從醫(yī)資格?！碧镆渍f。考試設(shè)置一年后，全國有鄉(xiāng)村醫(yī)生證的只有64萬人，且其中水平仍良莠不齊，未通過鄉(xiāng)村醫(yī)生資格考核的衛(wèi)生員更是高達65萬人。改革開放后，農(nóng)村集體經(jīng)濟解體，赤腳醫(yī)生的處境逐漸變得尷尬，田易轉(zhuǎn)了行，如今自己開了一個小賣部。

另一邊，周良倫1988年自眉山衛(wèi)校畢業(yè)后便回到了家鄉(xiāng)，持證上崗，成為了一名鄉(xiāng)村醫(yī)生。他告訴記者，雖然名稱從“赤腳醫(yī)生”變?yōu)榱恕班l(xiāng)村醫(yī)生”，但因為種種原因，許多鄉(xiāng)村醫(yī)生仍然是“半醫(yī)半農(nóng)”，放下藥箱就下地，背起藥箱就出診。采訪開始之前他便自我調(diào)侃，“等會兒一采訪完，我就要回去照顧我的辣椒苗了?！?/p>

鄉(xiāng)村醫(yī)生處境依然尷尬

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《2022年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2016年至2020年，村醫(yī)人數(shù)以每年約5萬人的速度下降。記者采訪的多個鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍年齡在40歲以上、工作量大、待遇低，人員流失更是現(xiàn)實。

如果說1986年鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量的減少是“提質(zhì)”的結(jié)果，那么近年來，鄉(xiāng)村醫(yī)生的人數(shù)仍在持續(xù)下降，則有多方面原因。

今年全國兩會，全國人大代表，中國工程院院士、天津中醫(yī)藥大學名譽校長張伯禮提出的“聚焦基層醫(yī)務(wù)人員‘縣管鄉(xiāng)用制度問題”這一建議，背后透露出的就是“半農(nóng)半醫(yī)”的尷尬處境仍然存在。

對于來自湖北的鄉(xiāng)村醫(yī)生張云而言，村醫(yī)這一職業(yè)似乎一直游離于醫(yī)療改革發(fā)展以及醫(yī)生團體的紅利之外，“稱呼上我們是醫(yī)生，待遇上我們連農(nóng)民都比不上?！?/p>

“人少、活又多又雜亂，因為身份不明晰，我們沒有編制、待遇差，職業(yè)沒有保障也看不到前景，養(yǎng)老更是大問題?！睆堅聘嬖V記者，他們現(xiàn)在的部分工作內(nèi)容相當于由政府購買“基本公共衛(wèi)生服務(wù)”，原則是“做多少事，給多少錢，錢隨事走，購買服務(wù)”，并沒有固定工資，主要依靠政府補貼，“雖然國家每年有明確的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助標準，但我的實際到手并沒達標，有的地區(qū)還會延遲發(fā)放。”

張云對提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)沒有意見，盡管這些活對他一人而言有時有些困難，“這部分活多且細致，包括但不僅限于健康檔案管理、老年人健康體檢、慢病隨訪、新生兒家訪等等。但很多地方人手本就緊缺，很難做到規(guī)定的‘農(nóng)村每一千人配置一名鄉(xiāng)村醫(yī)生，也能理解?！?/p>

真正令張云煩惱的還是這些服務(wù)附帶的連篇累牘的報表材料、各級各部門的檢查，“開藥、隨訪、醫(yī)保用藥等都要填表格。填表能讓許多點位有據(jù)可依，但報表種類太多太雜了。檢查確實也是好事，但有的檢查純粹是形式主義，導致我現(xiàn)在一聽到要來檢查就頭疼。”

2019年，河南省通許縣朱砂鎮(zhèn)和黑龍江哈爾濱市的依蘭縣先后發(fā)生“村醫(yī)集體辭職事件”，有集體辭職信中寫道：“工作壓力越來越大，國家撥款越來越多，到村醫(yī)手里的錢越來越少，工資發(fā)放不到位……”，張云和許多同僚對記者表示自己感同身受，“年輕人看見這樣的情況更不愿意來了，我們老村醫(yī)，全憑著和鄉(xiāng)親們的情感聯(lián)結(jié)撐著，有的實在堅持不下去了就不干了?！?/p>

鄉(xiāng)村醫(yī)生如今青黃不接，《2022中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》顯示，45歲以上鄉(xiāng)村醫(yī)生超70%，另一面，農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)項目出現(xiàn)了大量違約現(xiàn)象。2020年，甘肅省衛(wèi)生健康委公示，5年間共有251名農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生違約。同年，四川省衛(wèi)生健康委官網(wǎng)公布，不到兩年時間，就有93名定向醫(yī)學生違約。

錢柳是選擇守約的學生之一，如今她已在河北一鄉(xiāng)村工作兩年?！拔液灥奈迥旰贤ㄏ蚺嘤杻赡臧?，實習了一年。工資不算高，按每村人口來計算，我負責的區(qū)域就屬于‘小村，人口不到600人，常住人口甚至不足200人。我們有最低工資規(guī)定，每年必須到3萬元，所以一個月工資三千多點，年末還有公共衛(wèi)生補助?！?/p>

錢柳認為自己留下的原因，一是身邊許多親人都是鄉(xiāng)村醫(yī)生，所以一開始就選擇了此方向，也不想改變；二是當?shù)卣哌€不錯，她也比較知足常樂。但她身邊也有一開始就準備違約的同學，和部分前往鄉(xiāng)村后又逃離的同學，“據(jù)我了解，不是每個地區(qū)都有‘鄉(xiāng)村醫(yī)生收入托底制度，有的同學收入很低，事情又很多，就寧肯違約也不愿繼續(xù)工作了。還有一點便是信任問題，村醫(yī)打交道的多是老年人，有些會認為我們剛畢業(yè)的是‘奶娃娃，不信任我們，不配合工作?！?/p>

“其實痛點還是在于鄉(xiāng)村醫(yī)生到底怎么管。如果把村醫(yī)納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院編制，薪資計算是一個很大問題?！蹦车匦l(wèi)生健康局的一名干部告訴記者，現(xiàn)今尚不具備將村衛(wèi)生室人員全部納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制的管理條件，他所在地區(qū)理解鄉(xiāng)村醫(yī)生的尷尬處境，嘗試從其他政策入手解決村醫(yī)待遇問題，“村里看診的人數(shù)肯定沒有鄉(xiāng)鎮(zhèn)多，如果按鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的規(guī)定和績效計算方式，可能工資更少。如果是不同工卻同酬，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)生又會有意見。綜合考慮后，近幾年是先單獨下發(fā)有關(guān)文件給村醫(yī)提供了養(yǎng)老保險?！?/p>

保障如何落實

周良倫認為如今的鄉(xiāng)村醫(yī)生并不局限于治病，提供公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)都已經(jīng)是工作中的重要部分了?！半m然工作量增加了，但像‘入戶隨訪‘慢病管理類的工作其實我們以前就在做，還是比較習慣的?！?/p>

有的人口多而村醫(yī)人手相對充足的鄉(xiāng)村，會由幾名村醫(yī)各自分擔一個板塊的工作，周良倫所在村落雖然還有另一名村醫(yī)，但對于擁有3000多常住人口的“大村”來說，兩人的工作量還是很重?！安贿^我們也有幫手，眉山市人民醫(yī)院每周二和每周四都會有流動醫(yī)生來巡診，還有太和鎮(zhèn)衛(wèi)生院的包村醫(yī)生也會幫忙?！?/p>

不過由于鄉(xiāng)村醫(yī)生和另外兩名醫(yī)生分屬不同管理系統(tǒng)，坐診還是主要由他們負責。土生土長于此的周良倫基本認識村子里每一個人，這是他的一大優(yōu)勢，也是許多深耕自己家鄉(xiāng)多年的鄉(xiāng)村醫(yī)生的共同特點，“有多少糖尿病、多少心血管疾病等等，家庭狀況、疾病之類的，我基本心里都有數(shù)?！?/p>

如今的村衛(wèi)生站“麻雀雖小，五臟俱全”。掛號費僅需4.5元，且不由患者出，而是報給太和鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一報銷，藥品也都來自鎮(zhèn)衛(wèi)生院，村衛(wèi)生站零差價銷售，且大部分都能用醫(yī)保報銷。記者采訪的當天下午，周良倫開得最貴的一個藥，患者個人負擔只有10元。

患者陳婆婆對現(xiàn)在的村衛(wèi)生站和周良倫不吝夸贊，因為如今周良倫所在村落已經(jīng)真正實現(xiàn)了“小病不出村”?！耙郧拔覀冃枰茉缙饋砣ペs公交車到鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，特別不方便?！辈贿^村衛(wèi)生站雖然離家并不遠，但對于已經(jīng)80歲高齡的她還是有些困難，“說是三個月隨訪一次，其實周醫(yī)生每周都會來幾次給我們測血壓。我們不需要太擔心自己身體了?！?/p>

這樣的先進經(jīng)驗值得借鑒，鄉(xiāng)村醫(yī)生也是村民不可或缺的“健康哨兵”，但被需要的鄉(xiāng)村醫(yī)生也需要能讓自己看得到未來的曙光。

而這曙光首先應(yīng)來源于鄉(xiāng)村醫(yī)生自身，由于鄉(xiāng)村醫(yī)生的基礎(chǔ)保障以及這個崗位的人才吸引力不足，鄉(xiāng)村醫(yī)生的整體知識水平和醫(yī)療能力相對有限，部分在職的鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，存在主要根據(jù)經(jīng)驗行醫(yī)、缺乏系統(tǒng)學習培訓、醫(yī)療知識更新緩慢等問題，無法完全滿足新時代部分村民健康新需求，難以收獲村民信任也是事實。

張云告訴記者，國家對于報考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證的年齡要求是35歲以下，部分村醫(yī)已經(jīng)超齡。“而且考證對許多村醫(yī)來說都挺困難的?，F(xiàn)在的政策有證沒證待遇沒什么差別，許多人自然也不想考。”

為提高鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)水平，各地衛(wèi)生局每年都會組織關(guān)于鄉(xiāng)村常見病等知識的短期培訓，還提供到上級醫(yī)院進修學習的機會?！暗珯C會基本沒辦法派上用場，”張云嘆了一口氣，“我是我們村唯一一個村醫(yī)，去進修一般需要2—3個月，那萬一鄉(xiāng)親們突然出問題怎么辦？我一直特別想去，但根本不敢離開?！?/p>

針對這一點，周良倫有自己的方法。他向記者展示著桌旁許多已經(jīng)翻得微微卷邊的書籍，“所以我就多讀書。我還訂了很多醫(yī)療雜志，平時沒事就翻翻看。有上級醫(yī)院的醫(yī)生來，我就跟著學?！?/p>

除此以外，張云提到，國家基本公共衛(wèi)生項目，原則上由村衛(wèi)生室承擔40%任務(wù)，分配40%的經(jīng)費，落實到基層卻缺乏具體細則和監(jiān)督管理。許多地區(qū)每年的補助明細不公開、不明確，有時還會延遲發(fā)放。這就導致鄉(xiāng)村醫(yī)生并不清楚很多事應(yīng)不應(yīng)該做、為什么要做，以及做了之后能否獲得相應(yīng)的報酬。

張伯禮在今年兩會接受采訪時還談到，鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村衛(wèi)生人才力量仍然薄弱，醫(yī)療資源匱乏等問題依舊嚴峻，并表示，“作為農(nóng)村居民‘健康守門人的基層醫(yī)生們，受硬件條件和工資待遇等因素影響，經(jīng)常面臨‘招不來、留不住的困境?！?/p>

國家和各地也一直在出招破題，國務(wù)院出臺各類關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生的指導意見，各地出臺“托底政策”，于鄉(xiāng)村醫(yī)生而言，保障不斷加強。但如何讓這些保障落到實處，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生真正看得到未來，推動這個職業(yè)產(chǎn)生更強的人才吸引力，仍是亟待解決的難題。

（應(yīng)采訪對象要求，文中部分人物為化名）